Fibratos
Los fibratos son una clase de fármacos, derivados del ácido fíbrico, que comprende cinco fármacos: clofibrato, gemfibrozilo, bezafibrato, ciprofibrato y fenofibrato (Tabla 23-6). El tratamiento con fibrato reduce el colesterol LDL entre un 5% y un 20%, aumenta el colesterol HDL entre un 10% y un 15% y disminuye los triglicéridos entre un 20% y un 50%.168 Este perfil los hace atractivos para el tratamiento de la dislipidemia mixta. Ahora se considera ampliamente que los fibratos actúan como agonistas de PPARa. Los estudios clínicos han demostrado una reducción en la mortalidad cardiovascular y la progresión aterosclerótica utilizando estos agentes.21 Los fibratos son eficaces para reducir los triglicéridos y tienen un papel comprobado en el manejo de la hipertrigliceridemia grave para reducir el riesgo de pancreatitis. Los fibratos son adecuados en combinación con estatinas y secuestrantes de ácidos biliares. Los efectos secundarios de la terapia con fibrato incluyen miopatía, elevación de las transaminasas hepáticas, colelitiasis y pancreatitis. También se pueden usar para prevenir la pancreatitis en hipertrigliceridemia grave. Se recomienda la monitorización de las pruebas de la función hepática cada 3 meses durante el primer año de tratamiento con fibrato y posteriormente anualmente.
La miopatía y la rabdomiolisis pueden ocurrir con el uso de todos los fibratos, pero en particular con gemfibrozilo.La miopatía se observa típicamente en pacientes en terapia combinada con estatinas, pero también se puede observar con fibrato en monoterapia con gemfibrozilo o fenofibrato. Gemfibrozilo interactúa con la glucuronidación de estatinas, que no se observa con el fenofibrato, lo que conduce a elevaciones en los niveles de estatinas y un mayor riesgo de miopatía. El fenofibrato no interfiere con el metabolismo de las estatinas y, por lo tanto, el riesgo de miopatía puede ser menor cuando se usa una estatina en combinación con este agente.Se debe aconsejar a 170.171 pacientes en tratamiento con fibrato que busquen atención médica si experimentan dolor muscular inexplicable, sensibilidad o debilidad. El tratamiento con fibrato debe interrumpirse inmediatamente en todos los pacientes con CPK elevada. Los fibratos se pueden administrar con secuestradores de ácidos biliares; sin embargo, deben tomarse al menos 2 horas antes o más de 6 horas después del secuestrador de ácidos biliares.
El gemfibrozilo es un fibrato no halogenado, que químicamente lo diferencia de otros fibratos. Gemfibrozilo generalmente se administra en una dosis de 900 mg a 1200 mg al día en dos dosis divididas con una dosis diaria máxima de 1500 mg. Gemfibrozilo ha demostrado una mejora significativa en los resultados cardiovasculares, pero el mecanismo de esta mejora no está claro. Un amplio estudio de prevención primaria, el Helsinki Heart Study, demostró una reducción del 34% en la combinación de muerte cardíaca e infarto de miocardio no mortal con gemfibrozilo en pacientes con hipercolesterolemia con o sin hipertrigliceridemia, observándose una mayor reducción en aquellos con diabetes mellitus y dislipidemia grave (68% y 71%, respectivamente).172 Datos recientes a largo plazo confirmaron la durabilidad de este beneficio.Otro estudio ha demostrado el beneficio del gemfibrozilo en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias que tienen un colesterol HDL bajo (≥40 mg/dl) y un colesterol LDL relativamente normal (≥140 mg/dl), con una reducción del 22% en la variable principal de mortalidad cardíaca e infarto de miocardio no mortal.174 Pacientes con mayores aumentos en el colesterol HDL mostraron mayor beneficio. Mientras que el colesterol LDL medido no cambió, un estudio posterior mostró que gemfibrozilo aumentó el tamaño de partícula de LDL, lo que se correlacionó con mejores resultados cardiovasculares.
El fenofibrato es un fibrato administrado una vez al día. La dosis para la preparación no micronizada es de 200 a 400 mg diarios. 67 mg de preparado micronizado es equivalente a 100 mg de preparado no micronizado y se administra comúnmente en un rango de dosis habitual de hasta 200 mg al día y una dosis máxima autorizada de 267 mg al día para hipertrigliceridemia grave. En pacientes con hipercolesterolemia, el fenofibrato generalmente causa una disminución del colesterol LDL de 20 a 30% y un aumento del colesterol HDL de 10 a 30%. En pacientes con hipertrigliceridemia, los niveles de triglicéridos disminuyen entre un 40% y un 55%. Con el tiempo, se describe la regresión de xantomas en pacientes con hipertrigliceridemia grave. En pacientes con alto riesgo de EC con triglicéridos altos y colesterol HDL bajo, especialmente aquellos con diabetes mellitus o características del síndrome metabólico, el fenofibrato reduce el riesgo cardiovascular.En estudios angiográficos en pacientes con diabetes mellitus, el fenofibrato redujo la progresión angiográfica de la enfermedad arterial coronaria.176 En un gran ensayo aleatorizado controlado con placebo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, el fenofibrato no mostró una reducción significativa en la variable principal de infarto de miocardio no mortal y muerte coronaria, aunque sí mostró una reducción en la variable secundaria de infarto de miocardio no mortal.El fenofibrato también tiene un efecto uricosúrico leve, que puede ser de beneficio adicional en la quinta parte de los pacientes con dislipidemia que tienen elevaciones de urato. La biodisponibilidad del fenofibrato no se ve alterada por el secuestrante de ácidos biliares colesevelam.178
El bezafibrato se toma en una preparación estándar a una dosis de 200 mg tres veces al día o en una preparación de liberación modificada de 400 mg una vez al día. El ciprofibrato tiene un perfil similar al de otros fibratos de segunda generación y se toma a una dosis de 100 mg al día. El clofibrato, el fibrato prototípico, tiene un rango de dosis de 1000 mg a 2000 mg diarios divididos en dosis.