Resumen
Describimos a un paciente con enfermedad de Kawasaki (KD) y edema retrofaríngeo después de una picadura de mosca negra. Un niño de 8 años fue remitido a nuestro hospital debido a un historial de 3 días de fiebre e hinchazón y enrojecimiento del cuello izquierdo después de una picadura de mosca negra. La tomografía computarizada del cuello reveló inflamación de los ganglios linfáticos cervicales izquierdos con edema, aumento de la densidad de la capa de tejido subcutáneo adyacente y baja densidad del retrofaríngeo. Inicialmente se presumió que la paciente tenía celulitis cervical, linfadenitis y absceso retrofaríngeo. Fue antibióticos administrados por vía intravenosa, que no a mejorar su condición. Posteriormente, el paciente presentó otros signos de DK y se le diagnosticó DK y edema retrofaríngeo. La terapia de inmunoglobulina intravenosa y el flurbiprofeno oral resolvieron completamente los síntomas y signos. Una picadura de mosca negra a veces incita una reacción sistémica en humanos debido a una reacción hipersensible a las secreciones salivales, que puede haber contribuido al desarrollo de KD en nuestro paciente.
1. Introducción
La enfermedad de Kawasaki (KD) es una vasculitis sistémica que afecta predominantemente a niños ≤5 años de edad . Los niños con KD suelen presentar fiebre aguda, seguida de signos de inflamación de la mucosa y vasodilatación que evolucionan durante la primera semana de la enfermedad. Aunque la causa de la KD no está clara, se cree que el sistema inmunitario se activa por desencadenantes infecciosos o ambientales en huéspedes genéticamente susceptibles . Existe controversia con respecto al mecanismo de activación del sistema inmunitario, pero estudios recientes sugieren que la activación de células T es importante para determinar la susceptibilidad y gravedad de la enfermedad coronaria . Se han postulado varios patógenos virales y bacterianos como desencadenantes para el desarrollo de KD, pero no se ha confirmado que un solo patógeno sea un agente etiológico . Por lo tanto, la KD representa una respuesta inmunitaria patológica estereotipada a uno o varios desencadenantes ambientales o infecciosos .
Las moscas negras (Simuliidae) son moscas pequeñas que tienen una apariencia característica de joroba . Una picadura de mosca negra generalmente causa dolor local, hinchazón y enrojecimiento, mientras que los síntomas sistémicos, como malestar, fiebre, leucocitosis y linfadenitis, se desarrollan en algunos pacientes debido a una reacción de hipersensibilidad retardada a las secreciones salivales de mosca negra . Nunca se ha reportado KD después de una picadura de mosca negra. Describimos a un paciente con KD y edema retrofaríngeo después de una picadura de mosca negra.
2. Presentación del caso
Un niño de 8 años se quejó de dolor de cuello izquierdo poco después de una mordedura de mosca negra en su cuello izquierdo. Debido a que el paciente tenía fiebre de alto grado y eritema e hinchazón en el cuello izquierdo al día siguiente, fue remitido a su médico de familia 4 días después de la picadura de mosca negra. Le diagnosticaron linfadenitis bacteriana y fue trasladado a nuestro hospital. El niño tenía asma bronquial desde los 2 años de edad y fue tratado con terapia con esteroides inhalados; también tenía alergias a ácaros, cedros y gatos.
Al ingreso, el paciente tenía fiebre, temperatura corporal de 40,8°C y dolor de cuello izquierdo. El examen físico reveló eritema cervical izquierdo e inflamación de los ganglios linfáticos con sensibilidad (Figura 1). Los estudios de laboratorio revelaron leucocitosis (recuento de glóbulos blancos = 17.700/µL), niveles elevados de proteína C reactiva (PCR; 12,20 mg/dL ), aspartato aminotransferasa sérica (171 UI/L) y alanina aminotransferasa sérica (152 UI/L) e hiponatremia (sodio = 132 mEq / L). Los niveles séricos de potasio, cloruro, creatinina, ácido úrico, amilasa y nitrógeno ureico en sangre fueron normales. El título de antiestreptolisina sérica estaba dentro de los rangos normales. Un análisis de orina reveló 2 + proteínas, 4 + acetona, 2 + sangre oculta, 5-9 glóbulos rojos por campo de alta potencia y algunos moldes granulares por campo de baja potencia. La tomografía computarizada posterior al contraste del cuello (Figura 2) reveló inflamación de los ganglios linfáticos cervicales izquierdos con edema, aumento de la densidad de la capa de tejido subcutáneo adyacente y baja densidad del retrofaríngeo sin realce de anillo. Inicialmente se presumió que la paciente tenía celulitis cervical, linfadenitis y un absceso retrofaríngeo causado por una infección bacteriana secundaria a la picadura de mosca negra. La ceftriaxona intravenosa se inició después de obtener 2 muestras de sangre, un hisopo de garganta y un aspirado de la lesión subcutánea del cuello cervical para cultivos bacterianos. Su condición no mejoró y no se aislaron patógenos en las muestras de cultivo bacteriano. Posteriormente, el paciente presentó hiperemia conjuntival, exantema troncal, lengua de fresa y eritema palmar en los 2 días siguientes y se le diagnosticó DK y edema retrofaríngeo. La ecocardiografía no reveló lesiones arteriales coronarias. Terapia de inmunoglobulina intravenosa (IGIV; 2 g / kg / dosis) durante 1 día y la administración oral de flurbiprofeno (4 mg/kg por día) produjo una rápida mejoría de los signos de KD, lesión cervical izquierda y resultados anormales de las pruebas de laboratorio. El paciente presentó descamación membranosa de los dedos al día 14 de la enfermedad actual. Se mantiene bien sin anomalías en las arterias coronarias 6 meses después del inicio de la enfermedad actual.
3. Discusión
Aunque es extremadamente raro, se ha notificado vasculitis sistémica después de una picadura de insecto , que incluye púrpura de Henoch-Schönlein después de picaduras de insecto indeterminadas , síndrome similar a la enfermedad del suero debido a picaduras de mosquito y vasculitis leucocitoclástica multisistémica después de una picadura de ciempiés . Se sugiere que una respuesta de hipersensibilidad a la picadura de insecto induce vasculitis leucocitoclástica en estos pacientes .
Nuestro paciente desarrolló KD después de una picadura de mosca negra. Una picadura de mosca negra generalmente causa dolor local, hinchazón y enrojecimiento; sin embargo, la picadura también puede causar una reacción sistémica (fiebre de mosca negra) que precipita dolores de cabeza, fiebre, náuseas, vómitos, malestar y linfadenopatía generalizada . Las secreciones salivales de mosca negra contienen una amplia gama de moléculas fisiológicamente activas que pueden inducir inmunomodulación local y anticoagulación y reacciones de hipersensibilidad locales y sistémicas en humanos ; sin embargo, en raras ocasiones se han notificado pacientes con reacciones de hipersensibilidad graves de mosca negra. Orange et al. reportó un paciente con episodios recurrentes de presunta celulitis después de las picaduras de mosca negra que posteriormente desarrolló dos episodios de reacciones de hipersensibilidad retardada a estas picaduras, incluido el síndrome de Guillain-Barré (SGB) y el síndrome nefrótico (SN). Debido a que los sistemas inmunitarios, especialmente las células T, desempeñan un papel importante en el desarrollo de GBS y NS , una picadura de mosca negra puede inducir la activación sistémica de células T en algunos seres humanos susceptibles. Del mismo modo, datos recientes sugieren que la activación de células T es importante para determinar la susceptibilidad y gravedad de la KD . Además, también se ha notificado NS en algunos pacientes con KD . Por lo tanto, la activación sistémica de células T debido a una picadura de mosca negra puede haber contribuido al desarrollo de KD en nuestro paciente.
El diagnóstico de KD es importante porque implica una elección terapéutica específica de IGIV. Inicialmente se presumió que nuestra paciente tenía un absceso retrofaríngeo secundario a una mordedura de mosca negra en los hallazgos de la TC cervical. Una anomalía retrofaríngea que imita un absceso retrofaríngeo en la TC se observa ocasionalmente en pacientes con KD y generalmente se cree que es edema . Aunque la fisiopatología precisa del edema retrofaríngeo en la enfermedad de KD no está clara, los hallazgos clínicos, los detalles quirúrgicos, los resultados de cultivos estériles y las respuestas al tratamiento con inmunoglobulina intravenosa sugieren que el mecanismo es una respuesta inflamatoria intensa . Debido a que la mayoría de los pacientes con KD y edema retrofaríngeo se diagnostican inicialmente erróneamente como que tienen un absceso retrofaríngeo, estos pacientes con frecuencia tienen un diagnóstico tardío de KD y se someten a tratamiento antibiótico innecesario y/o aspiración faríngea . Nomura et al. recientemente se ha informado de que los síntomas clínicos de disfagia y dolor de cuello y los hallazgos de TC de cuello, incluido el realce de anillos y el efecto de masa de lesiones retrofaríngeas, se produjeron con mucha más frecuencia en pacientes con abscesos retrofaríngeos que en pacientes con DK con edema retrofaríngeo. Debido a que el diagnóstico tardío de la enfermedad de KD puede llevar al desarrollo de complicaciones cardiovasculares, es necesario prestar atención cuidadosa a las manifestaciones clínicas y realizar análisis minuciosos de las imágenes por TC de cuello en pacientes con anomalías retrofaríngeas para evitar un diagnóstico tardío de KD .
En resumen, hemos reportado un paciente con KD y edema retrofaríngeo después de una picadura de mosca negra. Aunque la patogénesis precisa sigue sin estar clara, las reacciones de hipersensibilidad contra las secreciones salivales de mosca negra, especialmente la activación sistémica de células T, pueden haber contribuido al desarrollo de KD en nuestro paciente.
Consentimiento
Se obtuvo consentimiento informado por escrito de uno de los padres del paciente para la publicación de este reporte de caso.
Conflicto de Intereses
El autor declara que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.