La fibrosis Submucosa oral (OSMF) es un trastorno potencialmente maligno que fue descrito por Schwartz en 1952 como «Atropica idiopática mucosae oris» y más tarde por Jens J. Pindborg en 1966 como » una enfermedad crónica insidiosa que afecta a cualquier parte de la cavidad oral y, a veces, a la faringe . Aunque ocasionalmente precedido o asociado con la formación de vesículas, siempre se asocia con una reacción inflamatoria yuxtaepitelial seguida de un cambio fibroelástico de la lámina propia y atrofia epitelial que conduce a la rigidez de la mucosa oral y causa trismo e incapacidad para comer» . OSMF también se caracteriza por un movimiento reducido y despapilación de la lengua, blanqueamiento y textura coriácea de la mucosa oral, reducción progresiva de la apertura de la boca y contracción de la úvula . Otros términos utilizados para describir la OSMF incluyen esclerodermia idiopática de la boca, fibrosis yuxtaepitelial, fibrosis palatal idiopática, fibrosis submucosa oral difusa y estomatitis esclerosante .
Epidemiología (Tabla 1) (Fig. 1)
En todo el mundo, el número de casos de OSMF se estimó en 2,5 millones en 1996 . Aunque se han realizado muchos estudios de casos, en particular en Asia meridional y sudoriental, la OSMF no es una enfermedad de declaración obligatoria y no se dispone de datos basados en la población . La prevalencia de OSMF en la India se ha estimado en un rango de 0,2 a 2,3% en hombres y 1,2 a 4,6% en mujeres, con un amplio rango de edad de 11 a 60 años . Se ha observado un marcado aumento de la incidencia después de la amplia comercialización de tabaco comercial y productos de nuez de areca, generalmente conocidos como Gutkha, que se venden en paquetes de un solo uso . Actualmente, se estima que la nuez de areca es consumida por el 10-20% de la población mundial en una amplia variedad de formulaciones . La diáspora global del sur de Asia también tiene un problema significativo con los casos reportados en el Reino Unido, Estados Unidos, Sudáfrica y muchos países europeos.
Global y la India los estudios de prevalencia de Oral Submucosa Fibrosis
la Tabla 1 y Fig. 1 presentar estimaciones publicadas de la prevalencia de OSMF, que varían de 0,1 a 30%, variando según la ubicación geográfica, el tamaño de la muestra y la metodología de muestreo. Existe una necesidad urgente de realizar grandes encuestas epidemiológicas bien diseñadas para comprender la verdadera carga mundial y regional de la OSMF.
Etiología principal, factores contribuyentes y etiopatogénesis (Tablas 2 y 3) (Fig. 2)
Aunque la etiopatogénesis de esta enfermedad es multifactorial, la masticación de nuez de areca en cualquier formulación se considera el principal agente causal. (Higo. 2) Los factores de riesgo contributivos sugeridos incluyen la masticación de tabaco sin humo, el alto consumo de chiles, los niveles tóxicos de cobre en alimentos y masticatorios, las deficiencias vitamínicas y la desnutrición que resulta en bajos niveles de proteínas séricas, anemia y predisposición genética.
Etiopatogenia
aproximación Diagnóstica
el Diagnóstico de la OSMF se basa en los signos clínicos y síntomas que incluyen sensación de ardor, dolor y ulceración (Tabla 4) . La restricción progresiva en la apertura de la boca, el blanqueamiento de la mucosa, la despapilación de la lengua y la pérdida de pigmentación son otras características clásicas (Fig. 3) . La disfonía y la discapacidad auditiva también se observan en casos avanzados . La calidad de vida (CV) se ve gravemente afectada, empeorando con el aumento del estadio de la enfermedad .
Expresiones clínicas de Fibrosis Submucosa Oral. Fibrosis submucosa oral en un varón de 27 años con antecedentes de masticación de gutkha. El panel A muestra mejillas hundidas y hueso malar prominente. El panel B muestra un escaldado significativo o una apariencia de mármol del paladar blando y los pilares de los grifos. Observe la forma alterada e invertida de la úvula. Los paneles C & D muestran bandas blanqueadas de mucosas labiales superior e inferior y vestíbulo, rígidas y palpables. Paneles E, F & G: Una mujer de 24 años con antecedentes de masticar nueces de areca horneadas. Panel E: escaldado significativo de los pilares del paladar blando y de los grifos, y úvula encogida. Paneles F & G: bandas fibrosas gruesas y pigmentación marrón/negra en la izquierda & mucosa bucal derecha
La OSMF progresa con el tiempo y el manejo depende de la etapa en la presentación clínica. En 2012, More et al. se propuso una clasificación basada en la progresión de la enfermedad (Tabla 5) que representa la estadificación clínica y funcional de la OSMF. Esta clasificación ha sido ampliamente aceptada/recomendada como la más adecuada para la población india, especialmente para comprender la progresión de la enfermedad/ el patrón clínico . En 2017, Passi D. et al. se propuso una clasificación patológicamente actualizada y basada en el manejo del tratamiento. Esta clasificación se centra principalmente y recomienda el manejo del tratamiento basado en el estadio clínico de la OSMF . Más tarde, en 2018, Arakeri G. et al. propuso un esquema de clasificación de tres componentes (TFM) que esencialmente puede ser útil para la comunicación efectiva entre el equipo de atención, la categorización de OSMF, el registro de datos y el pronóstico de la enfermedad, y el manejo del tratamiento. Además, esta clasificación también describe en detalle la transformación maligna de OSMF .
Enfoques para el manejo no quirúrgico.
Aunque existe un acuerdo general con respecto a la estadificación clínica, los enfoques para el tratamiento de los pacientes varían ampliamente . Se han comunicado numerosas intervenciones que se resumen en el cuadro 6 . A menudo se recomiendan regímenes de apoyo, como suplementos de vitaminas y hierro, una dieta rica en minerales, frutas rojas, verduras de hoja verde y consumo de té verde, pero no hay estudios de buena calidad que confirmen su eficacia.
La transformación maligna de OSMF
la OSMF se clasifica como un trastorno oral potencialmente maligno (DPM) . Se ha notificado que los pacientes con OSMF tienen un riesgo más alto de desarrollar carcinoma de células escamosas orales (CECM), en comparación con otros DPOOP . Aunque 7,6% de los casos de OSMF se transformaron en carcinoma de células escamosas orales (CSCM) en un estudio de seguimiento de 17 años notificado en 1970 , otros estudios con períodos de seguimiento más pequeños notificaron tasas de transformación maligna que oscilaron entre 1,9 y 9%, según los criterios diagnósticos y la duración del seguimiento .
Los estudios sugieren que la transformación maligna en pacientes con OSMF difiere de aquellos sin OSMF. Se cree que esta diferencia se debe al mecanismo de la carcinogénesis de la nuez de areca. En un estudio retrospectivo realizado en China, se notificó que el cáncer oral que se origina a partir de OSMF es clínicamente más invasivo y presenta tasas de metástasis y recidiva más altas en comparación con el CECC «convencional». En contraste, Chaturvedi et al. encontró que el OC que surge en un fondo de OSMF representaba una entidad clínica patológica distinta, menos agresiva que los OC «convencionales» relacionados con el tabaco vistos en la India . Las características de mejor pronóstico relacionadas con la presencia de OC en un fondo de OSMF incluyeron estadio tumoral temprano, lesiones más delgadas, menos metástasis en el cuello con menos diseminación extra-capsular y neoplasias más diferenciadas. Se sugirió que la fibrosis en la mucosa oral y el estroma tumoral, con vascularización reducida, inhiben la diseminación linfática y vascular .
Los estudios han mostrado un mayor riesgo de transformación maligna de OSMF cuando se observa con leucoplasia oral simultánea . Recientemente se implementó una amplia gama de estudios para determinar los posibles mecanismos involucrados en la transformación maligna, y muchos han centrado su atención en marcadores moleculares que podrían ser útiles para el diagnóstico temprano y tener posibles implicaciones terapéuticas útiles .
Enfoque de diagnóstico y manejo propuesto
Al igual que con otras enfermedades relacionadas con el estilo de vida, es necesario mejorar la prevención primaria a nivel de la población y de las personas. El espacio no permite una discusión exhaustiva de los enfoques aquí, pero, en el caso de OSMF, esto implica la educación del público sobre los peligros de la nuez de areca y el tabaco, y la legislación para restringir la venta de gutkha y productos similares . Varios estados de la India han tenido éxito en este sentido. Desde mayo de 2013, el gutkha está prohibido en 24 estados y 5 territorios de la unión de la India, en virtud de la Ley de Seguridad y Reglamentación Alimentaria (Prohibición) de 2011, promulgada centralmente . La prohibición es aplicada por el ministerio de salud pública del Estado, la Administración de Alimentos y Medicamentos y la policía local. Aunque hay una reducción significativa en la compra legal de gutkha, el Tribunal Supremo y los órganos superiores de aplicación de la ley siguen tratando de poner fin a la venta ilegal .
¿Qué hay de los muchos millones que ya están afligidos? A pesar de los esfuerzos para mejorar el manejo de la OSMF, muchos llegan tan tarde al diagnóstico que la cura es imposible, y las intervenciones son de eficacia limitada. Por lo tanto, el diagnóstico precoz es de gran importancia. Además, la mayoría de los pacientes de OSMF mastican tabaco, así como un producto de nuez de areca, pueden ingerir cantidades poco saludables de alcohol y abusar de otras drogas. A menudo tienen deficiencias dietéticas. Por lo tanto, tienen un alto riesgo de comorbilidades, incluidos síndromes metabólicos, enfermedades respiratorias, gastrointestinales/hepáticas y cardiovasculares. (Higo. 4) .
Resultados orales y sistémicos de OSMF posibles en ausencia de un manejo holístico
Dependiendo de sus síntomas dominantes, los pacientes pueden buscar consulta de PCP) o dentistas. Cuando es examinado por un dentista, es probable que el enfoque de diagnóstico y tratamiento se centre en los signos y síntomas orales. Por el contrario, cuando los pacientes se presentan a un PCP, es probable que el enfoque del tratamiento sea general, con la afección oral poco investigada y poco tratada. En la mayor parte del mundo, estos pacientes no son manejados por un equipo multidisciplinario.
Proponemos un abordaje interprofesional que puede aumentar las tasas de diagnóstico precoz de OSMF y trastornos potencialmente malignos/CECM, con manejo integrado de los síntomas orales y sistémicos, mejorando el pronóstico a largo plazo, reduciendo el sufrimiento y mejorando la calidad de vida.
Cuando un paciente se presenta a un dentista y se hace un diagnóstico clínico de OSMF, debe ser referido a su médico de atención primaria con una nota de manejo dental planificado. Si se diagnostica alguna enfermedad sistémica subyacente, el plan de tratamiento médico se debe comunicar al dentista. Si no se diagnostica ninguna enfermedad sistémica, se debe incluir una carta de autorización médica por escrito, que incluya una evaluación de los riesgos de desarrollar cualquier afección sistémica y recomendaciones para visitas de revisión.
Cuando un paciente se presenta a un médico, si es un usuario de nuez de areca, y especialmente si se presenta una abertura bucal restringida, debe ser remitido inmediatamente a un dentista que detalla cualquier manejo planificado de otra enfermedad. El dentista debe informar al médico con un plan de tratamiento para la OSMF, si está presente, o una carta de autorización dental con un riesgo sugerido de desarrollar OSMF o cualquier otra enfermedad oral.
Esto, después de todo, debe ser una rutina en cualquier sistema de atención de salud integrado.