Directrices Actualizadas para el Tratamiento de las Anomalías en los Exámenes de Detección del Cáncer de Cuello Uterino

La ASCCP publicó recientemente sus Directrices de Consenso para el Tratamiento Basado en el Riesgo para las Pruebas de Detección Anormales del Cáncer de Cuello Uterino y los Precursores del Cáncer 1 . Las nuevas directrices de consenso son una actualización de las directrices de manejo de ASCCP de 2012 y se desarrollaron con aportes de 19 organizaciones de partes interesadas, incluida ACOG, para proporcionar recomendaciones para el cuidado de pacientes con resultados anormales de exámenes de detección de cáncer de cuello uterino. ACOG hace suyas oficialmente las nuevas directrices de gestión, que actualizan y reemplazan el Boletín de Práctica No. 140, Manejo de Resultados Anormales de Pruebas de Detección del Cáncer de Cuello Uterino y Precursores del Cáncer de Cuello Uterino.

Actualizaciones clave

Aunque muchas de las recomendaciones de gestión no han cambiado con respecto a las directrices de 2012, hay varias actualizaciones importantes (recuadro 1). A diferencia de las directrices de ASCCP de 2012, que se basaban en algoritmos basados en resultados de pruebas, las nuevas directrices de consenso siguen un enfoque basado en el riesgo para determinar la necesidad de vigilancia, colposcopia o tratamiento. Además, las pautas ahora recomiendan considerar el historial de exámenes de detección de un paciente, junto con los resultados actuales de las pruebas, para guiar la toma de decisiones clínicas.

Recuadro 1. Los Cambios Esenciales De Las Recomendaciones Anteriores De las Pautas de Manejo se basan en el riesgo, no en los resultados.

• Las recomendaciones de colposcopia, tratamiento o vigilancia se basarán en el riesgo de NIC 3+ del paciente determinado por una combinación de resultados actuales y antecedentes (incluidos antecedentes desconocidos). Los mismos resultados de las pruebas actuales pueden dar lugar a recomendaciones de manejo diferentes en función de la historia de los resultados de las pruebas pasadas recientes.

La colposcopia se puede aplazar para ciertos pacientes.

• Se recomienda repetir la prueba del virus del papiloma humano (VPH) o la prueba conjunta a 1 año para pacientes con anomalías de detección menores que indiquen infección por VPH con bajo riesgo de NIC 3 + subyacente (por ejemplo, anomalías citológicas de bajo grado positivas para VPH después de una prueba de detección o prueba conjunta de VPH negativa documentada).

Se amplía la orientación para el tratamiento acelerado (es decir, el tratamiento sin biopsia colposcópica).

• El tratamiento acelerado fue una opción para los pacientes con citología de lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) en las guías de 2012; esta guía está ahora mejor definida.
• Para pacientes no embarazadas de 25 años o más, se prefiere el tratamiento acelerado, definido como el tratamiento sin biopsia colposcópica previa que demuestre NIC 2+, cuando el riesgo inmediato de NIC 3+ es ≥ 60%, y es aceptable para aquellos con riesgos entre 25 y 60%. Se prefiere el tratamiento acelerado para pacientes no embarazadas de 25 años o más con citología de HSIL y pruebas simultáneas positivas para el genotipo 16 del VPH (VPH 16) (es decir, citología de HSIL positiva para VPH 16) y pacientes que nunca o rara vez se sometieron a exámenes de detección con citología de HSIL positiva para VPH, independientemente del genotipo del VPH.
• La toma de decisiones compartida se debe utilizar al considerar el tratamiento acelerado, especialmente para pacientes con preocupaciones sobre el impacto potencial del tratamiento en los resultados del embarazo.

El tratamiento por escisión es preferible al tratamiento ablativo para la HSIL histológica (NIC 2 o NIC 3) en los Estados Unidos. La escisión se recomienda para el adenocarcinoma in situ (AIS).

La observación es preferible al tratamiento de la NIC 1.

Los informes histopatológicos basados en la Terminología Escamosa Anogenital Inferior (LAST)/recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para notificar la HSIL histológica deben incluir calificadores de NIC 2 o NIC 3, es decir, HSIL (NIC 2) y HSIL (NIC 3).

Todas las pruebas de detección primaria del VPH positivas, independientemente del genotipo, deben realizarse pruebas adicionales de triaje reflejo a partir de la misma muestra de laboratorio (por ejemplo, citología refleja).

• Se recomiendan pruebas adicionales de la misma muestra de laboratorio porque los hallazgos pueden informar la práctica de colposcopia. Por ejemplo, las citologías de HSIL positivas al VPH-16 califican para un tratamiento acelerado.
• Las infecciones por VPH 16 o 18 tienen el riesgo más alto de NIC 3 y cáncer oculto, por lo que es necesaria una evaluación adicional (por ejemplo, colposcopia con biopsia) incluso cuando los resultados de la citología son negativos.
• Si las pruebas de VPH 16 ó 18 son positivas y no es posible realizar pruebas de laboratorio adicionales de la misma muestra, el paciente debe proceder directamente a la colposcopia.

Se recomienda la vigilancia continua con pruebas de VPH o pruebas conjuntas a intervalos de 3 años durante al menos 25 años después del tratamiento y el manejo inicial posterior al tratamiento de HSIL histológico, NIC 2, NIC 3 o AIS. La vigilancia continua a intervalos de 3 años más allá de los 25 años es aceptable siempre y cuando la esperanza de vida del paciente y la capacidad de someterse a exámenes de detección no se vean comprometidas de manera significativa por problemas de salud graves.

• Las directrices de 2012 recomendaron volver a los intervalos de detección de 5 años y no especificaron cuándo debían cesar los exámenes de detección. Nuevas pruebas indican que el riesgo permanece elevado durante al menos 25 años, sin pruebas de que los pacientes tratados vuelvan a niveles de riesgo compatibles con intervalos de 5 años.

La vigilancia con citología sola es aceptable solo si la prueba con VPH o la prueba conjunta no es factible. La citología es menos sensible que la prueba de VPH para la detección del precáncer y, por lo tanto, se recomienda con más frecuencia. La citología se recomienda a intervalos de 6 meses cuando se recomienda la prueba de VPH o la prueba conjunta anualmente. La citología se recomienda anualmente cuando se recomiendan intervalos de 3 años para el VPH o la prueba conjunta.

Los ensayos de detección del virus del papiloma humano aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) deben utilizarse para el tratamiento de acuerdo con su aprobación reglamentaria en los Estados Unidos. (Nota: todas las pruebas de VPH se refieren a pruebas para tipos de VPH de alto riesgo solamente).

• Para todas las indicaciones de manejo, las pruebas de ARNm y ADN del VPH sin la aprobación de la FDA para la detección primaria sola solo se deben usar como prueba conjunta con la citología, a menos que se disponga de datos rigurosos suficientes para respaldar el uso de estas pruebas particulares en el manejo.

Reimpreso con permiso de Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. Pautas de Consenso para el Manejo Basado en Riesgos de la ASCCP de 2019 para Pruebas de Detección de Cáncer de Cuello Uterino Anormales y Precursores del Cáncer. J Enfermedad del Tracto Genital Bajo. 2020;24(2):102–131.

Marco basado en el riesgo

Las nuevas directrices proporcionan umbrales de riesgo para la acción clínica (Tabla 1) y establecen estimaciones de riesgo para el desarrollo de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3), adenocarcinoma in situ o cáncer (es decir, NIC 3+) para diferentes combinaciones de resultados de pruebas. Las estimaciones de riesgos de NIC 3+ se calcularon con base en datos de una cohorte longitudinal prospectiva de pacientes de Kaiser Permanente del norte de California y se validaron utilizando varios otros conjuntos de datos. Equipos de expertos y partes interesadas, incluidos los defensores de los pacientes, desarrollaron los umbrales de riesgo de acción clínica para cada opción de manejo (Tabla 1).

Cuadro 1. CIN 3+ Risk Thresholds for Management

*Por otro lado, los pacientes de 25 años de edad o más.
†Se refiere al riesgo inmediato de NIC 3+.‡Se refiere al riesgo de NIC 3+ a 5 años.

Datos de Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. Pautas de Consenso para el Manejo Basado en Riesgos de la ASCCP de 2019 para Pruebas de Detección de Cáncer de Cuello Uterino Anormales y Precursores del Cáncer. J Enfermedad del Tracto Genital Bajo. 2020;24(2):102–131.

Además de los resultados de las pruebas, se consideró el riesgo de NIC 3+ para una serie de factores de riesgo individuales, como antecedentes de exámenes de detección, edad e inmunosupresión, que fueron revisados por los paneles de consenso. Una de las actualizaciones más importantes de las pautas es el reconocimiento de la importancia de los resultados previos de las pruebas del virus del papiloma humano (VPH). Los nuevos resultados anormales de las pruebas de detección después de una prueba de VPH negativa en los 5 años anteriores indican una infección por VPH nueva, en lugar de persistente. Estos pacientes tienen aproximadamente la mitad del riesgo de NIC 3+ de los pacientes con resultados de pruebas anteriores desconocidos y ahora se pueden clasificar de forma segura para vigilancia, en lugar de recibir colposcopia inmediata.

Las estimaciones de riesgo se organizan en tablas de riesgo según el resultado actual de la prueba y el historial. Las herramientas de apoyo a la toma de decisiones (consulte la sección Implementación) están disponibles para ayudar a los médicos a encontrar la estimación de riesgo de NIC 3+ para un paciente individual de las tablas de riesgo y luego comparar ese riesgo con el umbral de acción clínica para determinar el siguiente paso para el paciente.

Además de permitir la prestación de una atención clínica más individualizada, el nuevo paradigma de gestión basada en el riesgo facilitará la incorporación de nuevas tecnologías de detección y gestión en la toma de decisiones clínicas y adaptará los cambios en la prevalencia de la enfermedad a lo largo del tiempo. La base de datos de riesgos se seguirá actualizando a medida que surjan nuevos métodos de ensayo y datos de seguimiento, y el nuevo marco permitirá ajustar la gestión en consecuencia y de manera coherente. Por ejemplo, a medida que aumentan las tasas de vacunación contra el VPH, se espera que disminuya la prevalencia de NIC 3+ en la población, lo que afectará los valores predictivos de las pruebas de detección. Como resultado, las estimaciones de riesgo asociadas con algunas combinaciones de pruebas de detección pueden cambiar. El nuevo paradigma basado en el riesgo permitirá adaptar las directrices haciendo coincidir las estimaciones de riesgo revisadas con los umbrales de acción clínica fijos.

Implementación

Las nuevas directrices de gestión son extensas e incluyen seis documentos de apoyo (véase la sección de Recursos). Para ayudar a los médicos a navegar por esta información y facilitar la implementación, se ha desarrollado una herramienta gratuita de gestión de decisiones basada en la web (https://app.asccp.org/). Además, una aplicación para teléfonos inteligentes está disponible a un costo nominal para plataformas Android e iOS (https://www.asccp.org/mobile-app). Las futuras actualizaciones de las directrices se difundirán rápidamente a través de las aplicaciones y la herramienta basada en la web, así como a través de documentos de orientación clínica.