Cada paramédico está familiarizado con las soluciones de dextrosa. Se administran comúnmente en el ámbito prehospitalario, principalmente para la indicación de hipoglucemia por cualquier causa, y un bolo de dextrosa a menudo tiene resultados rápidos e impresionantes. Otras indicaciones para la administración de dextrosa incluyen hiperpotasemia, sobredosis de hipoglucemiantes orales y, en algunos sistemas, coma de origen desconocido.
Sin embargo, el uso de este agente no está exento de complicaciones o riesgos. La concentración de glucosa en sangre después de la administración varía ampliamente, con hiperglucemia significativa que ocurre comúnmente.(1,2) Además, muchas afecciones comórbidas aumentan la morbilidad y la mortalidad en el contexto de la hiperglucemia, como lesiones en la cabeza, sepsis, infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular.(3,4,5,6) Las altas concentraciones de glucosa pueden precipitar un edema cerebral severo y la muerte en niños.(7,8) Otras complicaciones incluyen tromboflebitis y necrosis tisular.
Teniendo en cuenta estos riesgos, puede ser el momento de reevaluar el método y la dosis con los que administramos dextrosa hipertónica.
Dextrosa & Energy
La dextrosa es el principal carbohidrato utilizado por las células para la producción de trifosfato de adenosina (ATP), la principal fuente de energía en el cuerpo. También conocida como glucosa, es un azúcar de seis carbonos que las proteínas transportadoras de glucosa absorben en una célula. Estas proteínas son activadas o estimuladas por la hormona insulina, liberada por las células beta del páncreas.
Una vez en la célula, la glucosa sufre una serie de reacciones químicas y finalmente se reduce a una molécula de tres carbonos llamada piruvato. El piruvato entra posteriormente en el ciclo de Krebs, el proceso en el que el cuerpo convierte los carbohidratos, las proteínas y las grasas en dióxido de carbono, agua y energía, y se convierte en una variedad de sustratos utilizados en todo el cuerpo.
El último paso es la cadena de transporte de electrones, que en última instancia resulta en la producción de ATP. El ATP es una molécula altamente energética debido a los fosfatos cargados negativamente que se repelen constantemente entre sí dentro de ella. Se utiliza como fuente de energía en todo el cuerpo para una amplia gama de reacciones bioquímicas. La falta de glucosa en la sangre o la incapacidad de la glucosa para entrar en la célula dará lugar a una reducción de la producción de ATP y en las reservas de energía, lo que conduce a la disfunción enzimática y orgánica.
Hipoglucemia
Los niveles de glucosa sérica en sangre normales, aleatorios, sin ayuno son de 70-120 mg / dL.2 Los niveles permanecen bastante constantes, pero fluctúan dependiendo de la dieta, el ejercicio y los factores relacionados. El cerebro es uno de los órganos más sensibles a las reducciones en la disponibilidad de glucosa, que requiere una cantidad significativa de glucosa, aproximadamente el 25% de la utilización total de glucosa corporal.(9)
El cerebro no puede almacenar glucosa y, por lo tanto, es muy susceptible a reducciones en los niveles de glucosa circulantes. Tales reducciones pueden ocurrir con la administración excesiva de insulina, la administración excesiva de hipoglucemiantes orales, insulinoma, inanición y algunas ingestiones tóxicas.
Se postula que la hipoglucemia cerebral resulta en una cascada de eventos, que incluyen constricción vascular cerebral local y global, reducción de cofactores importantes y muerte neuronal eventual.(10,11) Puede manifestarse como disfunción cerebral. Las manifestaciones clínicas de hipoglucemia incluyen cambios de humor, coma, confusión, convulsiones y síntomas similares a un accidente cerebrovascular. También se produce la activación del sistema nervioso simpático, manifestando diaforesis, taquicardia y síntomas relacionados.
Estos síntomas pueden ocurrir a niveles variables de glucosa sérica, pero típicamente ocurren cuando la glucosa sérica cae por debajo de 40 mg/dL.12 En el recién nacido, un nivel de glucosa plasmática inferior a 30 mg/dL en las primeras 24 horas de vida y inferior a 45 mg/dL a partir de entonces constituye hipoglucemia.(13,14) Algunos pacientes que tienen episodios frecuentes de hipoglucemia pueden ser asintomáticos, incluso a niveles de glucosa capilar tan bajos como 20 mg/dL.15
Tratamiento de la hipoglucemia: La práctica actual en la mayoría de los sistemas prehospitalarios fomenta el uso de determinaciones capilares de glucosa en sangre en el punto de atención en todos los pacientes con estado mental alterado, coma y convulsiones. Estos dispositivos pueden determinar rápida y exactamente los niveles de glucosa en sangre y, por lo tanto, se utilizan para determinar la presencia o ausencia de hipoglucemia.
Aunque los protocolos varían, la mayoría de los sistemas de EMS recomendarán la administración de dextrosa para un nivel de glucosa en sangre < 60 mg/dL con la alteración correspondiente en el estado mental. Un bolo de dextrosa se administra típicamente como una concentración del 10%, 25% o 50%, dependiendo de la edad del paciente. Las concentraciones de 10% y 25% se utilizan en la población neonatal y pediátrica, y la concentración de 50% se administra a adolescentes y adultos.(7,10)
Los neonatos (desde el nacimiento hasta un mes) pueden recibir de 2 a 4 ml/kg de dextrosa al 10%. Los niños menores de ocho años de edad pueden recibir 5 mg/kg de dextrosa al 25%; los adolescentes y adultos generalmente reciben 0,5 g/kg de dextrosa al 50% (D50).(14)
En la práctica, la mayoría de los adolescentes y adultos reciben la dosis completa de 50 g, independientemente del peso real. Los aumentos de glucosa sérica después de la administración de dextrosa se producen rápidamente, y la duración de la acción depende de los niveles séricos de glucosa en el momento de la administración, de los niveles séricos de insulina y de otros factores relacionados.
La vida media de D50 varía, con un promedio de 30 minutos en adultos sanos, aunque es probable que esto sea variable en pacientes con hipoglucemia.1 Las elevaciones de la glucosa sérica pueden variar, con un rango de 37 a 370 en un ensayo en humanos en el que se utilizó una cohorte con estado mental alterado que se presentó al departamento de emergencias (DE).(1)
Por lo tanto, la administración de dextrosa puede resultar en hiperglucemia rápida y prolongada. Se desconocen los efectos de este pico rápido, así como la hiperglucemia resultante en un modelo de dextrosa en bolo en el entorno de la hipoglucemia. Sin embargo, los proveedores deben ser conscientes de las posibles secuelas perjudiciales que podrían ocurrir.
Complicaciones de la hiperglucemia
La D50 preparada comercialmente es típicamente 25 g de monohidrato de dextrosa en 50 ml de agua sin conservantes. Es una solución hipertónica con una osmolaridad de aproximadamente 2,525 mOsm/L y un pH entre 3.5 y 6.5.
La mayoría de los recursos de infusión INTRAVENOSA recomiendan infundir medicamentos con una osmolaridad > 900 a través de una vena central, como la vena subclavia.16 Estas recomendaciones se basan en la evidencia clínica y fisiológica del aumento de las tasas de flebitis y tromboflebitis de medicamentos con osmolaridad > 900 mOsm/L. Por lo tanto, la administración de dextrosa puede producir irritación venosa local y/o tromboflebitis. La extravasación de dextrosa puede dar lugar a una necrosis tisular significativa, y se han notificado varios casos de amputación después de la extravasación de dextrosa.(17)
Por el contrario, la dextrosa al 10% tiene una osmolaridad de 506 mOsm/L y está dentro del rango de administración periférica más segura. El glucagón, una alternativa a la dextrosa INTRAVENOSA, se administra por vía subcutánea o intramuscular y conlleva poco riesgo de lesión tisular.
La hiperglucemia, tanto aguda como a largo plazo, se ha asociado con secuelas deletéreas en una variedad de trastornos, incluidos accidentes cerebrovasculares, lesiones en la cabeza, post reanimación y sepsis. La hiperglucemia se asocia significativamente con una peor morbilidad y mortalidad, tanto en lesiones en la cabeza como en accidentes cerebrovasculares.(3,4)
Un metanálisis de Capes et al demostró que el riesgo relativo de muerte en pacientes con ictus con glucosa en sangre > 110-126 mg/dL fue de 3.28 (IC del 95%, 2,32-4,64).(18) El riesgo relativo es un valor estadístico que analiza el riesgo de desarrollar una enfermedad para una exposición determinada; en este caso, es para pacientes con ictus expuestos a un valor de glucosa en sangre > 110 mg/dL. Un intervalo de confianza (IC) del 95% es una estadística utilizada para afirmar que hay una probabilidad del 95% de que el valor real–aquí, el riesgo relativo de muerte–caiga entre dos números; en este caso, es 2,32 y 4,64.
El impacto de la hiperglucemia también fue el foco de un análisis retrospectivo de pacientes con lesiones en la cabeza realizado por Jeremitsky et al. Estos investigadores demostraron que la hiperglucemia se asoció con puntuaciones más bajas en la Escala de Coma de Glasgow después de la lesión, duración prolongada de la estancia y muerte.(4) Efron et al reportaron un caso de un neonato con hiperglucemia iatrogénica profunda que sufrió una lesión cerebral significativa.(8) Por lo tanto, este mecanismo perjudicial podría ocurrir en todas las poblaciones.
La hiperglucemia también se ha asociado con peores desenlaces en el infarto de miocardio.5 En un estudio que evaluó el IM, la hiperglucemia al ingreso tuvo un mayor riesgo de mortalidad a 180 días, independientemente de los antecedentes de diabetes.17 La hiperglucemia en la sepsis también se asocia con peores desenlaces.(6)
En la población diabética, la elevación rápida de la glucosa sérica puede exacerbar los problemas crónicos y dificultar el control posterior de la glucosa en sangre, al menos a corto plazo. Las fluctuaciones de glucosa que ocurren pueden resultar en hipoglucemia secundaria o, en contraste, hiperglucemia persistente.
Investigación sobre la administración de dextrosa
Varios estudios han investigado los efectos de la administración de dextrosa en humanos. Balentine et al utilizaron un estudio intervencionista prospectivo para determinar los efectos de 25 g de D50 en sujetos sanos.19 El resultado principal de este estudio fue la determinación de los niveles de glucosa sérica después de la administración de glucosa a cinco intervalos de tiempo predeterminados. El aumento medio de la glucosa sérica fue de 244,4 (+/44,6 mg / dL) a los cinco minutos, con un retorno al valor basal en un plazo medio de 30 minutos.
Un nivel de glucosa sérica de 244 mg / dL es significativamente alto, a pesar de que los niveles volvieron al valor basal en 30 minutos. Debido a que el estudio involucró a sujetos sanos con páncreas que presumiblemente funcionaban normalmente, estos resultados no se pueden extrapolar a pacientes con diabetes mellitus, pacientes que toman insulina exógena o agentes hipoglucemiantes orales. En estas poblaciones de pacientes, la glucosa sérica elevada puede persistir incluso más tiempo.
Varios estudios prehospitalarios han evaluado la administración de glucosa. Carstens et al aleatorizaron a los pacientes que se presentaron al SME para recibir D50 en bolo de 25 g o 1 mg de glucagón.20 El objetivo del estudio fue comparar el tiempo hasta la recuperación en ambos grupos.
El tiempo de recuperación fue significativamente más rápido en el grupo de glucosa en comparación con el glucagón (de uno a tres minutos en comparación con ocho a 21 minutos, respectivamente). Sin embargo, la fluctuación de los niveles de glucosa fue significativamente mayor en el grupo de glucosa, representando un riesgo bajo pero presente de hipoglucemia secundaria.
Moore y Woolard investigaron la aleatorización de pacientes para recibir dextrosa al 10% o D50 para el manejo prehospitalario de la hipoglucemia.(21) Su cohorte incluyó 51 pacientes, de los cuales 25 recibieron dextrosa al 10% y 26 recibieron dextrosa al 50%. La mediana de tiempo hasta la recuperación fue de ocho minutos en cada grupo.
De importancia, el nivel medio de glucosa sérica de recuperación fue de 6,2 mmol/L (111,6 mg/dL) en el grupo del 10% y de 9,4 mmol/L (169,2 mg / dL) en el grupo del 50%. La hipoglucemia posterior al tratamiento en 24 horas fue igual (cuatro pacientes en cada grupo): la dextrosa al 10% libera una dosis significativamente menor de dextrosa (10 g) y, además, es menos hipertónica que la D50. Por lo tanto, la dextrosa al 10% puede ser una alternativa más segura e igualmente eficaz que la dextrosa al 50%.
Considerando la investigación, la reevaluación de la práctica de administración de dextrosa hipertónica parece prudente. Aunque la administración de dextrosa es un componente vital de la farmacología prehospitalaria, la hipoglucemia prolongada puede provocar una morbilidad significativa e incluso la muerte.
El método de administración y las dosis que se utilizan actualmente en el entorno prehospitalario no están exentas de riesgos. Estos riesgos pueden atenuarse fácilmente con cambios simples en la concentración de dextrosa utilizada y el horario de dosificación.
La utilización de una solución al 10% reduce la hipertonicidad y la dosis total de glucosa administrada y, por lo tanto, reduce potencialmente los riesgos de lesión de vasos y daño tisular por extravasación. Una dosis de 50 ml de solución al 10% libera solo 10 g de dextrosa frente a 50 g en la solución al 50%. Los ensayos clínicos han demostrado que el 10% y el 50% de la dextrosa muestran tiempos de recuperación similares de los episodios de hipoglucemia. Un beneficio, sin embargo, de la dosis de 10%/10 g es que las fluctuaciones de glucosa son mucho menos significativas. Esto ayuda a controlar la glucosa en sangre del paciente, así como a minimizar el riesgo de hipoglucemia secundaria o de rebote.
Las soluciones hiperosmolares de glucosa conllevan un riesgo significativo de tromboflebitis, así como de lesión tisular si se produce extravasación por administración periférica. Menos hiperosmolar que la D50, el 10% de dextrosa reduce estos riesgos. El glucagón, que se administra en pequeños volúmenes por vía subcutánea o intramuscular, conlleva un riesgo aún menor, pero el inicio de la acción es mucho más prolongado.
Conclusión
Claramente, se requieren ensayos clínicos adicionales que investiguen la administración de dextrosa. La evidencia actual demuestra que un bolo de 10% / 10 g es tan eficaz como un bolo de 50%/50 g, con la ventaja de que la hiperglucemia excesiva y las fluctuaciones de glucosa se minimizan, y la reducción de la hipertonicidad reduce los riesgos vasculares y tisulares.
La evidencia apoya aún más el cambio de la práctica actual de administrar 25 g de dextrosa al 50% a la alternativa de glucagón o una solución de 10 g/10%. La literatura actual sugiere que esta práctica sería igualmente eficaz y más segura desde diversos puntos de vista.
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