Resumen
Este estudio tiene como objetivo general analizar el tratamiento adecuado en diferentes casos de estenosis aórtica, centrándose en el tratamiento quirúrgico, más específicamente en la Válvula Aórtica Percutánea Transcatéter (VATP) y el reemplazo de válvula aórtica sin sutura. Este trabajo fue una revisión de la literatura realizada en agosto de 2018. Después de la selección de los trabajos que cumplían con los criterios de inclusión, se analizó el material seleccionado y se presentaron los resultados en tablas, realizando un estudio cualitativo para caracterizar las publicaciones encontradas. El estudio mostró que la cirugía está indicada para pacientes sintomáticos, requiriendo cuidado para aquellos pacientes que están en el grupo de alo de riesgo, pacientes asintomáticos la opción más adecuada es el monitoreo vigilante, ya que no compensa el riesgo traído por la cirugía. Cabe destacar que el TAVI fue indicado como la técnica más utilizada para realizar cirugía en pacientes con estenosis aórtica.
Palabras clave
estenosis valvular aórtica transcatéter aórtica, sustitución de la válvula
Introducción
La estenosis valvular aórtica se configura como un estrechamiento de la válvula que se encuentra entre el corazón y la aorta, impidiendo que la estructura funcione correctamente, impidiendo que esta estructura funcione correctamente, su manifestación ocurre cuando el flujo sanguíneo se reduce para el resto del cuerpo, con el corazón necesitando trabajar más para cumplir con esta función. Así, el desarrollo inicia una hipertrofia ventricular por sobrecarga ventricular crónica y progresiva .
De acuerdo con las Directrices 2017 de la Valvulopatía Brasileña, elaboradas por Tarasoutchi et al, la estenosis valvular aórtica ha ido aumentando en prevalencia en los últimos años, lo que se justifica por el aumento de la esperanza de vida de los brasileños, en consecuencia, el envejecimiento de la población. Es una de las enfermedades valvulares más comunes y graves que son problemas conocidos .
Según Luna, edad, sexo y etnia, factores socioeconómicos, ingesta de sal, obesidad, consumo de alcohol, tabaquismo, inactividad física y estrés son factores de riesgo para hipertensión arterial. Por lo tanto, a medida que avanza la edad, es probable que la prevalencia aumente. La combinación de riesgo es mayor en la población donde el poder económico es menor .
Explica que, con los años, el cuerpo se desgasta en diversos grados debido a la agresión causada por la mala nutrición, el tabaquismo, el consumo excesivo de grasa y alcohol, el estilo de vida sedentario, el estrés, la contaminación, las enfermedades, los medicamentos y otros factores. Además, el cuerpo de los ancianos pierde llamada reserva funcional, es decir, la capacidad de responder adecuadamente al ser requerido más allá de lo normal, como durante una cirugía o una enfermedad que posiblemente pueda afectarlo. Los ancianos necesitan una mayor flexibilidad en el cuidado de la salud, ya que el proceso de envejecimiento trae como consecuencia menos conveniente para los ancianos buscar servicios de salud y moverse en diferentes niveles de atención. Para los ancianos, especialmente los más necesitados, cualquier dificultad se convierte en un lema para bloquear o interrumpir la continuidad de la atención a su salud .
Es importante mencionar que el corazón consiste en un cuerpo con estructura muscular que tiene la función de pulso que distribuye la sangre por todo el cuerpo. El músculo cardíaco se contrae se relaja a la misma velocidad todo el tiempo, cuando está sobrecargado será responsable de la aparición de enfermedades, especialmente cardiovasculares. La válvula aórtica es la última de las cuatro válvulas a través de las cuales pasa la sangre antes de salir del corazón. En el momento en que la sangre llegó allí, él ha pasado a través de los pulmones y ha llevado otra ronda de oxígeno a su cuerpo .
En general, la enfermedad cardiovascular se presenta inicialmente con dificultad para respirar, fatiga, dolor en el pecho, palpitaciones, hinchazón y manchas en el cuerpo. En la presentación de los síntomas es esencial buscar a un médico para que el diagnóstico se pueda dar lo antes posible. Con el fin de dar las pruebas diagnósticas se realizan como el electrocardiograma, la prueba de esfuerzo, la ecocardiografía, y después del diagnóstico se realizan exámenes detallados para que pueda ver la evolución de la enfermedad .
Mientras que el aumento de la población de ancianos en Brasil y que la vejez es un período complejo para el mantenimiento de la salud, se puede decir que hablar del tratamiento de la estenosis aórtica es de relevancia social, además, tiene su relevancia profesional y académica, ya que contribuye para una mejor comprensión del tema discutido, centrándose en el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad cardiovascular.
En este contexto, este estudio tiene como objetivo principal analizar el tratamiento adecuado en diferentes casos de estenosis aórtica, centrándose en el tratamiento quirúrgico, más específicamente en la Válvula Aórtica Percutánea Transcatéter (VATP) y el reemplazo de válvula aórtica sin sutura.
Metodología
Este estudio fue una revisión bibliográfica, que según Gil (2007), se desarrolla a partir de material ya preparado, constituido principalmente por libros y artículos científicos. Según Markoni y Lakatos, la literatura consta de ocho etapas, que incluyen: a) determinación de los objetivos; b) preparación del plan de trabajo; c) Identificación de las fuentes; d) localización de las fuentes y obtención del material; e) material de lectura; f) toma de notas; g) preparación de hojas; h) trabajo de redacción.
De la misma manera se procedió con esta investigación. La bibliografía ocurrió en fuentes secundarias de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS) e incluyó artículos indexados en las bases de datos LILACS (Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud), en la biblioteca de artículos SciELO (Biblioteca Electrónica Científica en Línea) y CAPES. Durante la investigación se utilizaron los siguientes descriptores: Estenosis valvular aórtica; Reemplazo de Válvula Aórtica (Válvula Aórtica) y Válvula Aórtica Transcatéter.
Los criterios de inclusión de artículos definidos fueron: artículo de investigación completo y estar disponible electrónicamente. Y criterios de exclusión: elementos repetidos en las bases de datos mencionadas anteriormente.
Se destaca que esta investigación tuvo lugar en agosto de 2018. Después de la selección de los trabajos que cumplían con los criterios de inclusión, se analizó el material seleccionado y se presentaron los resultados en tablas, realizando un estudio cualitativo para caracterizar las publicaciones encontradas.
Resultados y discusión
De acuerdo con las Guías Brasileñas de Cardiopatías Valvulares (DBV) determinadas en 2017, se hacen recomendaciones para la decisión de tratamiento a utilizar en la estenosis valvular aórtica, estos parámetros consisten en cinco pasos que deben seguirse para la evaluación de la valvulopatía. Inicialmente tenemos el diagnóstico, que se realiza mediante examen físico y pruebas de laboratorio (Tabla 1).
Cuadro 1. El diagnóstico de la Estenosis de la Válvula Aórtica
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la Estenosis Mitral Características |
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Examen físico |
• mitralis Facies • apertura Temprana Flick • Primer sonido hyperphonetic • Segundo sonido hyperphonetic • Soplado diastólica rumble, con pre-sistólica de refuerzo si el paciente está en ritmo sinusal • la congestión pulmonar signos y la insuficiencia cardíaca derecha • Presencia de insuficiencia tricuspídea regurgitation |
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Electrocardiogram |
• Left atrial overload • Overload right chambers • Atrial Fibrillation |
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Chest X-ray |
• Normal • cardiothoracic index increased left atrial signals: Elevación del bronquio principal izquierdo («Marca del bailarín») Doble contorno auricular al arco derecho en la silueta cardíaca a la izquierda • Signos de congestión pulmonar |
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ecocardiografía |
• área mitral <1.5 cm2 • Gradiente medio diastólico auricular izquierdo / ventricular izquierdo • Presión sistólica de la arteria pulmonar ≥ 10 mmHg ≥ 50 mmHg en reposo • presión sistólica de la arteria pulmonar ≥ 60 mmHg con esfuerzo |
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estudio hemodinámico |
• Como en el caso de inconsistencia entre los hallazgos clínicos y ecocardiográficos de diastólica auricular izquierda • Gradiente / ventrículo izquierdo ≥ 10 mm Hg (espontáneo o después del ensayo con atropina y volumen) • presión arterial pulmonar sistólica ≥ 50 mmHg |
Fuente: Tarasoutchi et al. (2017).
Por lo tanto, las pruebas a realizar dependen del caso de cada paciente, siendo necesario considerar la claridad de los resultados para que pueda decidir sobre la necesidad de pruebas adicionales. Después del diagnóstico de estenosis aórtica, el siguiente paso es evaluar la etiología, ya que estas características influyen en la toma de decisiones sobre el tratamiento a realizar. El paso 2 se muestra en el cuadro 2.
Cuadro 2. Evaluación de las características etiológicas
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Características etiológicas |
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Fiebre reumática |
• > 90% de los casos en países en desarrollo • Síntomas entre la tercera y cuarta décadas de vida • fusión comisural, engrosamiento de cúspides • Compromiso de subvalvular • Cúpula de apertura de la parte anterior prospecto y movilidad reducida del prospecto posterior • Mitroaórtico afectación |
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Degenerativa (calcificación del aparato valvular) |
• 12-26% de los casos en países desarrollados • Más frecuente en ancianos • Se puede llegar al 60% de los casos en pacientes mayores de 80 años • Calcificación del aparato mitral anillo valvular • fusión comisural de Ausencia • Relación con calcificación aórtica y coronaria |
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Causas raras |
• Enfermedades reumáticas congénitas (lupus y artritis reumatoide) * Fármacos (metisergida y supresores del apetito) * síndrome carcinoide * Enfermedad de Fabry * lesión actínica después de radioterapia |
Fuente: Tarasoutchi et al. (2017).
La evaluación de los síntomas, a su vez, se configura como el tercer paso sugerido por las Guías Brasileñas 2017 de defecto valvular cardíaco, especialmente la disnea, la angina y el síncope, que se describen mejor en la Tabla 3.
Cuadro 3. Evaluación de los síntomas
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Síntomas |
Disnea (NYHA II-IV) |
• Síntomas principales • Inicialmente con eventos que aumentan la presión venocapilar pulmonar (esfuerzo físico, fibrilación auricular y embarazo) • Disnea en reposo y disnea nocturna paroxística • Puede ir acompañada de palpitaciones, hemoptisis, disfonía, disfagia y tos • Puede ir acompañado de eventos embólicos (cerebral, mesentérica y extremidades) |
Fuente: Tarasoutchi et al. (2017).
Los factores de complicación de la estenosis aórtica también deben ser considerados y analizados por los médicos, estas complicaciones pueden ser identificadas a partir de la ecocardiografía y la prueba de esfuerzo, como se muestra en la Tabla 4.
Cuadro 4. Evaluation of complicating
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Complicating |
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Pulmonary hypertension |
• systolic pulmonary artery pressure ≥ 50 mmHg at rest • systolic pulmonary artery pressure ≥ 60 mmHg to stress (stress testing or pharmacological stress echocardiography) |
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new-onset atrial fibrillation |
• Relationship with remodelación de la aurícula izquierda * Mantener la relación normalizada internacional de 2,0 a 3,0 |
Fuente: Tarasoutchi et al. (2017).
Así, como se puede ver, se considera el mal pronóstico al identificar un área de válvula aórtica <0,7cm2, además, se considera la velocidad máxima del chorro aórtico > gradiente de ventrículo izquierdo de 5,0 m / s > 60 mmHg. La prueba de ejercicio se puede ver en niveles de hipotensión que complican y en la presencia de síntomas con cargas bajas.
A partir del conocimiento generado por los cuatro pasos anteriores, es posible que el médico inicie el tratamiento más adecuado a las necesidades de cada paciente. Las consideraciones para la elección de cada proceso se presentan en el cuadro 5.
Cuadro 5. Types of intervention
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Mitral valvuloplasty balloon catheter |
• treatment of choice in rheumatic disease indications • Symptoms functional class (FC) II-IV and / or complicating echocardiographic factors score ≤ 8. (Subvalvular apparatus and calcification ≤ 2) |
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• In pregnant women or patients with high surgical risk, consider: echocardiographic score = 9-10 (subvalvular and calcification ≤ 2) |
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• Contraindications: Thrombus in left mitral insufficiency lobby or important recent embolic phenomenon. |
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Surgery (commissurotomy / valve replacement) |
• rheumatic mitral stenosis functional class III-IV with contraindications to the mitral valvuloplasty balloon catheter • with rheumatic mitral stenosis complicating factors, not eligible for mitral valvuloplasty balloon catheter • degenerative mitral stenosis refractory to surgical treatment |
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Transcatheter mitral valve implantation |
• degenerative mitral stenosis refractaria al tratamiento médico, de alto riesgo o con contraindicaciones para la cirugía (estudio) |
Fuente: Tarasoutchi et al. (2017).
Las Guías Brasileñas de Cardiopatías Valvulares 2017 traen también las recomendaciones relacionadas con las intervenciones de Estenosis Aórtica, presentadas en la Tabla 6.
Cuadro 6. Recommendations for intervention in Aortic Stenosis
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Intervention |
clinical condition |
SBC |
AHA |
ESC |
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Mitral valvuloplasty balloon catheter |
• rheumatic mitral stenosis functional class II-IV, in the absence of contraindications |
IA |
IA |
IB |
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• asymptomatic rheumatic mitral stenosis with complicating factors, in the absence of contraindications |
IC |
IIb C (AF) |
IIa C (high thrombotic risk or hemodynamic deterioration) |
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surgery (commissurotomy / valve replacement) |
• rheumatic mitral stenosis functional class III-IV with contraindications to the mitral valvuloplasty balloon catheter |
IB |
IB |
IC |
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• rheumatic mitral stenosis with asymptomatic complicating factors, not eligible for mitral valvuloplasty balloon catheter |
IIa C |
IIb C (recurrent embolism) |
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• refractory degenerative mitral stenosis to clinical treatment |
IIb C* |
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• asymptomatic rheumatic mitral stenosis programming another heart surgery |
IC |
IC |
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transcatheter mitral valve implantation |
• refractory degenerative mitral stenosis to clinical treatment, with contraindications or high risk surgical treatment |
IIb C* |
Source: Tarasoutchi et al. (2017).
En cuanto a las formas de intervención del tratamiento quirúrgico de la estenosis valvular aórtica, cabe mencionar el estudio de Baumgartner (2005) en el que los pacientes con síntomas graves se vieron afectados por una mayor mortalidad operatoria que los que no presentaban síntomas o solo presentaban síntomas leves. Además, el reemplazo de válvula urgente o de emergencia conlleva un riesgo significativamente mayor que la cirugía electiva.Sin embargo, el riesgo operativo, por pequeño que sea, siempre debe sopesarse con el beneficio potencial. Mientras que la mortalidad operatoria puede estar idealmente en el rango de 2-3%, puede alcanzar el 10% en los ancianos e incluso en presencia de comorbilidad significativa.
Baumgartner (2005) menciona que se debe considerar no solo el riesgo operatorio, sino también la morbimortalidad relacionada con la válvula protésica a largo plazo. El tromboembolismo, el sangrado, la endocarditis, la trombosis valvular, la regurgitación por válvula y el fallo valvular se producen a una tasa de al menos 2-3% al año y se notificaron muertes directamente relacionadas con la prótesis a una tasa de hasta 1% al año .
Por lo tanto, señala que la cirugía no puede justificarse a tiempo cuando no se ha demostrado un beneficio obvio para el paciente. Con ese fin, Otto (2006) cree que los riesgos que plantea la cirugía son mayores que los que no se deben tomar para los pacientes asintomáticos, ya que el monitoreo vigilante es válido .
Ante las dudas que aún se ciernen sobre él, Katz, Tarasoutchi y Grinberg (2010) realizaron un estudio sobre este dilema, ya que encontraron que los pacientes con estenosis aórtica severa asintomática forman parte de un grupo heterogéneo de puntos de vista clínicos, de laboratorio y ecocardiográficos. Se destaca dentro de este grupo, una porción de pacientes clasificados como de alto riesgo .
los criterios de alto riesgo son prueba de esfuerzo alterada, área valvular aórtica menor o igual a 0,7 cm2 o área valvular indexada menor o igual a 0,4 cm2 / m2 velocidad de chorro transvalvular aórtica de progresión rápida, calcificación valvular aórtica moderada intensa, hipertrofia ventricular excesiva. Para los pacientes de este grupo, los autores consideran que la estrategia quirúrgica debe ser considerada en contra del abordaje conservador .
El implante de bioprótesis Aórtica Transcatéter, Inglés, Implante de Válvula Aórtica Transcatéter (TAVI) ha sido la técnica quirúrgica más utilizada para la intervención de estenosis aórtica, sin embargo, según Eusanio y Phan (2015) debido a los recientes desarrollos tecnológicos, la comunidad internacional ha utilizado una opción alternativa mínimamente invasiva que evita la colocación y la unión de suturas, conocida como despliegue rápido de válvulas aórticas o sin sutura. Los beneficios potenciales de las prótesis aórticas incluyen reducir el tiempo de pinza cruzada y el bypass cardiopulmonar, facilitar la cirugía mínimamente invasiva y las intervenciones cardíacas complejas, mantener resultados hemodinámicos satisfactorios y tasas de fugas paravalvulares bajas.
Comparación de la válvula aórtica sin reemplazo con técnicas de sutura convencionales Hanedan et al. (2018) trataron a 70 pacientes de edad avanzada con procedimientos quirúrgicos cardíacos citados concomitantemente. Los autores encontraron en sus resultados que los pacientes ancianos y de alto riesgo que se sometieron a diversos procedimientos quirúrgicos cardíacos y sin sutura en RATAS tuvieron mejores resultados hemodinámicos y tiempos isquémicos más cortos que los pacientes sometidos a AVR convencional .
Por el contrario, el estudio Folliguet (2017) demostró que el TAVI era superior al tratamiento en pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica grave. También se encontró que la transfusión a través de TAVI en ensayos controlados aleatorizados era tan buena como, si no superior a la AVR estándar a cinco años en pacientes de alto riesgo. En pacientes con riesgo intermedio, el TAVI se encontró en ensayos clínicos aleatorizados como una alternativa a la cirugía, no menos con un patrón diferente de eventos adversos asociados con cada procedimiento .
En el análisis de propensión retrospectivo, el uso combinado de TAVI en pacientes con perfil de riesgo intermedio a alto se asoció con una incidencia significativamente mayor de complicaciones perioperatorias y una disminución de la supervivencia a corto y medio plazo, en comparación con la cirugía convencional y el implante de válvula sin sutura. Se necesitan más datos para llegar a una conclusión firme mediante la comparación de los dos tratamientos en pacientes de riesgo intermedio. La bioprótesis sin suturas puede representar una alternativa viable a la bioprótesis estándar para pacientes de riesgo intermedio y alto cuando se realiza una cirugía convencional .
En este sentido, parece que el TAVI sigue siendo el más utilizado y el más seguro en relación con los resultados, sin embargo, la técnica sin sutura produce un resultado positivo, requiriendo la realización de nuevos estudios de caso clínicos para que se cumpla una mejor definición de adecuación de la intervención.
Conclusión
En este estudio se encontró que la estenosis aórtica ha venido creciendo en número de casos debido principalmente al aumento de la población anciana y de la esperanza de vida de la población, por lo que es necesario realizar estudios para comprender mejor las técnicas a emplear en la intervención quirúrgica.
El estudio mostró que la cirugía está indicada para pacientes sintomáticos, requiriendo cuidado para aquellos pacientes que están en el grupo de allo de riesgo, ya que para pacientes asintomáticos la opción más adecuada es el monitoreo vigilante, ya que no compensa el riesgo traído por la cirugía.
Es de destacar que el TAVI fue indicado como la técnica más utilizada para la realización de cirugía en pacientes con estenosis aórtica, aunque la técnica ya muestra a la perfección cómo alternativa potencial no hay suficientes estudios para señalar el hecho de que la seguridad de su uso, con el TAVI hasta la fecha apareciendo con la mejor opción.BREIGEIRON, Koja Marcia (2005) Estenosis aórtica: tecnología de intervención multidisciplinaria. J Sociedad de Cardiología de Rio Grande do Sul: 1-8.