Especies de Plasmodium (Malaria)

DESCRIPCIÓN GENERAL: Lo que todo médico necesita saber

La malaria sigue siendo la enfermedad tropical más importante que afecta a los seres humanos. La afección es causada por protozoos del género Plasmodium. La infección se transmite a los seres humanos por el mosquito anofelino hembra.

El género Plasmodium incluye > 170 especies diferentes que infectan mamíferos, reptiles, aves y anfibios. Se sabe que cuatro especies causan malaria en humanos: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. Más recientemente, P. knowlesi, que normalmente infecta a los monos macacos de cola larga y cola de cerdo, ha sido implicado como una causa de malaria humana en el sudeste Asiático, Borneo, Tailandia, Singapur y partes de Filipinas.

A pesar de la erradicación de la malaria endémica de las partes desarrolladas de América del Norte y Europa, se estima que la enfermedad ocurre en aproximadamente 600 millones de personas en todo el mundo y causa entre uno y tres millones de muertes cada año, en la mayoría de los casos en pacientes de cinco años o menos. La enfermedad es causada por una de las cinco especies diferentes de Plasmodium (véase más arriba), pero la mayoría de la morbilidad y mortalidad atribuidas a la malaria, especialmente la afectación del sistema nervioso central (SNC), son causadas por P. falciparum. Con la excepción del Caribe y partes de América Central, las cepas de P. falciparum suelen ser resistentes a la cloroquina.

Los esporozoitos de malaria se transmiten de la saliva del mosquito anófeles femenino al paciente cuando el mosquito pica a una persona por su comida de sangre. Dentro de las 8 horas, miles de esporozoitos se transportan rápidamente al hígado, donde se multiplican asexualmente en aproximadamente siete a diez días para convertirse en esquizontes hepáticos (tejidos) (también conocidos como esquizontes preeritrocíticos) o hipnozoitos latentes producidos por P. vivax y P. ovale. Estos pre-eritrocítica hígado esquizontes contienen decenas de miles de merozoitos. Cuando maduran, estos esquizontes hacen que el hepatocito infectado estalle, liberando miles de merozoitos en el torrente sanguíneo. Los merozoítos se adhieren a los receptores de superficie de los eritrocitos, luego penetran e infectan los eritrocitos individuales, residiendo en una vacuola que está revestida con material de la superficie de los glóbulos rojos en sí. La merozoita se transforma en trofozoita en la vacuola, alimentándose de la hemoglobina del glóbulo rojo huésped. El trofozoito temprano se manifiesta como las formas de anillo clásicas que se ven en la microscopía de luz. El trofozoito se agranda en la vacuola y crece hasta ocupar la mayor parte del eritrocito, y después de aproximadamente 24 a 36 horas entra en una segunda etapa de división asexual para formar un esquizonte eritrocítico, cada uno conteniendo de 12 a 24 merozoitos por eritrocito infectado. Esta esquizogonía se presenta en la sangre para la malaria causada por P. vivax, P. ovale y P. malaria; generalmente en P. falciparum, la esquizogonía de la malaria se presenta solo en los capilares profundos.

Los receptores necesarios para la fijación son específicos para las especies de Plasmodium. Por ejemplo, P. vivax se une a los glóbulos rojos a través de un receptor relacionado con el antígeno del grupo sanguíneo Duffy. Por lo tanto, los individuos de África occidental, que generalmente tienen sangre negativa a Duffy, son resistentes a la invasión e infección por P. vivax. Incluso ahora, la infección por P. vivax sigue siendo infrecuente entre los indígenas africanos occidentales.

El intervalo de tiempo entre la picadura de mosquito y la entrada de merozoitos en el torrente sanguíneo es de aproximadamente 10 a 14 (rango: 7 a 28) días y se conoce como el período prepatente. La replicación asexual continua en el torrente sanguíneo a través de ciclos repetidos de maduración y ruptura de glóbulos rojos con liberación de merozoitos, finalmente, resulta en una infección sintomática. Durante este proceso, una fracción de los merozoítos experimentan diferenciación sexual y se desarrollan en formas sexuales llamadas gametocitos, que no producen síntomas por sí mismos, pero que pueden circular durante un período prolongado de tiempo. Es la ingestión de gametocitos masculinos y femeninos lo que conduce al ciclo de reproducción sexual en el mosquito anófeles femenino, lo que resulta en esporozoitos móviles que forman un cigoto en el intestino medio del mosquito. El cigoto luego madura a un ookinete, que penetra y enquista en el revestimiento de la pared intestinal del mosquito. Los ooquistes resultantes se agrandan, luego se rompen para liberar esporozoitos que luego invaden las glándulas salivales de los mosquitos para completar el ciclo de vida. Estos esporozoítos se transmiten a los humanos en el momento de la siguiente alimentación sanguínea.

En P. vivax y P. infecciones ovales algunos de los parásitos en estadio hepático no se dividen inmediatamente, sino que permanecen en forma latente o hipnozoíta. El período de latencia puede variar de semanas a más de un año antes de que se reanude la replicación. Este período de latencia y retraso en la replicación subrayan la tendencia a la recaída que es característica de las infecciones por P. vivax y P. ovale.

La malaria se distribuye ampliamente en los países en desarrollo, en particular en África Subsahariana, América Central y el Caribe, América del Sur, Asia Central y Meridional, zonas templadas de Asia Oriental y Sudoriental y partes de Oceanía. P. la infección por falciparum es predominante en el África subsahariana, el sudeste asiático y algunas partes del Caribe, especialmente Haití y la República Dominicana. P. falciparum y P. vivax se encuentran concomitantemente en América del Sur y el subcontinente indio. P. malariae se encuentra más comúnmente en el África subsahariana, pero puede encontrarse en la mayoría de las áreas endémicas. La infección por P. knowles se ha encontrado en Borneo y el sudeste asiático.

La epidemiología de la malaria está determinada por una compleja interacción de múltiples factores, que incluyen la densidad del vector del mosquito, la temperatura ambiente (incluidas otras condiciones ambientales), los movimientos de población, la altitud, las tasas de parasitemia entre las poblaciones endémicas y las especies del mosquito anofelino. Además, los individuos con malaria asintomática (portadores de especies de Plasmodium) están muy poco identificados y, por lo tanto, representan un gran factor de transmisión desconocido para la malaria. Se insta encarecidamente al lector a que acceda al sitio web de los CDC para obtener los datos más actualizados sobre la epidemiología, la distribución geográfica y la resistencia a los medicamentos entre Plasmodium spp. país por país.

P. vivax y P. ovale generalmente infectan eritrocitos jóvenes (generalmente retriculocitos), mientras que P. malariae tiene predilección por las células viejas. Por esta razón, estas tres especies rara vez manifiestan una parasitemia >2%. Por el contrario, P. falciparum infecta eritrocitos de todas las edades y, por lo tanto, puede manifestarse con niveles de parasitemia a menudo >5%.

La recaída, la recidiva y la recrudescencia son tres complicaciones importantes de las infecciones por plasmodio que deben apreciarse y entenderse en el contexto de la malaria no tratada. Para la malaria causada por las dos recaídas de malaria-P. vivax y P. ovale-el tratamiento con un esquizonticida sanguíneo resulta invariablemente en una respuesta inmediata. La recaída se debe a la reanudación de la replicación de hipnozoítos previamente latentes en el hígado con el desarrollo en esquizontes preeritrocíticos que producen merozoítos que reinventan el torrente sanguíneo. La recaída es generalmente evitada mediante el tratamiento con un curso de primaquina. Después de una sola exposición/picadura de mosquito, el paciente sin malaria puede perecer durante la enfermedad inicial o desarrollar una respuesta inmune humoral y celular, que después de infecciones recurrentes podría conducir a un fenómeno conocido como premunición. Una recurrencia se denomina recrudescencia si es causada por la persistencia de formas de sangre en pequeñas cantidades entre ataques. Las recrudescencias pueden ocurrir durante un período de muchos años. La recurrencia se define como reinfección si se debe a una nueva inoculación de esporozoitos de un mosquito vector.

¿Cuál es el mejor tratamiento?

1. Antes de decidir cualquier acción, se recomienda que el médico llame a la línea directa de los CDC para la malaria al 1-770-488-7788 o al 1-855-856-4713 (de 8 a.m. a 5 p. m., hora del Este) y, si fuera de horario, al 770-488-7100. Esta es una recomendación estándar para todos los médicos que se encuentran con un paciente con malaria y no están seguros del diagnóstico ni del plan de tratamiento. Si no es complicado P. se diagnostica malaria falciparum, o si se sospecha de malaria pero se desconoce la especie infecciosa, o si la infección es mixta, el tratamiento inicial debe ser como si el paciente tuviera malaria por P. falciparum con quinina, o atovacuona/proguanil (Malarone), o arteméter/lumefantrina (Coartem. Debido a la resistencia generalizada en África, el Sudeste Asiático y América Latina, la Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de la terapia combinada de artesunato, cuando esté disponible, para el tratamiento de toda la malaria por P. falciparum. Coartem contiene 20 mg de arteméter y 120 mg de lumefantrina.

Quinina utilizada para el tratamiento de la malaria por P. falciparum: 600 mg de quinina P. O. cada 8 horas durante 5-7 días en combinación con doxiciclina 200 mg al día durante 5-7 días o clindamicina 450 mg cada 8 horas durante 7 días. La quinina se absorbe bien después de la administración oral o intramuscular. Si es probable que el parásito sea sensible, se puede administrar pirimetamina con sulfadoxina (Fansidar) en una dosis única (75 mg de pirimetamina y 1,5 g de sulfadoxina) en lugar de doxiciclina o clindamicina.
Arteméter / lumefantrane (Coartem) puede administrarse en lugar de quinina. La dosis es de cuatro comprimidos dos veces al día por vía oral durante tres días (es decir, 24 comprimidos durante 60 horas).
Atovacuona / proguanil (Malarona) se considera el más seguro de todos los antimaláricos y se puede administrar en lugar de quinina. Esta combinación es eficaz contra la malaria por P. falciparum resistente a la cloroquina y actúa previniendo el desarrollo de los parásitos en el hígado.
Nota: Fansidar es un complemento del tratamiento con quinina y no se recomienda para la profilaxis. Además, la pirimetamina no se recomienda sola; generalmente se administra con sulfadoxina. La toxicidad de Fansidar está generalmente relacionada con el componente sulfa en lugar de la pirimetamina.
Nota: No es necesario prescribir doxiciclina, clindamicina o Fansidar después del tratamiento con Malarona o Arteméter-lumefantrane.

2. Malaria grave por P. falciparum. Una vez más, antes de iniciar cualquier curso de acción, se recomienda que el médico llame a la línea directa de malaria de los CDC al 1-770-488-7788 o al 1-855-856-4713 (de 8 a.m. a 5 p. m., hora del Este) y, si fuera de horario, al 770-488-7100. Esta es una recomendación estándar para todos los médicos que se encuentran con un paciente con malaria y no están seguros del diagnóstico ni del plan de tratamiento. Si el paciente está gravemente enfermo o no puede tomar terapia oral, está indicado el tratamiento antipalúdico parenteral. El artesunato intravenoso debe utilizarse con preferencia a la quinina para el paludismo falciparum grave en adultos. Además, la administración de artesunato no depende de la perfusión con velocidad controlada ni de la monitorización cardíaca.

El tratamiento con artesunato es de 2,4 mg/kg stat IV al ingreso, luego a las 12 y 24 horas, luego una vez al día.
Si no se dispone de artesunato parenteral, se debe administrar quinina mediante perfusión intravenosa. La dosis de carga de quinina es de 20 mg/kg hasta un máximo de 1,4 g de sal de quinina perfundida durante 4 horas y, a continuación, 8 horas después del inicio de la dosis de carga, una dosis de mantenimiento de 10 mg/kg (hasta un máximo de 700 mg) de sal de quinina perfundida durante 4 horas cada 8 horas hasta que el paciente pueda tragar comprimidos para completar el ciclo de tratamiento de 7 días seguido de doxiciclina o clindamicina como se describe anteriormente.
La quinidina se considera más tóxica que la quinina debido a su asociación con hipotensión y prolongación del intervalo QT. Se usa si no hay otro medicamento parenteral disponible, pero solo con monitoreo electrocardiograma y evaluación regular de los signos vitales.
Ya no se recomienda la transfusión de intercambio para la malaria grave y, de hecho, podría empeorar el curso del paciente.

3. Si se diagnostica malaria benigna (causada por P. vivax, y menos comúnmente por P. ovale, P. malariae y P. knowlesi), la cloroquina es el medicamento de elección para el tratamiento. La dosis inicial es de 620 mg de base, seguida de una dosis única de 310 mg de base después de 6-8 horas y luego de 310 mg de base al día durante 2 días. La cloroquina sola es satisfactoria para el tratamiento de la infección por P. malariae. Sin embargo, en el caso de malaria benigna causada por P. vivax o P. ovale, la eliminación de parásitos en el hígado está indicada y se logra mediante la administración de primaquina oral: para la infección por P. vivax, la dosis de primaquina es de 30 mg al día durante 14 días; para la infección por P. ovale, la dosis es de 15 mg al día durante 14 días.

Antes de iniciar el tratamiento con primaquina, el paciente debe someterse a una prueba de actividad de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), ya que la primaquina puede causar hemólisis en personas con deficiencia de G6PD. Para la deficiencia leve de G6PD en adultos, primaquina se administra a una dosis de 45 mg una vez a la semana durante un total de 8 semanas (para niños, 750 microgramos una vez a la semana durante 8 semanas).
Si el paciente no puede tomar ningún tipo de medicamento oral, la quinidina se administra mediante infusión intravenosa.

Patogénesis

P. el falciparum es la causa de la forma más maligna de la malaria y está asociado con casi todas las complicaciones graves asociadas con la infección. La malaria cerebral, en particular, es la más importante y grave de estas complicaciones. La mortalidad atribuible sigue siendo relativamente alta (20%) y a menudo se asocia con retrasos en el diagnóstico y el tratamiento. A medida que los trofozoitos de P. falciparum maduran en los glóbulos rojos, inducen la formación de pequeñas protuberancias de proteínas en la superficie de los eritrocitos. Estas perillas aparecen en la superficie del eritrocito aproximadamente 15 horas después de penetrar e invadir la célula, y luego se unen a proteínas de adhesión, también conocidas como molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), en las células endoteliales microvasculares que recubren los capilares de varios órganos y tejidos del cuerpo. La citoadherencia resultante de eritrocitos parasitados a las células endoteliales conduce al secuestro de un gran número de estas células en tejidos profundos. El secuestro es el proceso por el cual los eritrocitos contienen formas maduras de P. el falciparum se adhiere a las células endoteliales microvasculares, lo que resulta en una marcada reducción o desaparición de estas células de la circulación. ICAM – 1 es importante para el secuestro en el cerebro. El secuestro no ocurre en la malaria causada por P. vivax, P. ovale o P. malariae.

El secuestro de eritrocitos en vasos sanguíneos pequeños y la consiguiente obstrucción del flujo microcirculatorio es una propiedad específica de P. falciparum y un mecanismo importante que causa coma y muerte en la malaria cerebral. El segundo factor importante en la patogénesis de la malaria cerebral es el aumento de la producción de quimiocinas/citoquinas. En un intento de controlar la infección, el sistema inmunitario del huésped produce una potente respuesta proinflamatoria en la que se induce a las células del linaje de macrófagos y monocitos a liberar varias quimiocinas/citoquinas, incluidos el factor de necrosis tumoral (TNF)-α, la interleucina (IL)-1, la IL-6 y la IL-8. Sin embargo, esta respuesta también puede inducir complicaciones, como anemia grave, hipoglucemia y malaria cerebral.

Las moléculas de adhesión están reguladas en la malaria como resultado de citoquinas producciones, TNF-α en particular. Además, los eritrocitos parasitados tienden a adherirse a las células adyacentes no infectadas, lo que lleva a la formación de rosetas. Además, a medida que el parásito madura dentro del eritrocito, la célula normalmente flexible se vuelve más esférica y rígida. Debido al roseteo y al aumento de la rigidez de los eritrocitos parasitados, los eritrocitos quedan atrapados en los capilares. El resultado final de la citoadherencia, el roseteo y la rigidez es la mejora del secuestro de P.eritrocitos parasitados por falciparum en la vasculatura cerebral, estancamiento del flujo sanguíneo cerebral e isquemia secundaria que conduce a hipoxia tisular, acidosis láctica, hipoglucemia y prevención de la entrega de nutrientes a los tejidos. Las altas concentraciones de TNF-α pueden precipitar la malaria cerebral al aumentar el secuestro de eritrocitos parasitados. Aunque todos los tejidos pueden estar potencialmente involucrados, incluidos el músculo cardíaco y el sistema gastrointestinal, el cerebro es el más profundamente afectado.

En el SNC, este proceso produce delirio, alteración de la conciencia, convulsiones, parálisis, coma y, en última instancia, muerte rápida si no se trata. Las manifestaciones sistémicas de la malaria falciparum grave incluyen anemia, acidosis láctica, hipoglucemia, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria en adultos y coagulación intravascular diseminada. Cabe destacar que la fisiopatología de la malaria no incluye vasculitis o infiltración celular inflamatoria en o alrededor de la vasculatura cerebral, y la mayoría de los pacientes no tienen evidencia de edema cerebral. El aumento de la presión intracraneal probablemente surge de un aumento en el volumen sanguíneo cerebral general en lugar de la hinchazón cerebral que surge del edema cerebral y la fuga capilar. El coma en la malaria generalmente no se asocia con aumento de la presión intracraneal. Las características clínicas de la malaria por P. falciparum incluyen fiebre y escalofríos (83%), alteraciones sensoriales (48%), ictericia (27%), anemia (75%), afectación cerebral (45%), trombocitopenia (41%) e insuficiencia renal (25%).

El diagnóstico debe considerarse en una persona con alteración de la conciencia, fiebre y un historial de viajes relevante, lo que es de importancia crítica, al igual que el historial de si el paciente tomó o cumplió con la profilaxis para la malaria. La ubicación del viaje es particularmente crítica, ya que P. falciparum es típicamente resistente a la cloroquina. La resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol, mefloquina y otros agentes se ha documentado en muchas partes del mundo, particularmente en el sudeste asiático y el África Subsahariana. Porque no hay forma latente de P. falciparum en el hígado, como ocurre con P. vivax y P. ovale, los casos de malaria por P. falciparum deben ser clínicamente evidentes dentro de un mes después de abandonar un área endémica.

El diagnóstico de laboratorio estándar de oro para la malaria se hace a partir del examen del frotis de sangre. Aunque la demora es común debido al tiempo necesario para su preparación y lectura, los frotis de sangre gruesos y finos siguen siendo la piedra angular del diagnóstico de laboratorio de la malaria en la práctica actual. A pesar de la disponibilidad de pruebas de diagnóstico rápido para la detección de la malaria basadas en inmunocromatografía de flujo lateral, en la que los médicos pueden detectar antígenos del parásito de la malaria a partir de muestras de sangre pinchadas con el dedo en un plazo de 10 a 15 minutos, el examen microscópico de frotis de sangre sigue siendo la metodología más eficaz en función de los costos para el diagnóstico de la malaria, siempre que los resultados lleguen a quienes necesitan saberlo de manera oportuna. Esta es la razón por la que en muchas partes del mundo, este sigue siendo el pilar del diagnóstico.

Los kits de pruebas de diagnóstico rápido (RDT) basados en plataformas moleculares con alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo para P. falciparum serían de particular utilidad en entornos de atención aguda en regiones de baja endemicidad de la malaria, donde se sospecha el diagnóstico, pero la falta de experiencia de laboratorio impide el diagnóstico y la lectura de frotis de sangre. Por último, las pruebas de diagnóstico rápido pueden beneficiar a los pacientes gravemente enfermos al confirmar o excluir rápidamente un diagnóstico de malaria y facilitar una intervención rápida. Los kits de pruebas rápidas para la malaria tienen limitaciones que impiden reemplazar la microscopía de frotis de sangre en el corto plazo. Estas limitaciones incluyen la incapacidad de determinar cuantitativamente la parasitemia o de diferenciar entre las cuatro especies de Plasmodium.

El tratamiento de la malaria cerebral

La malaria cerebral no tratada es mortal. En los casos de malaria grave con afectación del SNC, el paciente debe ser tratado como si tuviera malaria por P. falciparum, independientemente de la interpretación preliminar del frotis de sangre. De acuerdo con los CDC, si existe una fuerte sospecha de malaria grave, pero no se puede hacer un diagnóstico de laboratorio en ese momento, se debe recolectar sangre para pruebas de diagnóstico tan pronto como esté disponible y los medicamentos antipalúdicos parenterales comenzaron empíricamente. Después de conversar con los médicos de la línea directa de los CDC para la malaria , se iniciará un curso de acción. Una vez que el diagnóstico se considere probable, se debe iniciar el gluconato de quinidina parenteral. El régimen terapéutico recomendado incluye una dosis de carga de 6.25 mg de base/kg (=10 mg de sal/kg) por perfusión intravenosa durante 1-2 horas, seguida de una perfusión continua de 0,0125 mg de base/kg/min (=0,02 mg de sal/kg/min). La artemisinina parental es el tratamiento preferido (debido a la reducción de complicaciones) y puede ser liberada por el médico de la línea directa de malaria de los CDC, y luego transportada en avión a la ubicación clínica del paciente. La mayoría de los pacientes diagnosticados con una parasitemia del 5% eliminarán los parásitos del torrente sanguíneo dentro de un período de aproximadamente 24 horas.

Un régimen alternativo es una dosis de carga intravenosa de 15 mg base/kg (=24 mg de sal/kg) de gluconato de quinidina perfundida por vía intravenosa durante 4 horas, seguida de 7,5 mg base/kg (=12 mg/kg de sal) perfundida durante 4 horas cada 8 horas, comenzando 8 horas después de la dosis de carga. El tratamiento con gluconato de quinidina debe combinarse con doxiciclina, tetraciclina o clindamicina. Si el paciente no puede tolerar la terapia oral, se puede administrar doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o clindamicina (5 mg base/kg cada 8 horas) por vía intravenosa hasta que el paciente pueda pasar a la terapia oral.

El gluconato de quinidina parenteral es cardiotóxico y puede inducir hipoglucemia hiperinsulinémica. Por lo tanto, se debe obtener un electrocardiograma basal antes de iniciar el tratamiento y se deben monitorizar estrechamente los niveles de glucosa. El manejo de cuidados críticos incluye monitoreo continuo de la presión cardíaca y arterial con un manejo de apoyo adecuado de las complicaciones médicas coexistentes, a menudo asociadas con la malaria grave: convulsiones, insuficiencia renal, síndrome de dificultad respiratoria en adultos, coagulación intravascular diseminada, acidosis láctica, hipoglucemia, anomalías de líquidos y electrolitos, colapso circulatorio, insuficiencia renal aguda, infecciones bacterianas secundarias y anemia grave.

Los corticosteroides intravenosos se asocian con resultados deficientes y están absolutamente contraindicados en el manejo de la malaria cerebral. La inflamación cerebral en la tomografía computarizada es un hallazgo común en pacientes adultos con malaria cerebral, pero no está relacionada con la profundidad del coma o la supervivencia. La terapia con manitol como tratamiento complementario para la inflamación cerebral en la malaria cerebral en adultos prolonga la duración del coma y puede ser perjudicial. Los resultados de estudios de antipiréticos, anticonvulsivos (fenobarbitona), agentes anticitoquinos/antiinflamatorios (anticuerpos anti-TNF, pentoxifilina, dexametasona), quelantes de hierro y sueros hiperinmunes no han demostrado ser beneficiosos para mejorar los resultados en los pacientes.

Con el tratamiento, casi todos los pacientes con malaria en el SNC se recuperan por completo si sobreviven al episodio agudo. Sin embargo, a nivel mundial, la mortalidad general de niños y adultos sigue siendo inaceptablemente alta. Aproximadamente el 12% de los pacientes con malaria cerebral pueden tener secuelas neurológicas duraderas, como ceguera cortical, temblores, parálisis de los nervios craneales y déficits sensoriales y motores, aunque aproximadamente el 50% de estas secuelas se resuelven con el tiempo.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la infección con este organismo?

Síntomas clave

Malaria sin complicaciones: los síntomas son muchos e incluyen fiebre, rigidez, dolor de cabeza, malestar, anorexia, diarrea y tos. Los síntomas están asociados con el estadio sanguíneo en lugar del estadio hepático.
Malaria grave por P. el falciparum se puede desarrollar en pacientes que inicialmente presentaron síntomas relativamente leves y parasitemia baja. Esto subraya la importancia de hacer el diagnóstico de la malaria por P. falciparum rápidamente.
Los estados clásicos de fiebre observados en un paroxismo de malaria se reconocen con mayor frecuencia en la malaria causada por la infección por P. vivax.

Etapa fría: el paciente tiembla o tiene un rigor franco y la temperatura aumenta bruscamente.

Etapa caliente – el paciente está enrojecido y tiene un pulso rápido completo y pirexia sostenida

Etapa de sudoración-hay sudoración con empapar la ropa y la ropa de cama. La temperatura baja rápidamente.

La periodicidad típica de estos paroxismos en los libros de texto y artículos clásicos es de 48 horas para P. falciparum, P. vivax y P. ovale; 72 horas para P. malariae;y 24 horas para P. knowlesi. Sin embargo, estos patrones de paroxismos febriles con frecuencia no se observan ni documentan en el entorno clínico, especialmente en individuos no inmunes, y por lo tanto no deben usarse como base para hacer o descartar un diagnóstico de malaria.

Malaria complicada: pacientes con P. la malaria por falciparum puede presentarse con síntomas de insuficiencia renal aguda con o sin oliguria o hemoglobinuria, edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria, coagulación intravascular diseminada (CID), vómitos y diarrea, ictericia y fiebre por hemólisis intravascular, shock, anemia grave, delirio, desorientación, estupor, coma, convulsiones o signos neurológicos focales.
La mediana del período de incubación de la malaria por P. falciparum es de aproximadamente 12 días y la presentación máxima sería el día 28. En comparación con los otros tipos, el inicio es a menudo insidioso. Los pacientes pueden presentar síntomas similares a los de la gripe, como fiebre, dolor de cabeza, malestar, molestias e ictericia, lo que resulta en un diagnóstico inicial de mononucleosis infecciosa o hepatitis viral. La fiebre es irregular y generalmente no sigue un patrón terciario.
El período de incubación de la malaria por P. vivax es en promedio de 13 a 17 días. El inicio es abrupto, con escalofríos y rigores, generalmente alrededor del mediodía o a primera hora de la tarde. Esta » etapa fría «dura aproximadamente una hora y generalmente es seguida por una» etapa caliente » que dura de 4 a 6 horas, durante la cual el paciente desarrolla fiebre alta, dolor de cabeza, malestar, vómitos, dolor abdominal, sed y poliuria. La» etapa caliente «es seguida por la» etapa de sudoración», que dura aproximadamente una hora durante la cual la fiebre se aplaza y los síntomas se resuelven.

Hallazgos físicos clave

Fiebre, sudores empapados, herpes labial, esplenomegalia, ictericia. La Anemia es común.
Algid la malaria: el síndrome de shock agudo asociado con colapso vascular puede ser la característica de presentación de la malaria por P. falciparum. La bacteriemia gram negativa es una característica bien reconocida de este síndrome.
El síndrome de esplenomegalia tropical es bien reconocido en áreas hiperendémicas. Es poco común antes de los 10 años. Las características clínicas clave incluyen esplenomegalia y niveles elevados de IgM, y agregados de IgM en las células de Kupffer del hígado.
Malaria cerebral: los niños se ven particularmente afectados. Encefalopatía aguda asociada con convulsiones, somnolencia, estupor y coma. Los pacientes pueden manifestar signos consistentes con una lesión de la motoneurona superior, postura extensora y mirada no conjugada. En la fundoscopia, puede haber edema papilar o hemorragias retinianas.
La insuficiencia renal aguda puede ser la característica clínica de presentación con oliguria, uremia prerenal o anuria completa. Esta es una complicación poco común en los niños. La hemoglobinuria puede estar presente en pacientes con insuficiencia renal con pocos parásitos demostrables en frotis de sangre. Esta afección, también conocida como fiebre de Aguas Negras, es poco común, pero está bien descrita en pacientes con malaria y deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Los factores desencadenantes incluyen el tratamiento con primaquina y diversos agentes que contienen sulfa.Hipoglucemia: esta complicación es más frecuente en niños africanos y se debe a la depleción de glucógeno, no al tratamiento con quinina.
Anoxia tisular: esta complicación puede ser causada por el secuestro de eritrocitos parasitados, lo que resulta en una perfusión tisular deteriorada, anemia, hipovolemia o hipotensión.

La malaria en el embarazo

El embarazo se asocia con una mayor probabilidad de adquirir parasitemia plasmódica. Además, la infección por malaria durante el embarazo es una causa importante de anemia, aborto o bebés con bajo peso al nacer, en particular bebés de primer embarazo. La malaria en el embarazo conduce a la acumulación de eritrocitos parasitados en la microcirculación placentaria. La infección congénita puede ocurrir en la malaria causada por todas las especies; el síndrome habitual es una anemia hemolítica progresiva en un niño que no está prosperando.

La malaria congénita es más común con la malaria por P. vivax.

¿Otras enfermedades imitan sus manifestaciones?

el Dengue
la fiebre Tifoidea
fiebres Virales hemorrágicas
la Neumonía
la Gripe
Gastroenteritis
la hepatitis Viral
la Leptospirosis
la Amebosis
la septicemia causada por Salmonella
infecciones por Rickettsias
la meningitis Meningocócica
La encefalitis Viral

¿Qué estudios de laboratorio en caso de que y qué debe esperar encontrar?

Resultados consistentes con el diagnóstico

El hemograma completo a menudo muestra anemia normocítica normocrómica leve, trombocitopenia y leucopenia.
La velocidad de sedimentación de eritrocitos y los niveles de proteína C reactiva (PCR) generalmente están elevados.
Bioquímica: el potasio suele ser normal, aunque puede haber hiponatremia leve. La acidosis metabólica grave puede provocar un aumento de la brecha aniónica
Las pruebas de enzimas hepáticas pueden mostrar niveles elevados de bilirrubina, alanina transaminasa (ALT) y aspartato transaminasa (AST). Los niveles de glucosa en sangre pueden ser bajos.
El líquido cefalorraquídeo suele ser normal en la malaria cerebral, aunque la concentración de proteínas puede ser elevada. La concentración de lactato aumenta en proporción a la gravedad de la enfermedad. El líquido cefalorraquídeo puede aparecer de color amarillo si el paciente presenta ictericia profunda.

Los resultados que confirman el diagnóstico

Los frotis de sangre gruesos y finos siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico en países endémicos. Los frotis se pueden teñir con manchas de Giemsa, Wright o Leishman. En un paciente con sospecha de malaria, es necesario tomar de dos a tres frotis de sangre cada día durante 3 a 4 días y que se considere que son negativos para formas de parásitos antes de que se pueda descartar la malaria. Ver Tabla I.

la Tabla I.

Característica frotis de sangre hallazgos visto en la infección con diferentes especies de Plasmodium

	Principios	Tarde
P. falciparum	No ampliada; Maurer las hendiduras; multiple in a single red blood cell	6-12 merozoites; daisyhead form of schizonts
P. vivax	Enlarged; Schuffner’s dots	12-24 merozoites
P. ovale	Enlarged; fimbriated ends	6-12 merozoites
P. malariae	Not enlarged; Puntos de Ziemann	6-12 merozoítos

Aunque el retraso es común debido al tiempo necesario para la preparación y lectura formal de frotis de sangre gruesa y delgada, los frotis de sangre gruesa y delgada siguen siendo la piedra angular del diagnóstico de laboratorio de la malaria en la práctica actual. En regiones del mundo con baja endemicidad, las pruebas de diagnóstico rápido de la malaria (RDT) con alta sensibilidad y valor predictivo negativo para P.falciparum es particularmente útil, especialmente en regiones de baja endemicidad donde se sospecha el diagnóstico, pero no se dispone de experiencia de laboratorio en el diagnóstico de malaria. La RTD contra la malaria puede beneficiar a los pacientes gravemente enfermos al confirmar o excluir rápidamente un diagnóstico de malaria y facilitar una intervención rápida cuando esté indicado. Las limitaciones de la RTD incluyen sus costos relativamente altos y la incapacidad de cuantificar la parasitemia. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es altamente sensible y específica, aunque requiere mucho tiempo y es costosa. El serodiagnóstico no sirve para el diagnóstico de un ataque agudo de malaria. El principal uso del serodiagnóstico es excluir la malaria en personas con antecedentes de episodios recurrentes de fiebre que no se ven durante un episodio real.
El aspecto más importante en el diagnóstico clínico de la malaria es tener un alto índice de sospecha y obtener un historial de viaje completo.

¿Qué estudios de imagen serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de especies de Plasmodium?

Las radiografías de tórax están indicadas si un paciente con sospecha de malaria presenta o desarrolla colapso circulatorio pulmonar con tos, hemoptisis y características de lesión pulmonar aguda.

¿Qué complicaciones se pueden asociar con esta infección parasitaria y existen tratamientos adicionales que puedan ayudar a aliviar estas complicaciones?

Malaria cerebral
Malaria algídica: caracterizada por vómitos severos, diarrea y colapso circulatorio. El pulso es rápido y de poco volumen, y la hipotensión arterial es profunda. Los pacientes pueden presentar esta característica, o puede ser la primera manifestación de septicemia gramnegativa.Síndrome de esplenomegalia tropical: caracterizado por esplenomegalia masiva e infiltración linfocítica de sinusoides hepáticos. Se cree que se debe a una respuesta inmunológica anormal a la infección repetida de malaria, y es una de las causas más comunes de esplenomegalia masiva en África subsahariana y Papúa Nueva Guinea. Los parásitos de la malaria rara vez se encuentran. Los niveles séricos de IgM y los títulos de anticuerpos contra la malaria están elevados. Los pacientes responden a ciclos prolongados de tratamiento con Proguanilo (200 mg diarios).
SDRA (edema pulmonar idiopático): el edema pulmonar en el embarazo a menudo se asocia con acidosis grave e insuficiencia renal. La vigilancia cuidadosa de la rehidratación intravenosa es de suma importancia.
Choque de pulmón
el síndrome Hepatorrenal
Espontánea del bazo ruptura
la Hipoglucemia
el síndrome Nefrótico: asociada con la malaria causada por P. malariae
Acidosis

¿Cuál es el ciclo de vida del parásito y cómo explica el ciclo de vida la infección en los seres humanos?

Hay dos ciclos de vida: el de los humanos y el de los parásitos. Los humanos son los huéspedes intermedios. Los esporozoitos, la forma infecciosa del parásito, se inyectan en el torrente sanguíneo de un ser humano cuando el mosquito Anófeles toma su comida de sangre, iniciando el inicio del ciclo humano. Los esporozoitos en el torrente sanguíneo son eliminados por los sistemas de defensa del cuerpo; sin embargo, los que no se eliminan se convierten en esquizontes hepáticos. Después de varios días, las rupturas esquizóticas hepáticas y los merozoítos se liberan en el torrente sanguíneo. Para P. vivax y P. ovale, las esprozoitas pueden convertirse en hipnozoitos, una forma latente que permanece en el hígado.
Una vez en el torrente sanguíneo, los merozoitos infectan los glóbulos rojos, donde pasan por varias etapas de desarrollo de trofozoitos antes de convertirse en esquizontes eritrocíticos. Estas formas parasitarias son asexuales. Los esquizontes eritrocíticos finalmente se rompen liberando merozoitos en la circulación. La mediana de tiempo desde la inoculación inicial de esporozoitos hasta la liberación de merozoitos varía según las especies de Plasmodium: 9 días para P. falciparum y 12 días para P. vivax.
Aproximadamente el 0,5-2% de los merozoítos se desarrollan en formas sexuales haploides conocidas como gametocitos; solo los gametocitos maduros se encuentran en la sangre periférica. El paciente es infeccioso durante esta etapa. El ciclo sexual en el mosquito comienza cuando el mosquito anófeles ingiere una comida de sangre que contiene gametocitos.
El mosquito Anopheles es el huésped definitivo; los humanos siguen siendo huéspedes intermedios. Se han documentado variaciones estacionales en el África subsahariana.
P. ovale es predominante en África Oriental y Occidental. P.
vivaxis extendida en las áreas tropicales y subtropicales del mundo.
La malaria sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los países tropicales y subtropicales.

Problemas de control de infecciones: no hay razones para tomar precauciones de aislamiento para pacientes que tienen malaria específicamente.
Profilaxis

La profilaxis contra la malaria generalmente está indicada para personas que viajan a regiones endémicas. Los factores que deben tenerse en cuenta antes de decidir sobre un medicamento para un individuo que requiere profilaxis incluyen los siguientes:

(i) Los factores intrínsecos asociados con la persona, por ejemplo, edad, sexo, función renal y hepática, antecedentes de reacciones idiosincrásicas a ciertos medicamentos; embarazo.

ii) La prevalencia de la malaria en la región que se visitará.

(iii) El riesgo potencial de exposición a picaduras de mosquitos que transmiten malaria.

(iv) La eficacia y los efectos secundarios de los medicamentos recomendados.

(v) La prevalencia de la resistencia a los medicamentos. Lo mejor es acceder a los sitios web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades o de la Organización Mundial de la Salud para determinar el riesgo relativo de contraer malaria en el país o la región que se va a visitar.

Generalmente, la profilaxis debe iniciarse de 3 días a una semana (2-3 semanas en el caso de la mefloquina) antes de la fecha de viaje a una región endémica. Las razones clave para el inicio de la profilaxis antes del viaje son establecer la tolerancia al medicamento respectivo y garantizar un nivel plasmático adecuado del agente para el momento en que la persona llegue al destino.

Malarone o doxiciclina la profilaxis debe iniciarse 2 días antes del viaje. La doxiciclina debe continuarse durante 4 semanas después de salir de la región de la malaria; la malarona debe interrumpirse una semana después de salir.

Se debe solicitar asesoramiento especializado para la profilaxis a largo plazo. Los agentes comúnmente utilizados para la profilaxis a largo plazo incluyen el proguanil, mefloquina, doxiciclina, y Malarone.

Para personas con antecedentes de epilepsia, la cloroquina y la mefloquina no son adecuadas para la profilaxis. En su lugar, doxiciclina o Malarone debe ser considerado.

En pacientes con insuficiencia renal, Malarone o proguanil no debe ser utilizado. La mefloquina y la doxiciclina son adecuadas para la profilaxis en pacientes con insuficiencia renal.

Las mujeres embarazadas, en general, deben evitar viajar a países donde la malaria es endémica. Si el viaje es inevitable, la cloroquina y el proguanilo se pueden administrar en las dosis habituales. La doxiciclina y la Malarone están contraindicados.

Se debe considerar la profilaxis en lactantes, ya que la cantidad de agente presente en la leche es variable e impredecible.

Debido a que los pacientes asplénicos tienen un riesgo particular de contraer malaria, se debe considerar la profilaxis para esta población de pacientes.

Es la vacunación recomendado?

Todavía no se dispone de una vacuna eficaz para su uso rutinario en la prevención de la malaria. Sin embargo, los ensayos clínicos se están llevando a cabo actualmente utilizando varias proteínas de la superficie de la etapa de merozoito y eritrocitos, y luego desafiando a los sujetos con esa especie de Plasmodium.
¿existen estrategias para evitar la exposición al vector?

Para el visitante de una región endémica, el primer paso de la prevención es instituir protección contra las picaduras de mosquitos. Eso significa protección personal contra las picaduras mediante el uso de mosquiteros y esteras impregnados de permetrina en la entrada de las casas; uso de repelentes de insectos, como > 25% de dietiltoluamida (DEET) aplicada a la piel; y uso de mangas largas y pantalones usados después de oscurecer y para pijamas (los mosquitos Anopheles son mordedores nocturnos, especialmente a altas horas de la noche). Además, se ha demostrado que lavar o rociar la ropa con permeterina también es eficaz para repeler mosquitos y se usa como complemento de la aplicación de DEET integumental.
¿Hay formas de eliminar el vector o interrumpir su ciclo de vida?

El control de la malaria es un esfuerzo complejo que implica varios componentes amplios:

(i) Gestión del nivel del agua.

(ii) Modificación del comportamiento humano.

(iii) Actividades contra el mosquito adulto.

(iv) Control larvario mediante agentes larvicidas.
La gestión del nivel del agua implica el drenaje de agua estancada u otros sitios de reproducción potenciales que facilitan la puesta de huevos de mosquitos y el desarrollo de larvas. Otra ingeniería ambiental incluye cambiar la salinidad o el pH de un cuerpo acuático o permitir la contaminación de materia orgánica (los mosquitos prefieren agua limpia en lugar de agua contaminada para la puesta de huevos). Estas alteraciones del medio ambiente pueden dar lugar a problemas a largo plazo para la vida silvestre, por no mencionar la salud pública.

Las modificaciones del comportamiento humano que facilitan el control de la malaria incluyen el uso de ropa sensible al atardecer y a la hora de acostarse; el uso de repelentes de insectos y mosquiteros a prueba de malaria impregnados con repelentes de insectos o insecticidas. Por último, los contenedores, como barriles de agua o tanques, deben estar cubiertos, y la limpieza de la contaminación ambiental con botellas o recipientes de plástico debe ser una prioridad.

Las actividades contra el mosquito adulto (imagocidal) implican el uso de agentes que matan o disuaden a los mosquitos adultos. Estos agentes incluyen piretrinas, hidrocarburos clorados (por ejemplo, dieldrina DDT) y anticolinesterasas. Desafortunadamente, el mosquito vector adulto ha respondido a estos agentes cambiando sus preferencias de alimentación y descanso. Han evolucionado cepas de mosquitos resistentes a los insecticidas.

El control larvario implica el uso de diversos agentes químicos, peces larvívoros y toxinas bacterianas con actividad contra las larvas. Los compuestos organofosforados se han utilizado con un éxito limitado.

¿Cómo causa este organismo la enfermedad?

¿Qué factores de virulencia clave permiten que el patógeno colonice, se propague de persona a persona, invada tejidos y cause la destrucción de tejidos?

La replicación asexual continuada en el torrente sanguíneo a través de ciclos repetidos de maduración y ruptura de glóbulos rojos con liberación de merozoitos da lugar a una infección sintomática. Varios factores de virulencia juegan un papel clave en la patogénesis de la enfermedad que eventualmente afecta los órganos vitales, el flujo sanguíneo en la microvasculatura y el metabolismo del huésped en varios tejidos, incluidos el cerebro, los pulmones, los riñones, el corazón, los tejidos adiposos y la piel. Los factores de virulencia clave que conducen a la destrucción de tejidos incluyen los siguientes:

(i) Proteínas derivadas de parásitos específicas de cepas que facilitan la citoadherencia que conduce al secuestro.
(ii) Elementos que fomentan el roseteo de eritrocitos (el roseteo es similar a la citoadherencia en algunos aspectos, pero tiende a resultar en una obstrucción más severa de la microvasculatura que la citoadherencia).
(iii) Citocinas de toxicidad (por ejemplo, TNF) que son responsables de muchos de los síntomas y signos de infección (las quimiocinas / citocinas están elevadas tanto en la malaria por P. falciparum como en la malaria por P. vivax).
(iv) Factores parasitarios intrínsecos que afectan la deformabilidad de los glóbulos rojos parasitados.
(v) Factores inmunológicos asociados con la formación de complejos inmunitarios, la falta de respuesta específica a antígenos y la interferencia con el desarrollo ordenado de una respuesta inmunitaria específica.
(vi) Factores que conducen a un aumento de la permeabilidad vascular sistémica.

¿Cómo explican estos factores de virulencia las manifestaciones clínicas?

A medida que los trofozoitos de P. falciparum maduran en los glóbulos rojos, inducen la formación de pequeñas perillas en la superficie de los glóbulos rojos. Estas perillas se unen a moléculas de adhesión (también conocidas como molécula de adhesión intercelular-1) en las células endoteliales microvasculares, lo que conduce al secuestro. El secuestro es el proceso por el cual los eritrocitos que contienen formas maduras de P. falciparum se adhieren a las células endoteliales microvasculares, lo que resulta en una marcada reducción o desaparición de estas células de la circulación. El secuestro de eritrocitos en vasos sanguíneos pequeños y la consiguiente obstrucción del flujo microcirculatorio es una propiedad específica de P. falciparum y un mecanismo importante que causa coma y muerte en la malaria cerebral. El secuestro ocurre predominantemente en las vénulas de los órganos vitales.

Un factor importante en la patogénesis de la malaria cerebral es el aumento de la producción de citoquinas. En un intento de controlar la infección, el sistema inmunitario del huésped produce una potente respuesta proinflamatoria en la que se induce a las células de la serie macrófagos-monocitos a liberar varias citocinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF)-α, la interleucina (IL)-1, la IL-6 y la IL-8. Sin embargo, esta respuesta también puede inducir complicaciones, como anemia grave, hipoglucemia y malaria cerebral. Las citoquinas promueven la citoadherencia y, aunque median en la eliminación de parásitos activando los leucocitos, las especies de oxígeno y los peróxidos resultantes son perjudiciales para el paciente.

Los eritrocitos parasitados tienden a adherirse a las células adyacentes no infectadas, lo que lleva a la formación de rosetas. Además, a medida que el parásito madura dentro del eritrocito, la célula normalmente flexible se vuelve más esférica y rígida. Debido al roseteo y al aumento de la rigidez de los eritrocitos parasitados, los eritrocitos quedan atrapados en los capilares. El resultado final de la citoadherencia, el roseteo y la rigidez es la mejora del secuestro de eritrocitos parasitados por P.
falciparum en la vasculatura cerebral, el estancamiento del flujo sanguíneo cerebral y la isquemia secundaria que conduce a hipoxia tisular, acidosis láctica, hipoglucemia y prevención de la entrega de nutrientes a los tejidos. En el SNC, este proceso produce delirio, alteración de la conciencia, convulsiones, parálisis, coma y, en última instancia, muerte rápida si no se trata. Las manifestaciones sistémicas de la malaria falciparum grave incluyen anemia, acidosis láctica, hipoglucemia, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria en adultos y coagulación intravascular diseminada.

La fisiopatología de la malaria no incluye vasculitis o infiltración celular inflamatoria en o alrededor de la vasculatura cerebral, y la mayoría de los pacientes no tienen evidencia de edema cerebral.