ORLANDO—En mayo, el término «demencia» se reemplazará en la nomenclatura psiquiátrica por «trastorno neurocognitivo mayor».»
Cuando se publicó el DSM-5 en mayo de 2013, la Asociación Americana de Psiquiatría dio un período de gracia de un año para que el mundo absorbiera los cambios antes de que entraran en vigor. La demencia fue reemplazada en el DSM-5 porque el término se consideró estigmatizante; la traducción aproximada de las raíces latinas es » pérdida de la mente.»Reconociendo que los viejos hábitos no mueren, sin embargo, el DSM-5 también afirma que el uso del término no está excluido «cuando ese término es estándar.»
La antigua categoría DSM-IV de delirio, demencia y trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos ha sido reemplazada en el DSM-5 por la categoría de trastornos neurocognitivos. El trastorno neurocognitivo mayor o leve de la enfermedad de Alzheimer se incluye dentro de esta nueva categoría. En la Reunión Anual de 2014 de la Asociación Americana de Psiquiatría Geriátrica, W. Vaughn McCall, MD, y George T. Grossberg, MD, highlighted the changes.
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| W. Vaughn McCall, MD | George T. Grossberg, MD |
Major neurocognitive disorder is a syndrome that includes what was formerly known as dementia. La distinción entre este y el nuevo trastorno neurocognitivo leve, anteriormente conocido como deterioro cognitivo leve o DCL, es necesariamente algo arbitraria. El trastorno neurocognitivo mayor requiere un deterioro cognitivo » significativo «en uno o más dominios cognitivos según lo observado por el paciente, familiar o clínico, junto con evidencia objetiva de deterioro cognitivo» sustancial», en comparación con los valores de prueba normativos.
«En contraste, los requisitos para el trastorno neurocognitivo leve son el deterioro cognitivo ‘leve’ observado por el paciente, miembro de la familia o médico y el deterioro ‘modesto’ en las pruebas», explicó el Dr. McCall, profesor de Psiquiatría y Comportamiento de Salud en el Colegio Médico de Georgia, Augusta.
El Dr. Grossberg ofreció dos consejos prácticos para establecer la distinción entre trastorno neurocognitivo mayor y leve. Una es si los déficits cognitivos son lo suficientemente limitados en alcance como para que el paciente aún pueda funcionar de forma independiente en las actividades cotidianas.
«Si él o ella no lo es, me voy a mudar de especialización», dijo el Dr. Grossberg, Profesor de Neurología y Psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad de Saint Louis.
Además, si se realizan pruebas neuropsicológicas centradas en la memoria, el Dr. Grossberg requiere al menos 1 SD por debajo de las puntuaciones normales ajustadas por edad y educación esperadas como evidencia objetiva de un deterioro cognitivo sustancial que se eleva al nivel de trastorno neurocognitivo mayor.
Debido a que el trastorno neurocognitivo mayor es un síndrome, el Dr. McCall dijo que es importante tratar de especificar su naturaleza. Para que la afección califique como trastorno neurocognitivo mayor de la enfermedad de Alzheimer según DSM-5, el deterioro en la cognición debe ser insidioso en su inicio y gradual en su progresión. El paciente debe tener una mutación causante de la enfermedad de Alzheimer, que está presente en menos del 1% de todos los casos de la enfermedad, o bien el paciente debe cumplir tres criterios: una disminución de la memoria y el aprendizaje, más al menos un dominio cognitivo adicional; una disminución constante sin mesetas extendidas; y no hay evidencia de etiología mixta que involucre enfermedad cardiovascular u otros trastornos. «No se requiere que el deterioro de la memoria sea el primer dominio afectado. Eso es un pequeño cambio», señaló el Dr. McCall.
La evaluación de los trastornos neurocognitivos en el consultorio, como se recomienda en el DSM-5, incluye una historia clínica cuidadosa y una medida objetiva de la función cognitiva, como la Evaluación Cognitiva de Montreal, la Evaluación del Estado Mental de la Universidad de Saint Louis y el Mini Examen del Estado Mental. La capacidad de un paciente para realizar actividades de la vida diaria debe evaluarse objetivamente de acuerdo con la escala del Índice de Actividades de la Vida Diaria de Katz o el Índice de Barthel. Un examen neurológico de detección debe ser parte del trabajo; esto puede ser realizado por un médico de atención primaria o un neurólogo si el psiquiatra lo prefiere. Debido a que el trastorno neurocognitivo mayor es un síndrome, el DSM-5 no requiere imágenes con IRM o TC, aunque los Dres. McCall y Grossberg dijeron que este fue un tema controvertido durante la creación del DSM-5, y recomiendan una neuroimagen de referencia única para descartar un tumor, un accidente cerebrovascular antiguo o atrofia frontotemporal.
Las pruebas de laboratorio consideradas una parte esencial del estudio son un perfil metabólico completo, hormona estimulante de la tiroides, un recuento sanguíneo completo, análisis de orina y folato. Además, dijo el Dr. Grossberg, muchas clínicas de memoria ahora incluyen de manera rutinaria mediciones del nivel de vitamina D, homocisteína y proteína C reactiva en el estudio.
«La deficiencia de vitamina D es extremadamente común», dijo. «Estamos descubriendo en St.Louis, y no creo que sea muy diferente entre los ancianos, incluso en Florida, donde hay mucho sol, que la gente ahora le teme al sol, por lo que se ponen mucho protector solar, lo que evita la absorción de vitamina D. Comprobamos los niveles de vitamina D de forma rutinaria en nuestra clínica, y tal vez dos de cada tres adultos mayores que analizamos tengan un bajo contenido de vitamina D. Cada vez más investigaciones muestran que la deficiencia puede estar relacionada con la depresión y también puede tener un efecto en la cognición. Es algo que se puede remediar fácilmente. Administramos 50,000 UI por vía oral a la semana durante ocho semanas, luego una dosis de mantenimiento de 1,000 a 2,000 UI/día», dijo el Dr. Grossman.