Carga de Enfermedad
La osteoporosis es un trastorno esquelético caracterizado por pérdida de masa ósea, deterioro microarquitectural del tejido óseo y disminución de la calidad ósea que conduce a un aumento de la fragilidad ósea y el riesgo de fracturas.9,12 La Organización Mundial de la Salud define la osteoporosis como la densidad ósea en la cadera o la columna vertebral que es al menos 2,5 SDs (es decir, puntuación T ≤-2,5) por debajo de la densidad ósea media de una población de referencia de mujeres jóvenes sanas, presumiblemente en la masa ósea máxima.29
En los Estados Unidos, la prevalencia estimada de osteoporosis entre la población residente en la comunidad de 50 años o más en 2010 fue del 10,3% (10,2 millones de adultos), según los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición.1 Después de los 50 años de edad, la prevalencia de osteoporosis es mayor en mujeres que en hombres (15,4 frente a 4,3%, respectivamente).1 La prevalencia de osteoporosis varía según la raza / etnia y es más alta en los adultos mexicanos americanos (13,4%) y blancos no hispanos (10,2%) y más baja en los adultos negros no hispanos (4,9%).1 La prevalencia de osteoporosis aumenta drásticamente con la edad, del 5,1% en adultos de 50 a 59 años al 26,2% en personas de 80 años o más.1 A medida que envejezca la población estadounidense, se proyecta que el número de personas que viven con osteoporosis también aumentará. El número de adultos de 50 años o más con osteoporosis aumentará de 10,2 millones en 2010 a un estimado de 12,3 millones en 2020 y 13,6 millones en 2030.1 De acuerdo con los Datos de Efectividad de la Atención Médica y los datos del Conjunto de Información, la tasa de mujeres de 65 a 85 años inscritas en Medicare que informaron haber tenido alguna vez una prueba de densidad ósea aumentó de 64,4% a 71,3% en 2006 y de 73,8% a 79,3% en 201630
En 2005, se produjeron aproximadamente 2 millones de fracturas osteoporóticas en los Estados Unidos.3 Casi el 40% de las personas que experimentan una fractura no pueden caminar de forma independiente a 1 año, y el 60% requiere asistencia con al menos 1 actividad esencial de la vida diaria.31 Las fracturas de cadera representan una gran parte de la morbilidad y mortalidad asociadas a las fracturas osteoporóticas, con un 21% a un 30% de los pacientes que mueren en el plazo de 1 año tras una fractura de cadera.2
La osteoporosis suele ser asintomática hasta que se produce una fractura; prevenir las fracturas osteoporóticas es el objetivo principal de una estrategia de detección de osteoporosis.
Alcance de la revisión
La USPSTF encargó una revisión de evidencia sistemática4,6 para buscar evidencia actualizada desde la revisión anterior en 2011 y examinar evidencia más reciente sobre el cribado y el tratamiento de fracturas osteoporóticas en hombres y mujeres. La revisión también buscó pruebas sobre las herramientas de evaluación de riesgos, los intervalos de exámenes de detección y la eficacia de los exámenes de detección y el tratamiento en subgrupos. La USPSTF definió a la población de exámenes de detección como mujeres posmenopáusicas y hombres mayores sin fracturas osteoporóticas previas conocidas y sin afecciones comórbidas conocidas ni uso de medicamentos asociados con osteoporosis secundaria. La revisión excluyó a los adultos menores de 40 años, así como a los adultos sin afecciones conocidas que pudieran aumentar su riesgo de caídas.
Precisión de las Pruebas de Detección y de las Herramientas de Evaluación Clínica del Riesgo
DXA
La medición ósea con DXA central es el método más comúnmente utilizado y estudiado para el diagnóstico de osteoporosis. La DXA central utiliza radiación para medir la DMO en los sitios óseos centrales (cadera y columna lumbar), que es el estándar establecido para el diagnóstico de osteoporosis y para guiar las decisiones sobre el tratamiento. La DXA también se puede usar en sitios óseos periféricos (como el antebrazo inferior y el talón) para identificar a personas con baja masa ósea; sin embargo, la mayoría de las pautas de tratamiento recomiendan un seguimiento con DXA central antes de iniciar el tratamiento para la osteoporosis. Los exámenes de detección con DXA periférica y otras técnicas de diagnóstico por imágenes pueden ayudar a aumentar el acceso a los exámenes de detección en ubicaciones geográficas (por ejemplo, áreas rurales) donde las máquinas que realizan DXA central pueden no estar disponibles. El USPSTF identificó 2 estudios (n = 712) que informaron sobre la precisión de la DXA periférica en el calcáneo para identificar osteoporosis; en comparación con la DXA central, el área bajo la curva (AUC) varió de 0,67 a 0,80 en mujeres con una edad media de 61 años.4,32,33
QUS
La ecografía cuantitativa es otra técnica de diagnóstico por imágenes que se utiliza en sitios óseos periféricos (con mayor frecuencia el calcáneo) y no requiere exposición a la radiación. En comparación con la DXA central, el AUC para QUS medido en el calcáneo en mujeres varió de 0,69 a 0,90, con una estimación conjunta de 0,77 (IC 95%, 0,72-0,81; 7 estudios; n?=?1969).4 En los hombres, el AUC varió de 0,70 a 0,93, con una estimación conjunta de 0,80 (IC 95%, 0,67-0,94; 3 estudios; n?=?5142).4 Sin embargo, QUS no mide la DMO, que es el criterio diagnóstico actual para la osteoporosis. Además, los ensayos de terapia farmacológica para el tratamiento de la osteoporosis generalmente utilizan la medición central de DXA de la DMO como criterio para la inclusión de las poblaciones del estudio.4,12 Por lo tanto, antes de que los resultados de QUS se puedan utilizar de forma rutinaria para iniciar el tratamiento sin ninguna otra medición de DXA, es necesario desarrollar un método para convertir o adaptar los resultados de QUS a la escala de DXA.
Herramientas de Evaluación de Riesgos Clínicos
La USPSTF evaluó la precisión de las herramientas de evaluación de riesgos clínicos para identificar el riesgo de osteoporosis. Muchas de estas herramientas también se pueden usar para calcular el riesgo de fracturas futuras; sin embargo, la USPSTF se centró en su precisión para identificar la osteoporosis, ya que todos los estudios de tratamiento evaluados por la USPSTF incluyeron a pacientes en base a pruebas de medición ósea, específicamente la medición central de DXA de la DMO. Las herramientas más estudiadas en mujeres fueron los ORAI (10 estudios; n?=?16.780), OSIRIS (5 estudios; n?=?5649), OST (13 estudios; n?=?44.323) y PUNTUACIÓN (8 estudios; n?=?15,362). Los AUC agrupados de estas herramientas fueron todos similares y oscilaron entre 0,65 y 0,70. La herramienta FRAX (sin DMO), que ha sido ampliamente estudiada como herramienta de evaluación clínica del riesgo para predecir el riesgo de fractura, tiene un rendimiento similar en su capacidad para identificar osteoporosis (rango de AUC, 0,58-0,82; 4 estudios; n?=?22,141).4 Estas herramientas de evaluación de riesgos clínicos se podrían aplicar a mujeres posmenopáusicas menores de 65 años que tienen un mayor riesgo de osteoporosis para ayudar a los médicos a determinar a quién se debe someter a exámenes de detección con pruebas de medición ósea. Hay menos estudios disponibles que evalúen el rendimiento de estas herramientas específicamente en mujeres más jóvenes, y 1 estudio ha sugerido que el FRAX es inferior al OST y la PUNTUACIÓN en mujeres discriminadas con osteoporosis.34 Sin embargo, en los estudios revisados por la USPSTF, el rango de AUC de estas herramientas (ORAI, OSIRIS, OST, SCORE y FRAX) para identificar osteoporosis en mujeres menores de 65 años fue similar al de las AUC agrupadas para mujeres de todas las edades; el AUC de estudios individuales de herramientas de evaluación de riesgos clínicos en mujeres menores de 65 años varió de 0,58 a 0,85.4 La Tabla 2 proporciona más información sobre estas herramientas de evaluación clínica del riesgo y los umbrales comúnmente utilizados para determinar el riesgo de osteoporosis.
Eficacia de la Detección y el Tratamiento Tempranos
Un único estudio controlado de calidad razonable (n?=?12.483) evaluaron el efecto de los exámenes de detección de osteoporosis en las tasas de fracturas en mujeres posmenopáusicas de 70 a 85 años de edad.4-6 En este estudio no se notificaron diferencias significativas en el resultado primario de cualquier fractura osteoporótica en mujeres sometidas a cribado con FRAX frente a mujeres que recibían atención habitual (12,9% frente a 13,5%; cociente de riesgos instantáneos , 0,94 ). Tampoco hubo diferencia significativa en la incidencia de todas las fracturas clínicas (15,3 frente a 16,0%; HR, 0,94 ) o mortalidad (8,8 frente a 8,4%; HR, 1,05 ). Sin embargo, el estudio notificó una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de fracturas de cadera (2,6% frente a 3,5%; HR, 0,72 ).4-6
La USPSTF revisó la evidencia de terapias farmacológicas para la prevención primaria de fracturas osteoporóticas. La gran mayoría de los estudios se realizaron exclusivamente en mujeres posmenopáusicas; solo se realizaron 2 estudios en hombres.4 En general, la USPSTF encontró que las terapias farmacológicas son efectivas para tratar la osteoporosis y reducir las fracturas en mujeres posmenopáusicas.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos se estudiaron con mayor frecuencia; el USPSTF identificó 7 estudios sobre alendronato, 2 ensayos sobre ácido zoledrónico, 4 ensayos sobre risedronato y 2 ensayos sobre etidronato.4 Todos los estudios, excepto 1, se realizaron en mujeres posmenopáusicas. Para las mujeres, se encontró que los bisfosfonatos reducen significativamente las fracturas vertebrales (riesgo relativo , 0,57 ; 5 estudios; n?=?5433) y fracturas no vertebrales (RR, 0,84 ; 8 estudios; n?=?16.438) pero no fracturas de cadera (RR, 0,70 ; 3 estudios; n?=?8988).4 Sin embargo, la mayoría de los estudios que informaron sobre fracturas de cadera pueden no haber tenido suficiente potencia para detectar una diferencia en este resultado. En el estudio único de los hombres (n?=?1199), se observó que el ácido zoledrónico reducía las fracturas vertebrales morfométricas (RR, 0,33), pero no las fracturas clínicas no vertebrales (RR, 0,65).4,15
Raloxifeno
Solo 1 estudio (n?=?7705) sobre raloxifeno cumplía los criterios de inclusión para la revisión. El estudio evaluó el tratamiento con raloxifeno en mujeres posmenopáusicas y encontró una reducción en las fracturas vertebrales (RR, 0.64) pero no fracturas no vertebrales (RR, 0,93 ).4
Denosumab
La USPSTF identificó 4 estudios que evaluaron el denosumab; sin embargo, solo 1 estudio tuvo la potencia adecuada para detectar una diferencia en las fracturas. Este estudio (n?=?7868) evaluaron el tratamiento con denosumab en mujeres y encontraron una reducción significativa de fracturas vertebrales (RR, 0,32 ), fracturas no vertebrales (RR, 0,80) y fracturas de cadera (RR, 0,60 ).4,35
Hormona paratiroidea
La USPSTF revisó la evidencia de 2 ensayos sobre la hormona paratiroidea. Un ensayo (n?=?2532) en mujeres se encontró una reducción significativa de las fracturas vertebrales (RR, 0,32), pero no de las fracturas no vertebrales (RR, 0,97 ).4,36 El otro ensayo, realizado en hombres, encontró una reducción no significativa de las fracturas no vertebrales (RR, 0,65 ) al comparar la dosis aprobada por la FDA de 20 µg/día con placebo (n?=?298).4,16 Sin embargo, el número de fracturas en el estudio fue pequeño y el estudio se suspendió temprano debido a preocupaciones sobre el osteosarcoma encontrado en estudios con animales.
Estrógeno
Aunque la USPSTF no identificó ningún estudio sobre estrógeno para la prevención primaria de fracturas que cumpliera los criterios de inclusión, la revisión anterior encontró que el estrógeno reduce las fracturas vertebrales con base en datos del ensayo Women’s Health Initiative.12
Posibles daños de los exámenes de detección y el Tratamiento
En un ensayo se evaluó el efecto de los exámenes de detección sobre la ansiedad y la calidad de vida y no se encontraron diferencias entre los grupos de intervención examinados y no examinados.4-6 Los posibles daños adicionales de la detección de osteoporosis incluyen resultados positivos falsos de las pruebas, que pueden llevar a un tratamiento innecesario, y resultados negativos falsos de las pruebas. La USPSTF revisó varios estudios que informaron sobre los daños de varios medicamentos para la osteoporosis.4,6 En general, la USPSTF determinó que los posibles daños de las terapias farmacológicas para la osteoporosis son pequeños.
Bifosfonatos
Al igual que la evidencia sobre los beneficios de la terapia farmacológica para la prevención primaria de fracturas, la evidencia más disponible sobre los daños es para los bifosfonatos. El USPSTF identificó 16 estudios sobre alendronato, 4 estudios sobre ácido zoledrónico, 6 estudios sobre risedronato, 2 estudios sobre etidronato y 7 estudios sobre ibandronato que informaron sobre daños. En general, sobre la base de análisis agrupados, los estudios con bisfosfonatos no mostraron un aumento del riesgo de interrupción del tratamiento (RR, 0,99 ; 20 estudios; n?=?17.369), acontecimientos adversos graves (RR, 0,98 ; 17 estudios; n?=?11.745) o acontecimientos gastrointestinales superiores (RR, 1,01 ; 13 estudios; n?=?20,485).4 La evidencia sobre bifosfonatos y eventos cardiovasculares es más limitada y, por lo general, no muestra diferencias significativas ni aumentos no significativos en la fibrilación auricular con el tratamiento con bifosfonatos. Se ha expresado preocupación por la osteonecrosis de la mandíbula y las fracturas atípicas del fémur con tratamiento con bisfosfonatos. La USPSTF encontró solo 3 estudios que informaron sobre osteonecrosis de la mandíbula, y ninguno de estos estudios encontró ningún caso.4 En la revisión anterior12 se señaló una serie de casos de la FDA que informaba sobre osteonecrosis de mandíbula con uso de bisfosfonatos en pacientes de cáncer. Una revisión sistemática más reciente que no cumplía los criterios de inclusión (porque incluía poblaciones con una fractura previa) encontró una mayor incidencia de osteonecrosis mandibular con el uso de bisfosfonatos intravenosos y con un uso más prolongado. Ningún estudio que cumpliera los criterios de inclusión para la revisión actual informó sobre fracturas atípicas de fémur, aunque algunos estudios y revisiones sistemáticas que no cumplieron los criterios de inclusión (debido a una población de estudio, diseño de estudio o comparador de intervención erróneos) notificaron un aumento de fracturas atípicas de fémur con el uso de bisfosfonatos. Ningún estudio informó de ningún caso de insuficiencia renal, aunque la FDA ha agregado una etiqueta de advertencia que indica que el ácido zoledrónico está contraindicado en ciertos pacientes. En tres ensayos que informaron sobre los daños de los bisfosfonatos se incluyeron hombres (combinando resultados para hombres y mujeres o incluyendo solo a hombres); los resultados fueron consistentes con los de las mujeres en cuanto al riesgo de interrupción del tratamiento, los efectos adversos graves y los efectos gastrointestinales superiores.
Raloxifeno
Seis ensayos de terapia con raloxifeno en mujeres informaron sobre varios daños. Los análisis agrupados no mostraron un aumento del riesgo de interrupción debido a acontecimientos adversos (RR, 1,12 ; 6 estudios; n?=?6438) o aumento del riesgo de calambres en las piernas (RR, 1.41 ; 3 estudios; n?=?6000).4 Sin embargo, los análisis encontraron una tendencia no significativa de aumento del riesgo de trombosis venosa profunda (RR, 2,14 ; 3 estudios; n?=?5839), así como un aumento del riesgo de sofocos (RR, 1,42 ; 5 estudios; n?=?6249).4 La revisión anterior12 encontró un aumento del riesgo de episodios tromboembólicos con raloxifeno (RR, 1,60 ).4
Denosumab
Cuatro estudios (n?=?8663) informó sobre los daños de la terapia con denosumab en mujeres posmenopáusicas. Los análisis agrupados no mostraron un aumento significativo de la interrupción del tratamiento (RR, 1,14 ) ni de las reacciones adversas graves (RR, 1,12), pero se encontró un aumento no significativo de las infecciones graves (RR, 1,89 ).4 Tres estudios informaron tasas de infección más altas en mujeres que tomaban denosumab, y análisis posteriores encontraron una tasa más alta de celulitis y erisipela.4 En un estudio no se notificaron casos de osteonecrosis mandibular.4
Hormona paratiroidea
Un único estudio de terapia con hormona paratiroidea en mujeres (n?=?2532) notificaron un aumento del riesgo de interrupción del tratamiento (RR, 1.23) y otros efectos adversos, como náuseas y dolor de cabeza (RR, 2,47).4,36 mientras que un solo estudio más pequeño en hombres no encontró un mayor riesgo de interrupción (RR, 1.94 )o cáncer (RR, 0.97) 4 usando la dosis aprobada por la FDA de 20 µg/día (n?=?298).4,16
Estrógeno
Al igual que la evidencia sobre los beneficios del estrógeno para la prevención primaria de fracturas, ningún estudio cumplió con los criterios de inclusión para la revisión actual. Sin embargo, con base en los hallazgos del ensayo Women’s Health Initiative, la revisión anterior encontró un aumento en la tasa de episodios de vesícula biliar, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso con terapia con estrógenos, y un aumento en el riesgo de incontinencia urinaria durante 1 año de seguimiento.4,12 Las mujeres que tomaron estrógeno y progestina combinados tuvieron un mayor riesgo de cáncer de mama invasivo, enfermedad coronaria, probable demencia, episodios de vesícula biliar, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso en comparación con las mujeres que tomaron placebo, y un mayor riesgo de incontinencia urinaria durante 1 año de seguimiento.4,12
Estimación de la Magnitud del Beneficio Neto
La USPSTF encontró pruebas convincentes de que las pruebas de medición ósea son precisas para detectar osteoporosis y predecir fracturas osteoporóticas en mujeres y hombres. La USPSTF encontró evidencia adecuada de que las herramientas de evaluación de riesgos clínicos son moderadamente precisas para identificar el riesgo de osteoporosis y fracturas osteoporóticas.
La USPSTF encontró pruebas convincentes de que las terapias farmacológicas reducen las tasas de fracturas posteriores en mujeres posmenopáusicas. El beneficio de tratar la osteoporosis detectada por exámenes de detección es al menos moderado en mujeres de 65 años o más y en mujeres posmenopáusicas más jóvenes que tienen un riesgo de fractura similar. Los daños del tratamiento varían de no más que pequeños para los bisfosfonatos y la hormona paratiroidea a pequeños o moderados para el raloxifeno y el estrógeno. Por lo tanto, la USPSTF concluye con una certeza moderada que el beneficio neto de la detección de osteoporosis en estos grupos de mujeres es al menos moderado. El estudio único que evaluó directamente el efecto de los exámenes de detección (con FRAX) en los resultados de las fracturas fue, en general, coherente con esta conclusión.
La USPSTF encontró que las pruebas son inadecuadas para evaluar la eficacia de los tratamientos farmacológicos en la reducción de las tasas de fracturas posteriores en hombres sin fracturas previas. No se puede presumir necesariamente que los tratamientos que han demostrado ser eficaces en las mujeres tengan una eficacia similar en los hombres, y la evidencia directa es demasiado limitada para extraer conclusiones definitivas. Por lo tanto, la USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para evaluar el balance de beneficios y daños de la detección de osteoporosis en hombres.
¿Cómo Encaja La Evidencia Con La Comprensión Biológica?
La baja densidad ósea es un factor de riesgo de fracturas, especialmente en adultos mayores. La detección de una DMO baja y el tratamiento posterior pueden dar lugar a un aumento de la DMO y disminuir el riesgo de fracturas posteriores y de morbilidad y mortalidad relacionadas con las fracturas. La mayoría de las pruebas apoyan la detección y el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas; se carece de pruebas para la prevención primaria en hombres, y se necesitan investigaciones futuras. No se puede suponer que los huesos de hombres y mujeres sean biológicamente iguales, especialmente porque la densidad ósea se ve afectada por los diferentes niveles y efectos de la testosterona y el estrógeno en hombres y mujeres. Además, la pérdida ósea rápida ocurre en las mujeres debido a la pérdida de estrógeno durante la menopausia. Los hombres tienden a experimentar fracturas a una edad más avanzada que las mujeres, cuando el riesgo de afecciones comórbidas y mortalidad general son más altos; por lo tanto, el balance neto de beneficios y perjuicios de la detección y el tratamiento de la osteoporosis en hombres no está claro.
Respuesta a Comentarios del público
Se publicó una versión preliminar de esta declaración de recomendación para comentarios del público en el sitio web de la USPSTF del 7 de noviembre de 2017 al 4 de diciembre de 2017. En respuesta a los comentarios, la USPSTF agregó información sobre la precisión de ciertas herramientas de evaluación de riesgos clínicos para identificar osteoporosis en mujeres menores de 65 años a la sección de Discusión. Además, la USPSTF aclaró que los adultos con ciertas afecciones que pueden aumentar su riesgo de caídas o aquellos que usan ciertos medicamentos (como inhibidores de la aromatasa) que pueden aumentar el riesgo de fracturas están excluidos de esta recomendación. Algunos comentarios expresaron preocupación de que el USPSTF no recomendara la detección de osteoporosis en hombres. Aunque la USPSTF está de acuerdo en que la prevención de fracturas osteoporóticas en hombres es un importante problema de salud pública, actualmente no hay suficientes pruebas que demuestren que el cribado y el tratamiento posterior de la osteoporosis en hombres prevengan las fracturas primarias. Los estudios que han evaluado los exámenes de detección y el tratamiento en hombres se han centrado en poblaciones que están fuera del alcance de esta recomendación, como hombres con antecedentes de fracturas previas o hombres que toman ciertos medicamentos que pueden causar osteoporosis secundaria. La USPSTF está pidiendo más investigación sobre la detección y el tratamiento de la osteoporosis en hombres, y aclaró por qué encontró que la evidencia era insuficiente para hacer una recomendación a favor o en contra de la detección en hombres. Por último, la USPSTF actualizó la recomendación para incluir información de un ensayo reciente que evaluó el efecto directo de la detección de osteoporosis en la incidencia de fracturas.