El misoprostol vaginal solo para el aborto con medicamentos hasta 9 semanas de gestación: eficacia y aceptabilidad

Resumen

El misoprostol y la mifepristona han demostrado ser eficaces para el aborto con medicamentos hasta 9 semanas de gestación. Cuando se usa solo, la tasa de abortos completos exitosos se redujo a ~60%. Se ha demostrado que al agregar agua al misoprostol, la tasa de éxito aumentó al 92%. Este es el primer estudio aleatorizado para investigar la eficacia del misoprostol y el agua versus el misoprostol solo para el aborto con medicamentos del primer trimestre en mujeres a ≤ 9 semanas de gestación. Ochenta mujeres fueron asignadas al azar al grupo 1 (agua añadida al misoprostol) y al grupo 2 (misoprostol solo). Se administró misoprostol vaginal 800 µg en los días 1, 3 y 5. Si la mujer no requirió aspiración al vacío durante el período hasta el regreso de la primera menstruación después del aborto con medicamentos, el resultado se clasificó como aborto completo. La incidencia de efectos secundarios y la aceptabilidad se evaluaron mediante un cuestionario estandarizado durante y después del aborto. La tasa de abortos completos parecía más alta cuando se añadió agua, pero la diferencia no alcanzó significación estadística. Los efectos secundarios gastrointestinales fueron frecuentes pero bien tolerados en ambos grupos. En general, el 40% de las mujeres prefirieron un método quirúrgico en el futuro debido a la alta tasa de fracaso. Con una tasa general de abortos completos del 85%, probablemente no sea un método clínicamente aceptable, incluso si la adición de agua puede mejorar los resultados. Concluimos que la adición de agua a las tabletas de misoprostol no mejora su eficacia en el aborto médico del primer trimestre. El misoprostol solo no se recomienda para el aborto con medicamentos (hasta 9 semanas de embarazo) debido a la alta tasa de fracaso y la baja aceptabilidad.

Introducción

La interrupción del embarazo es uno de los procedimientos más comunes en la práctica ginecológica. La aspiración al vacío se ha utilizado para la interrupción del embarazo en el primer trimestre. Con la introducción de un agente de cebado cervical, las complicaciones se redujeron significativamente. Aunque las complicaciones son poco frecuentes, se ha demostrado que la aspiración por vacío está asociada con perforación uterina, lesiones cervicales y hemorragia excesiva (Heisterberg et al., 1986). La tasa general de complicaciones varía entre el 4 y el 10% (Farell et al., 1982). En ausencia de complicaciones, hay poca evidencia que sugiera que el aborto quirúrgico tenga un efecto adverso en la fertilidad futura.

El aborto con medicamentos estaba disponible en Europa desde 1990. Las mujeres pueden evitar los riesgos de la cirugía y la anestesia. La mifepristona en combinación con el misoprostol es altamente efectiva para el aborto médico del primer trimestre (Norman et al., 1991). Se habían estudiado regímenes alternativos porque la mifepristona no estaba fácilmente disponible en muchos países. También se ha demostrado que el metotrexato seguido de misoprostol es eficaz (Creinin et al., 1995). Sin embargo, los efectos secundarios relacionados con el metotrexato y la posibilidad de teratogenicidad limitan su popularidad.

El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1 que se utilizó inicialmente para el tratamiento de la úlcera gástrica. Hemos demostrado que es un agente de cebado cervical seguro y eficaz antes de las aspiraciones de vacío en el aborto del primer trimestre (Ngai et al., 1995, 1996). También es un abortivo eficaz cuando se administra en dosis repetidas en el aborto del segundo trimestre (Ho et al., 1997). Los resultados del misoprostol solo en el aborto con medicamentos del primer trimestre fueron decepcionantes. Las tasas de aborto completo fueron de solo 61-66% (Bugalho et al., 1996; Koopersmith y Mishel, 1996). Se ha logrado una tasa de aborto completo del 92% en el primer trimestre de aborto con medicamentos (amenorrea <70 días) simplemente agregando agua a las tabletas de misoprostol antes de la inserción vaginal (Carbonell et al., 1997). Esta fue, sin embargo, la única serie publicada que mostró un resultado satisfactorio. Decidimos realizar este estudio prospectivo para averiguar si la adición de agua a las tabletas de misoprostol antes de la inserción puede mejorar la eficacia del misoprostol solo en el aborto con medicamentos del primer trimestre.

Materiales y métodos

La aprobación ética para el estudio fue otorgada por el Comité de Ética del Hospital Queen Mary. En nuestra clínica ambulatoria y la Asociación de Planificación Familiar de Hong Kong se reclutó a un total de 80 mujeres que solicitaron la interrupción del embarazo hasta 9 semanas de gestación. Todos dieron su consentimiento informado después de que se hubiera explicado el estudio, incluido su derecho a retirarse del ensayo en cualquier momento sin perjuicio de su atención médica adicional.

Los sujetos tenían entre 16 y 42 años de edad. Todas las mujeres cumplieron los siguientes criterios: i) examen general y ginecológico normal; ii) ≤9 semanas de gestación (calculadas a partir de la fecha en que debería haber comenzado el período menstrual omitido) el día 1 del estudio; iii) el tamaño del útero en el examen pélvico fue compatible con la duración estimada del embarazo. Los criterios de exclusión incluyeron: (i)antecedentes o evidencia de trastornos que representan una contraindicación para el uso de misoprostol (estenosis mitral, glaucoma, anemia falciforme, presión diastólica >100 mm Hg, asma bronquial); (ii) antecedentes o evidencia de tromboembolismo, enfermedad hepática grave o recurrente o prurito de embarazo; (iii) presencia de dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU) en el útero; (iv) embarazo ectópico sospechoso o comprobado; (v) fumador empedernido (fumar >10 cigarrillos al día en los últimos 2 años) o ha tenido otro factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Las mujeres fueron aleatorizadas en dos grupos: grupo 1, misoprostol con 3 gotas de agua por comprimido (grupo de agua) y grupo 2, solo misoprostol (grupo sin agua). En el día 1, las mujeres del grupo 1 recibieron 800 µg de misoprostol vaginal con 3 gotas de agua añadidas a cada tableta; las mujeres del grupo 2 recibieron 800 µg de misoprostol vaginal sin agua. Permanecieron en la sala diurna durante un período de observación clínica de 4 horas (registros horarios de la presión arterial y la frecuencia del pulso). El momento de la administración de misoprostol y la expulsión de los productos gestacionales, si se produjo, se registraron en los formularios de datos. Fueron evaluados por uno de los investigadores al final del período de 4 h. A las mujeres se les pidió que trajeran de vuelta la masa de tejido si se pasaba en casa. Se les aconsejó que volvieran si se notaba sangrado excesivo o dolor abdominal. En los días 3 y 5, se insertó misoprostol vaginal (el mismo tratamiento que el día 1) y se repitieron las observaciones. Fueron seguidos de nuevo los días 15 y 43. Se realizó ecografía transvaginal en todas las mujeres el día 15. Se examinaron a los pacientes y se comprobaron los patrones de sangrado el día 43. Para aquellos que presentaban sangrado persistente o cuando la menstruación no había regresado, se hizo una cita de seguimiento adicional.

El resultado del tratamiento se clasificó como: (i) aborto completo; (ii) aborto incompleto; (iii) aborto omitido; y (iv) embarazo vivo. El juicio inicial sobre el resultado de la terapia se hizo en la visita de seguimiento el día 15. Si los resultados de la ecografía mostraban un embarazo vivo (es decir, actividad cardíaca fetal presente) en el día 15, se realizaría una aspiración al vacío y los aspirados se enviarían para un examen histológico. Si los resultados de la ecografía en el día 15 eran compatibles con aborto omitido (saco gestacional identificable sin actividad cardíaca fetal), el investigador tenía la opción de interrumpir el embarazo por aspiración al vacío o esperar la expulsión espontánea de los productos de la concepción. La elección entre estas dos alternativas se dejó al investigador principal después de la discusión con el sujeto. Si los resultados de la ecografía fueran compatibles con un aborto completo o incompleto, no se tomarían medidas adicionales a menos que hubiera sangrado abundante o signos de infección pélvica. En estas mujeres el juicio final se haría el día 43. Si no fue necesaria una aspiración de emergencia o electiva durante el período hasta la primera menstruación, el resultado se clasificó como aborto completo. Los tejidos extraídos por aspiración al vacío se enviaron para confirmación histológica.

Los que no requerían aspiración al vacío se definieron como casos de éxito. El fracaso se definió como el recurso al aborto quirúrgico, ya sea por fallo del método o por cambio de decisión de la paciente. También se compararon la incidencia de efectos secundarios, la duración del sangrado vaginal, la dosis de necesidad de analgésicos y la tasa de infección entre los dos grupos. Se administró un cuestionario estandarizado a las pacientes durante y después del aborto para evaluar la aceptabilidad de las pacientes. Las diferencias en las variables discontinuas se analizaron mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher. Las diferencias de las variables continuas se analizaron mediante la prueba t de Student para los datos distribuidos normalmente y la prueba de Mann-Whitney para los datos sesgados.

El cálculo del error de muestra se basó en los siguientes supuestos: (i) el error de tipo 1 de 0,05 y la potencia de 0,8 eran aceptables; (ii) el «grupo de agua» y el «grupo sin agua» conducirían a tasas de aborto completo de 90 y 60%, respectivamente. El tamaño de la muestra en cada grupo debería haber sido de 38. Permitiendo ~5% de los datos que no están disponibles para su uso, el número en cada grupo fue de 40. Por lo tanto, el tamaño total de la muestra fue de 80.

Resultados

Las características de los pacientes se presentan en la Tabla I. Un total de 73 mujeres de 80 completaron el tratamiento médico. En total, siete mujeres del grupo 2 abandonaron el estudio y se sometieron a tratamiento quirúrgico después de dos dosis de misoprostol. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas cuando se compararon las características demográficas entre los dos grupos.

La incidencia de efectos secundarios se muestra en la Tabla II. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas para la frecuencia de efectos secundarios entre los grupos. Todos los pacientes consideraron que los efectos adversos eran tolerables, transitorios y disminuyeron gradualmente después del primer día de tratamiento. Las náuseas y los vómitos fueron frecuentes, pero bien tolerados. Aproximadamente una quinta parte de las pacientes de ambos grupos se quejaron de sensibilidad en los senos y la mitad de ellas se quejaron de fatiga que probablemente estaba relacionada con el embarazo en sí. Los calambres uterinos fueron el problema más frecuente (75 y 57% en los grupos 1 y 2, respectivamente). La necesidad de analgesia fue similar entre los dos grupos (55,8 y 55,3% en los grupos 1 y 2, respectivamente). La mayoría de estos pacientes necesitaron una dosis única de doloxeno oral. La incidencia y la intensidad del dolor no variaron en relación con el grupo de tratamiento o la edad gestacional. La duración de la hemorragia fue bien aceptada en todas las mujeres. Los valores de hemoglobina anteriores y posteriores al tratamiento fueron comparables entre los dos grupos y no se produjo una disminución significativa de la hemoglobina después del tratamiento. Ningún paciente sufrió sangrado excesivo o requirió transfusión de sangre. El tiempo medio de aparición de la hemorragia fue de 6,9 h en el grupo 1 y de 4,4 h en el grupo 2.

El resultado de la interrupción del embarazo se muestra en la Tabla III. Las tasas de éxito fueron similares en los dos grupos. En el grupo 1, el tratamiento fue exitoso en 34 de los 40 pacientes del grupo 1 a los que se añadió agua y en 26 de los 40 pacientes del grupo 2 a los que no se añadió agua (65%; IC 95%, 48-79%; no significativo). Al inicio del embarazo (≤7 semanas de gestación), la tasa de éxito en el grupo 1 fue del 94,4% (IC del 95%, 72-99%) en comparación con el 68,4% (IC del 95%, 43-87%; no significativa) en el grupo 2.

Los casos en que se produjo el fallo se clasificaron (Winikoff, 1996) de la siguiente manera: i) fallo del método: grupo 1 (n = 6) y grupo 2 (n = 7), ya sea embarazo vivo o aborto perdido el día 15 que requiere aspiración al vacío, (ii) decisión de la propia mujer: grupo 2 (n = 7), cambió su decisión y optó por la aspiración al vacío antes de completar el tratamiento médico, (iii) decisión del médico. Ninguna mujer requirió transfusión o terapia intravenosa y ninguna de ellas tuvo cirugía de emergencia debido a dolor excesivo o sangrado.

Siete mujeres se retiraron del estudio. Todos pertenecían al grupo 2, el grupo sin agua. Tres de ellos se retiraron el día 3 y cuatro de ellos se retiraron el día 5. Todos ellos tenían evacuación por succión sin complicaciones.

Las razones para elegir el aborto con medicamentos se enumeran en la Tabla IV. Se observó que la preocupación por los riesgos y complicaciones de la cirugía fue la razón principal. Otros factores que contribuyeron a la toma de decisiones incluyeron el posible efecto adverso en el embarazo futuro y la confianza en las nuevas tecnologías médicas.

En general, el 40% de los pacientes preferirían el tratamiento quirúrgico en el futuro; el 60% de este grupo había experimentado un fracaso del tratamiento. Las razones para elegir la cirugía si era necesario, incluyeron inconvenientes debido a visitas repetidas (n = 15); alta tasa de fracaso (n = 8); sangrado prolongado (n = 3); incertidumbre sobre el éxito del tratamiento médico (n = 1) y dolor (n = 1).

Discusión

Una combinación de la antiprogestina (mifepristona) y una prostaglandina exógena administrada por inyección intravaginal o pesario intravaginal es un medio altamente eficaz de inducir el aborto al principio del embarazo (Rodger y Baird, 1987; Organización Mundial de la Salud, 1989). Sin embargo, la búsqueda de una preparación de prostaglandinas orales estable ha sido en gran medida infructuosa. El misoprostol tiene mayores ventajas sobre otros análogos de prostaglandinas sintéticas. Es barato y estable a temperatura ambiente. El medicamento está fácilmente disponible. Cuando se administraron 200-1000 µg de misoprostol 48 h después de 200 µg de mifepristona oral, se produjo un aborto completo en el 95% de las mujeres (Norman et al., 1991) con embarazo <56 días. Sin embargo, la mifepristona solo está disponible en cuatro países (Francia, Reino Unido, Suecia y China). Esto limita el uso generalizado de este régimen para el aborto médico del primer trimestre. El metotrexato intramuscular u oral, seguido de misoprostol, también ha demostrado ser eficaz en el aborto con medicamentos del primer trimestre. Las tasas de éxito oscilan entre el 83 y el 98% (Creinin et al., 1995, 1996; Hausknecht, 1995). Sin embargo, los efectos secundarios relacionados con el metotrexato y la teratogenicidad potencial en embarazos futuros limitan su popularidad.

La eficacia del misoprostol vaginal solo para el aborto con medicamentos del primer trimestre varía ampliamente, del 47 al 94% (Creinin et al., 1994; Carbonell et al., 1997). Este último grupo (Carbonell et al., 1997) utilizó tres dosis de 800 µg cada 48 h en mujeres con una duración de embarazo < 70 días. Modificó el procedimiento administrativo añadiendo 3 gotas de agua con misoprostol. La tasa de abortos completos en su estudio fue del 92%, que fue comparable a la obtenida al usar mifepristona junto con misoprostol (Normal et al., 1991). Sin embargo, el tamaño del estudio fue pequeño y no se incluyó ningún grupo de control. Por lo tanto, realizamos un ensayo aleatorizado para evaluar el uso de misoprostol (con y sin agua) en abortos médicos hasta 9 semanas de gestación.

Mostramos que había una tendencia aparente pero no significativa hacia el logro de una mayor tasa de aborto completo cuando se agregó agua al misoprostol en el aborto con medicamentos hasta las 9 semanas de embarazo. Sin embargo, esto no alcanzó significación estadística y la diferencia fue menor que la estimada en resultados anteriores (Carbonell et al., 1997). Con una tasa general de abortos completos del 85%, probablemente no sea un método clínicamente aceptable, incluso si la adición de agua puede mejorar los resultados. Además, el inconveniente de la administración repetida de misoprostol vaginal se compara desfavorablemente con el régimen de mifepristona–misoprostol. Sin embargo, la tasa de abortos completos con adición de agua parece razonable (94%) en embarazos con retraso menstrual de ≤7 semanas. Otros estudios pueden valer la pena en este grupo de mujeres.

Todas las mujeres que se retiraron del estudio lo hicieron después de la segunda dosis de misoprostol. Esto probablemente se relacionó con el protocolo de tratamiento relativamente largo. Los pacientes se volvieron más ansiosos y la preocupación por el fracaso del tratamiento creció si no respondían después de la «medicación repetida». A partir de nuestros resultados, observamos que ~70% en ambos grupos pasó la masa de tejido después de la segunda dosis y otro 10% pasó la masa de tejido después de la tercera dosis. Esta información es útil para el asesoramiento en el futuro.

Tanto el público en general como la profesión médica son cada vez más conscientes de la necesidad de incorporar las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones médicas. La aceptabilidad de cualquier método de tratamiento influirá en el grado en que sea utilizado por los consumidores, con implicaciones importantes para los planificadores de atención médica (McNeil et al., 1982). Por lo tanto, se incluyeron las opiniones de los pacientes sobre la aceptabilidad en este estudio. Un estudio similar se había realizado en nuestro departamento utilizando RU486 y ONO802 en el aborto del primer trimestre (Tang et al., 1992). Las razones por las que las pacientes eligieron el aborto con medicamentos en este estudio fueron muy similares a las del estudio anterior. La preocupación por las complicaciones quirúrgicas siguió siendo la principal preocupación que llevó a los pacientes a elegir un método de aborto médico en lugar de un método quirúrgico. Los efectos secundarios producidos por el misoprostol fueron mínimos, transitorios y comparables entre los grupos de tratamiento. El dolor fue el síntoma físico más común y fue bien tolerado. No hubo diferencia en la incidencia e intensidad del dolor entre los grupos de tratamiento. En el estudio anterior (Tang et al., 1993), el 80% de las mujeres habrían elegido de nuevo el mismo régimen médico en el futuro. En nuestro estudio, consideramos que la aceptabilidad del régimen de misoprostol con o sin agua era baja porque el 40% de las mujeres no volvería a elegir este régimen. Esto se debió en gran medida a la alta tasa de fallos y a los inconvenientes relacionados con las visitas frecuentes. En general, alrededor de una quinta parte de los pacientes comentaron que la frecuencia de las visitas era mayor de lo esperado. Los efectos secundarios inaceptables, incluidos el sangrado prolongado y el dolor, también contribuyeron a la preferencia por un método quirúrgico en el futuro, si fuera necesario.

Concluimos que el uso de misoprostol solo (con o sin agua añadida) no se recomienda para el aborto con medicamentos hasta las 9 semanas de embarazo debido a la alta tasa de fracaso y la baja aceptabilidad de las pacientes. Un estudio adicional centrado en el aborto con medicamentos de hasta 7 semanas puede valer la pena.