Diagnóstico por imágenes «el peor dolor de cabeza de mi vida» Parte 1: Condiciones en las que la TC inicial a menudo es positiva

El dolor de cabeza es un problema común que da lugar a más de 2 millones de visitas al departamento de emergencias (DE) cada año.1 La mayoría de los dolores de cabeza son afecciones benignas y autolimitadas o manifestaciones de síndromes de cefalea crónica.2 Incluso entre los pacientes que presentan el «peor dolor de cabeza de mi vida», las causas benignas superan con creces las que amenazan la vida.3

Sin embargo,varias etiologías graves y potencialmente mortales del dolor de cabeza pueden y hacen que los pacientes se presenten al DE. Los médicos tienen la tarea de diferenciar las causas benignas de las más graves, y la imagen a menudo juega un papel importante en hacer esta distinción.

La tomografía computarizada (TCNC) sin cabeza es la prueba de diagnóstico por imágenes inicial más común para pacientes con dolor de cabeza que se presentan al servicio de urgencias.1 En la mayoría de los casos, este NCT inicial será normal. Sin embargo,varias causas potencialmente peligrosas para la vida del dolor de cabeza aparecen como anormalidades en el TCN, y estas manifestaciones pueden variar de sutiles a muy visibles. A la luz de la alta prevalencia de exámenes normales de TC para dolor de cabeza, mantener la vigilancia al revisar estos estudios puede ser un challenge.An el patrón de búsqueda activa puede ayudar a los radiólogos a evitar la falta de diagnósticos sutiles pero potencialmente graves.

Esta serie de 2 partes tiene como objetivo ver un enfoque para la toma de imágenes de pacientes que presentan dolores de cabeza graves utilizando un método que refleja la experiencia cotidiana de los radiólogos.Esta primera parte se centra en las enfermedades potencialmente mortales que generalmente producen hallazgos positivos en el TCN inicial. El objetivo de este artículo es facilitar el desarrollo de un patrón de búsqueda activa para el TC, que se encuentra con mayor frecuencia al evaluar dolores de cabeza.

En la parte 2 se analizarán las enfermedades que a menudo no muestran hallazgos en el TCNC. Debido a quepuede parecer normal en estos pacientes, estas condiciones requieren un mayor nivel de sospecha clínica para hacer el diagnóstico, así como un conocimiento sólido de las fortalezas y limitaciones de varias técnicas de imagen. El objetivo de la segunda parte es explicar cómo se pueden utilizar modelos de imagen distintos de la TCN para revisar elementos particulares de la presentación clínica que pueden inducir a los radiólogos a sugerir imágenes más avanzadas y hacer un diagnóstico preciso.

Hemorragia subaracnoidea

La hemorragia subaracnoidea (HAS) es a menudo el primer diagnóstico considerado al evaluar un dolor de cabeza intenso.Sin embargo, la mayoría de los pacientes con esta queja no tienen HAS. En una investigación retrospectiva, el 78% de los pacientes que presentaban el «dolor de cabeza peor de mi vida» no tenían hemorragia subaracnoidea.4 Entre los pacientes no seleccionados con dolores de cabeza de diversa gravedad que se presentan al servicio de urgencias, la HAS es aún menos común, con varios estudios que reportan una incidencia de 1% o menos.1,3,5

A pesar de estos hechos, la HAS es un diagnóstico seguido con frecuencia debido a sus altas tasas de resangrado y malos resultados asociados con la hemorragia no tratada.6 Dicho de otra manera, las consecuencias negativas de la falta de detección de la HAS superan con creces los costos de la detección de cada paciente. Tal vez debido al gran volumen de pacientes que presentan dolor de cabeza, el diagnóstico erróneo clínico sigue siendo un problema, con un diagnóstico inicial de HAS observado en el 25% al 51% de los casos.5 Incluso en el departamento de Emergencias, es posible que uno de cada 20 casos de HAS no se diagnostique.7

Una revisión de la literatura encontró que la TC era altamente sensible para detectar HAS,con tasas de 91 a 98% dentro de las primeras 12 a 24 horas.8 Significativamente, después de 12 a 24 horas, la sensibilidad de la TC para la HAS disminuyó de 82 a 84%, y la sensibilidad de la TC sin refuerzo a 1 semana cayó a 50%.8 Debido a las consecuencias potencialmente catastróficas de la ausencia de HAS y la imposibilidad de obtener imágenes para detectar todos los casos de HAS, la punción lumbar sigue siendo recomendada en los casos de sospecha clínica de HAS con un efecto negativo.6,9 Sin embargo, al centrarse en ciertas características de imagen en la TC sin refuerzo, el rendimiento diagnóstico de la TC sin refuerzo puede aumentarse incluso varios días después de la presentación inicial. En particular, las porciones dependientes del espacio subaracnoideo y del sistema ventricular deben examinarse cuidadosamente, ya que estas áreas pueden revelar niveles sutiles de AHS que se han asentado en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Debido a que los pacientes generalmente se exploran en posición supina, las localizaciones particularmente importantes incluyen la cisterna interpeduncular, los cuernos occipitales de los ventrículos laterales, la cisterna de placa cuadrigeminal y las porciones dependientes de las fisuras sylvianas (Figura 1).

Una vez detectada la HAS, se debe buscar la causa. En el 80% de los casos, la etiología es un aneurisma roto.10En estos pacientes, el patrón de hemorragia en el TCN inicial puede ayudar a predecir el sitio de la ruptura del aneurisma, como se indica en la Tabla 1.11 En algunos casos, el aneurisma en sí puede verse como un defecto de llenado contra un fondo de sangre subaracnoidea (Figura 2). La obtención de imágenes con angiografía convencional, angiografía por TC (ATC) o, con menos frecuencia,angiografía por resonancia magnética (ARM) es obligatoria para localizar definitivamente el aneurisma.

En el 20% restante de los casos, la causa anonaneurismática es responsable. Aproximadamente la mitad de estos casos se deben a hemorragias encefálicas perimetrales no aneurismas, que se cree que se deben a hemorragias venosas.10,12 En estos pacientes, la hemorragia se localiza en la cisterna interpeduncular e inmediatamente posterior al tronco encefálico (Figura 3).13 Reconocer este patrón es importante, ya que ayuda a determinar el pronóstico y a guiar las imágenes posteriores.

Los pacientes con hemorragia encefálica perimetral aislada casi siempre no tienen evidencia de aneurisma en la angiografía, les va mucho mejor clínicamente que los pacientes con hemorragia aneurismática, y no están en riesgo de hemorragia recurrente.14 Otras causas de HAS sin angiograma incluyen el trauma, el abuso de drogas (especialmente el abuso de cocaína), la anemia falciforme y la caagulopatía.15

Cuando se dispone de información clínica adecuada, el diagnóstico por TAC de HAS no presenta tasas elevadas de interpretaciones positivas a la sal.Sin embargo, varias imitaciones de la HAS pueden manifestarse en la TC como aumento de la densidad en el espacio subaracnoideo.La hemorragia pseudo-subaracnoidea es una de esas mímicas; puede ocurrir en el establecimiento de una presión intracraneal marcadamente aumentada, como el edema cerebral difuso (Figura 4). Se ha postulado que el aumento de la densidad en el espacio subaracnoideo en la hemorragia pseudo-subaracnoidea se debe al endurecimiento de la vasculatura pial combinado con un aumento de la cónsola vascular debido a la disminución de la atenuación del parénquima.16

La diseminación leptomeníngea del tumor puede causar un aumento de la atenuación del espacio subaracnoideo en la TC, en particular en neoplasias con tumores de alto contenido nuclear a citoplasmático, como el linfoma (Figura 5). Finalmente, el material de contraste mielográfico puede imitar la sangre subaracnoidea. Aunque se podría esperar que la historia de un mielograma reciente esté fácilmente disponible en pacientes que presentan dolor de cabeza, la experiencia de los autores es que tales detalles ocasionalmente pueden no estar disponibles de inmediato cuando el mielograma se ha realizado en otro centro médico.

Hemorragia parenquimatosa

Muchas entidades pueden causar hemorragia parenquimatosa cerebral. Una discusión en profundidad de la fisiopatología y las imágenes de la hemorragia cerebral está más allá del alcance de este artículo; hay una serie de excelentes artículos de revisión disponibles para explorar más este tema.17,18 La pregunta principal que enfrentan los médicos y los radiólogos es si una lesión cerebral subyacente, comúnmente innatura vascular, existe como causa de hemorragia. La respuesta a esta pregunta a menudo se puede proporcionar rápidamente de forma no invasiva mediante CTA o ARM (Figura 6).Los médicos pueden seleccionar mejor a los pacientes para realizar una angiografía considerando varios factores demográficos, históricos y anatómicos,en particular la edad, la presión arterial y la localización de la hemorragia. En un estudio,la ATC definió una causa vascular en el 15% de los pacientes no seleccionados que presentaban hemorragia parenquimatosa.19 La incidencia de una vascularcausa de hemorragia parenquimatosa espontánea en este estudio aumentó al 47%,sin embargo, en pacientes < de 46 años de edad.19 Además de los pacientes menores de 50 años, otros factores asociados con una vascularetiología incluyen la ausencia de hipertensión, la presencia de hemorragia subaracnoidea o intraventricular y la localización de la hemorragia en los lóbulos temporal o frontal.19

Hidrocefalia

La hidrocefalia debe considerarse como etiología apotencial en pacientes con cefalea intensa. En algunos casos, especialmente cuando la hidrocefalia aguda no tratada puede ser mortal.Por lo tanto, la evaluación de cualquier estudio de imagen cerebral debe centrarse en el código del sistema ventricular. Si se dispone de estudios de imagen previos, los médicos deben comparar cuidadosamente los intervalos ventriculares que podrían indicar un nuevo inicio de hidrocefalia.

Decidir si el tamaño ventricular está anormalmente aumentado en un paciente determinado a menudo requiere el juicio subjetivo del radiólogo. En el hidrocéfalo temprano, o en pacientes con pérdida de volumen cerebral debido al envejecimiento o enfermedad parenquimatosa, la identificación correcta de la hidrocefalia puede ser difícil.Centrándose en una ubicación en particular, el cuerno temporal del ventrículo lateral puede resultar útil. El agrandamiento desproporcionado de los cuernos temporales a menudo indica hidrocefalia, y puede ser útil dilatación ex vacuo indistinguible de los ventrículos (es decir, dilatación debido a la pérdida de volumen parenquimatoso) de hidrocefalia verdadera.20

Una vez detectado el hidrocéfalo, el siguiente paso es determinar si el hidrocéfalo se está comunicando o no. El hidrocéfalo no comunicante es el resultado de una lesión en el sistema ventricular que obstruye el flujo de LCR. Su presencia es sugerida por la coexistencia de un sistema ventricular proximal adilado y un sistema ventricular distal descomprimido. El punto de transición entre los ventrículos dilatados y comprimidos debe ser cuidadosamente examinado para detectar la presencia de una masa. Debido a que los «puntos de estrangulamiento» anatómicos del sistema ventricular se encuentran cerca de la línea media, se debe tener cuidado de examinar las estructuras de la línea media, incluido el foramen de Monro, el acueducto de Sylvius y el cuarto ventrículo inferior (Figura 7). Por el contrario, el hidrocéfalo comunicante muestra dilatación de todo el sistema ventricular. En estos casos, se deben investigar las enfermedades actuales o anteriores que afectan al LCR, como hemorragia subaracnoidea, meningitis y diseminación tumoral del LCR.

Isquemia

El parto arterial suele ir acompañado de dolor de cabeza, especialmente en pacientes jóvenes o con antecedentes de migraña.21 La detección de un infarto arterialen el TCN depende de la duración y la gravedad de la oclusión vascular. En general, la mayoría de los pacientes presentan cambios isquémicos onNCT dentro de las 6 horas posteriores a la aparición de los síntomas.22 Una vez que se reconoce la isquemia arterial, se debe buscar la etiología para ayudar a medir el riesgo de recurrencia y determinar el tratamiento óptimo.23 Afortunadamente,los déficits neurológicos asociados con la isquemia arterial generalmente ayudan a distinguir a estos pacientes de los pacientes con dolores de cabeza benignos.24

PRES

El síndrome de encefalopatía reversible posterior (PRES) es un síndrome neurológico que se manifiesta en estudios de imagen como áreas multitifocales de edema que generalmente involucran la materia blanca parieto-occipital, pero a menudo también involucran otras áreas, incluidas las distribuciones de cuencas corticales y subcorticales, y ocasionalmente el cerebelo, los ganglios basales o el tronco encefálico (Figura 8).25 El dolor de cabeza es a menudo una característica clínica de PRES, aunque por lo general no es la única característica de presentación. Por lo general,los pacientes con PRES también presentarán convulsiones, trastornos visuales y alteración de la conciencia.26 Además, la PRES se observa con mayor frecuencia junto con enfermedades particulares, especialmente hipertensión, eclampsia/preeclampsia,inmunosupresión, quimioterapia y enfermedades autoinmunes.27la combinación de patrones de imagen sugerentes, presentación clínica típica y condiciones predisponentes deberían sugerir el diagnóstico.

Aunque las anomalías de las PRES se ven y caracterizan mejor en la RMN, generalmente son visibles en la TC. En un estudio se comparó la detección por TC y por RMN de PRES,y se encontró que la TC mostraba anomalías en la mayoría de los casos de PRES (78%), pero que la RMN proporcionaba un diagnóstico con mayor especificidad.28 En ese estudio, la TC proporcionó un diagnóstico específico en solo el 45% de los casos. En los casos en que los hallazgos clínicos son sugestivos, pero la TC inicial es negativa o ambigua, se debe realizar una resonancia magnética para su confirmación.

Tumor cerebral

La cefalea es común en pacientes con tumores cerebrales.29como en el caso de la PRES, sin embargo, la cefalea por lo general no es la única característica clínica presente en pacientes con tumores intracraneales de diagnóstico reciente; los pacientes por lo general tienen déficits neurológicos coexistentes. En un estudio de 183 pacientes que presentaron un tumor cerebral,la presentación clínica de la cefalea aislada fue solo en 8% de los pacientes.30 Debido a que las cefaleas primarias son mucho más comunes que los tumores como causa de dolor de cabeza, los tumores cerebrales en general no son una causa común de dolor de cabeza agudo,con una incidencia de < 1% entre los pacientes sometidos a imágenes para dolor de cabeza.31 Aunque la caracterización completa puede requerir más imágenes, los tumores cerebrales de tamaño suficiente para causar dolor de cabeza son a menudo fácilmente visibles en el TCN.

Conclusión

Los pacientes que presentan dolores de cabeza severos pueden presentar un desafío diagnóstico debido a la amplia variedad de causas que pueden variar desde benignas hasta autolimitantes y potencialmente mortales. La TC sin contraste desempeña un papel importante en el estudio inicial de estos pacientes. Por lo tanto, el conocimiento de las enfermedades que comúnmente muestran anormalidades en la TC inicial es crítico para el desarrollo de un patrón de búsqueda activa.

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