Desprendimiento asintomático del Virus del Herpes Simple 1 y 2: Implicaciones para la Prevención de la Transmisión

Es contradictorio que la transmisión sexual del virus del herpes simple (VHS) resulte más comúnmente del contacto durante un episodio corto de desprendimiento asintomático que del contacto con lesiones. Después de todo, los títulos de virus son mucho más altos y la duración media de la excreción es mucho más larga cuando hay lesiones presentes , y el riesgo de transmisión después de un solo contacto con lesiones es indudablemente mucho mayor que un solo contacto con excreción asintomática. Hace más de 2 décadas, el papel de la muda asintomática en la transmisión del VHS fue sugerido por la evaluación de parejas sexuales recientes implicadas en la transmisión del herpes genital y por la evaluación de madres que transmitieron el VHS a neonatos sin antecedentes de herpes genital .

En un estudio publicado en 1985, se entrevistó a parejas sexuales recientes de personas con primer episodio de herpes genital y se evaluaron con examen clínico, cultivo viral y pruebas de anticuerpos contra el herpes para determinar la fuente de transmisión sexual y si la pareja de origen tenía síntomas y se sabía que tenía herpes genital en el momento de la transmisión . De 66 parejas sexuales recientes identificadas como la pareja de origen, solo 29 (44%) dieron antecedentes de contacto sexual reciente cuando las lesiones estaban presentes. La transmisión del herpes genital en la mayoría de los sujetos del estudio (37 ) parecía haber sido el resultado del contacto sexual en ausencia de lesiones o síntomas, y 23 de los 66 contactos de origen, incluidos 2 de los cuales el VHS-2 se aisló del cuello uterino, no tenían antecedentes de herpes oral o genital.

Aunque este estudio suscitó preocupación por el riesgo potencial de transmisión durante el desprendimiento asintomático, hubo preocupaciones justificables de que los antecedentes proporcionados por los socios de origen pudieran estar sesgados. También era difícil imaginar que la muda asintomática pudiera ser responsable de más de la mitad de la transmisión sexual del VHS cuando los datos disponibles hasta la década de 1980, que se basaban en el cultivo del virus, sugerían que la muda genital asintomática del VHS-2 se producía con tan poca frecuencia como el 1% de los días en las mujeres y era difícil de detectar en los hombres . No había forma de estimar el riesgo de transmisión durante los períodos de desprendimiento asintomático, y no se podía recomendar ninguna intervención de eficacia probada sin abstinencia. No se disponía de datos sobre la eficacia del uso rutinario de preservativos entre episodios sintomáticos, y un informe preliminar incluso sugirió que la terapia antiviral podría no reducir la frecuencia de la excreción asintomática .

La preocupación con respecto al sesgo de recuerdo por parte de las parejas de origen se resolvió en gran medida en un estudio prospectivo en 144 parejas heterosexuales con 1 pareja sintomática con herpes genital y 1 pareja asintomática sin antecedentes de herpes genital y sin anticuerpos detectables contra el VHS-2 al inicio del estudio . En este estudio, ambos compañeros mantuvieron diarios registrando cada contacto sexual, así como la presencia o ausencia de síntomas o lesiones en el compañero sintomático. La transmisión se produjo en 14 (9,7%) de las parejas, incluidas 13 en las que se mantuvieron diarios durante el período en que se produjo la transmisión. Aunque 4 parejas (31%) notificaron contacto sexual durante el pródromo (1 caso) o pocas horas antes de que la pareja sintomática detectara las lesiones por primera vez (3 casos), en 9 casos (69%) la transmisión se debió al contacto sexual cuando la pareja de origen no notificó síntomas ni lesiones.

La frecuencia de desprendimiento asintomático se aclaró en una serie de estudios prospectivos basados en la detección de desprendimiento viral por amplificación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del ADN viral, que es mucho más sensible que el cultivo de virus . En estos estudios, la excreción asintomática de sitios anogenitales se documentó en 80-90% de hombres y mujeres seropositivos, estuvo presente en ~20% de los días con muestreo diario y estuvo presente con una frecuencia aún mayor durante los primeros 3 meses después de la adquisición del primer episodio de herpes genital . El tratamiento con aciclovir oral, valaciclovir o famciclovir redujo significativamente la frecuencia de desprendimiento asintomático, y la terapia supresora diaria con valaciclovir disminuyó tanto la frecuencia de desprendimiento asintomático como el riesgo de transmisión de la infección genital por el VHS . Además, también se demostró que el uso rutinario de preservativos entre episodios reduce el riesgo de transmisión del herpes genital .

En los estudios de muda basados en PCR descritos anteriormente, las muestras se recolectaron una vez al día. Sin embargo , estudios recientes de modelos matemáticos sugieren que los episodios de desprendimiento podrían ser causados por múltiples episodios cortos superpuestos en lugar de reactivaciones únicas, y un informe de Zhu et al. sugiere que la persistencia de células T específicas del VHS contiguas a las terminaciones nerviosas sensoriales puede despejar rápidamente las reactivaciones locales. En este número de la Revista, Mark et al. informe los resultados de un estudio prospectivo de desprendimiento oral en 18 adultos sanos seropositivos para el VHS-1 y desprendimiento anogenital en 25 adultos sanos seropositivos para el VHS-2 que recogieron muestras 4 veces al día durante 60 días. Se detectó desprendimiento anogenital en el 20% de los 962 días, y la duración media fue de 13 h. Se detectó desprendimiento oral en el 12% de los 691 días durante los cuales se recolectaron las 4 muestras, y la duración media de desprendimiento fue de 24 h. Sorprendentemente, >El 20% de las reactivaciones anogenitales y orales duraron 6 6 h, y el 49% de las reactivaciones anogenitales y el 39% de las reactivaciones orales duraron 1 12 h. En general, el 84% de los sujetos que recolectaron hisopos genitales y el 83% de los que recolectaron hisopos orales tuvieron positive 1 muestra positiva por PCR.

Una conclusión importante que puede extraerse de los resultados del estudio de Mark et al. , los estudios previos de eliminación basados en PCR y el estudio de transmisión de valaciclovir una vez al día indican que ahora hay suficientes datos para considerar la medición basada en PCR de las tasas de eliminación asintomáticas como un marcador sustituto del riesgo de transmisión. Terapia antiviral supresora con uno de los inhibidores de la ADN polimerasa del VHS (p. ej., aciclovir, valaciclovir o famciclovir) reduce significativamente la frecuencia, pero no suprime completamente la excreción, y la terapia con valaciclovir una vez al día reduce el riesgo de transmisión en aproximadamente un 50% entre las personas con antecedentes de hasta 9 episodios por año . Como tal, se deben explorar otras estrategias en un intento de reducir aún más la frecuencia de desprendimiento asintomático y el riesgo de transmisión. Ya sea que la estrategia utilice una vacuna terapéutica, un modulador inmunitario como resiquimod aplicado a lesiones , un medicamento antiviral con un objetivo diferente , como un inhibidor de la helicasa-primasa, o ⩾1 de estos en combinación con uno de los inhibidores de la polimerasa del ADN del VHS actualmente aprobados, parecería prudente evaluar primero el régimen en un estudio pequeño de eliminación basado en PCR y considerar solo otro estudio de transmisión a gran escala cuando se pueda demostrar una supresión más completa.

Aunque el estudio de Mark et al. se limita a adultos inmunocompetentes, sus resultados también pueden contribuir a nuestra comprensión de la interacción del VHS-2 y el VIH en la adquisición y transmisión de la infección por el VIH-1. El riesgo de contraer la infección por el VIH aumenta con la infección por el VHS-2 , en particular cuando la adquisición del VHS-2 es reciente . Aunque la dosis de 400 mg de aciclovir por vía oral dos veces al día no disminuyó la incidencia de infección por el VIH entre las mujeres de Tanzania, la adherencia basada en el recuento de píldoras fue subóptima, y no hubo una disminución significativa en el desprendimiento genital asintomático del VHS-2 entre las receptoras de aciclovir .

En las personas infectadas por el VIH, la coinfección por el VHS – 2 conduce a la activación del VIH latente y al aumento de las cantidades de ARN del VIH en las secreciones genitales y el plasma , y la eliminación asintomática del VHS-2 se asocia con una mayor frecuencia y cantidad de ARN del VIH-1 en las secreciones genitales . En algunos estudios realizados antes de la disponibilidad del tratamiento antirretroviral de gran actividad, la adición de aciclovir al tratamiento antirretroviral con inhibidores mononucleósidos o dualnucleósidos prolongó la supervivencia , y el tratamiento con dosis altas de aciclovir oral produjo una disminución de los niveles plasmáticos de ARN del VIH – 1 . En 2 estudios recientes en los que participaron hombres y mujeres coinfectados con VIH y VHS – 2 que no estaban recibiendo terapia antirretroviral, el tratamiento con valaciclovir 500 mg 2 veces al día produjo una disminución de las cargas plasmáticas medias de ARN del VIH-1 de 0,33–0,53 log10 copias/ml . Los ensayos en curso deben determinar si estas disminuciones en la carga de VIH conducen a una disminución de la transmisión o dan lugar a un retraso en la progresión de la enfermedad.

Finalmente, ¿qué debemos decir a nuestros pacientes con respecto a la muda asintomática y el riesgo de transmisión? Se debe aconsejar a las patentes con herpes genital que simplemente evitar el contacto sexual cuando hay lesiones presentes no es adecuado para la prevención de la transmisión y que la excreción asintomática es frecuente y es el mecanismo más común de transmisión a las parejas sexuales. También se puede aconsejar a los pacientes que, aunque nada menos que la abstinencia puede proporcionar una protección completa, el riesgo de transmisión se puede reducir significativamente mediante la terapia antiviral supresiva y el uso regular de condones.