Un varón de 70 años presentó recientemente un escotoma centelleante. No tenía antecedentes de dolores de cabeza por migraña, ni había experimentado un episodio de un pródromo o aura de migraña hasta ahora. ¿Es esto significativo, o es simplemente un caso de prodromo de migraña de inicio tardío? No experimentó ningún dolor de cabeza después del pródromo, pero ha tenido tres episodios separados de un patrón de escotoma centelleante en el último mes. Veamos los estudios clínicos relacionados con esta afección para todas las edades y determinemos si debemos considerar el patrón en zigzag como algo más que un simple prodromo de migraña insignificante.
El Prodromo de migraña
Aproximadamente el 20% de las mujeres y el 10% de los hombres sufren de migrañas en algún momento de su vida, y aproximadamente la mitad a dos tercios de ellos habrán tenido un ataque de migraña en el año anterior.1 En general, hay dos tipos:
Alrededor de un tercio a la mitad de los pacientes con migraña experimentan un aura. Cortesía: Paul C. Ajamian, O. D.Migraña clásica, en la que el paciente experimenta un aura como un escotoma centelleante, antes de un dolor de cabeza.Migraña común, en la que no hay prodromo o aura antes del dolor de cabeza.2 Aproximadamente de un tercio a la mitad de todos los pacientes con migraña experimentan un aura o prodromo. Un patrón visual como un escotoma centelleante es, con mucho, el prodromo más común, aunque el prodromo también puede ser somatosensorial, como una capacidad de aroma mejorada. Otro estudio encontró que los pacientes con migrañas se quejaron con más frecuencia de una imagen posterior que los pacientes sin migraña.3 No hubo diferencia entre los pacientes con migraña clásica o común. ¿Qué significa esto para su examen? Si el paciente se queja de una imagen posterior persistente después de completar la oftalmoscopia, es posible que le pregunte sobre un historial de migrañas.Las personas que sufren de migrañas clásicas informan de una diversidad de auras de migraña. En un estudio realizado en Alemania, la forma más común de alucinación visual reportada se conoce como la ilusión de fortificación, que aparece como un patrón típico de zigzag. Los investigadores reprodujeron este patrón utilizando mapas de orientación de la corteza visual primaria, y encontraron que la naturaleza repetitiva discontinua del patrón en zigzag puede reflejar el diseño específico de los mapas de orientación cortical visual.4
Diagnóstico desafiante
Un diagnóstico de migraña a menudo es sencillo, especialmente cuando un paciente presenta un aura seguida de un dolor de cabeza bastante intenso. Sin embargo, el diagnóstico puede ser especialmente difícil cuando el aura aparece sin dolor de cabeza (llamado migraña acefálica). un desafío diagnóstico adicional: Cuando el aura ocurre por primera vez en individuos mayores de 50 años, cuando hay una pérdida persistente del campo visual, o cuando hay hallazgos neurológicos simultáneos, como anomalías en las pupilas o parálisis nerviosa.2
Varios estudios sugieren que existe un posible vínculo entre las migrañas (o al menos el prodromo) y el glaucoma; convulsiones, como en pacientes con epilepsia; y compresión de lesiones que ocupan espacio.5-7 (Para más información sobre el glaucoma, vea Glaucoma y Aura: ¿Una coincidencia?).
La investigación también ha indicado que la isquemia y la inflamación (como en la arteritis temporal) pueden causar una alteración visual que imita un prodromo de migraña en hasta el 75% de todos los pacientes.8
Glaucoma y Aura: ¿Una Coinicidencia?
¿Existe algún vínculo entre el glaucoma y las migrañas? Un estudio reportado a principios de este año lo sugiere. Los investigadores analizaron defectos del campo visual glaucomatoso en 77 pacientes que tenían antecedentes de migraña común o migraña clásica (con aura).11 Encontraron que el 62% de los pacientes tenían defectos en el campo visual glaucomatoso, principalmente un defecto en el escalón nasal. La PIO estuvo dentro de los límites normales en todos los pacientes. Algunos hallazgos adicionales: El grupo glaucomatoso era significativamente mayor, con una edad significativamente mayor de aparición de migraña. El riesgo de tener defectos similares a los glaucomatosos fue mayor en los pacientes que tuvieron ataques de migraña una vez al mes o con menos frecuencia. Los investigadores también notaron una tendencia de dolor y defectos del campo visual a desarrollarse ipsilateralmente. Los autores concluyeron que existe una relación entre la fisiopatología de la migraña, los defectos del campo visual y la neuropatía óptica glaucomatosa. También recomiendan la detección del campo visual para el glaucoma de tensión normal en pacientes con migraña.P. M. K.
En un estudio que analizó el escotoma centelleante de inicio tardío, dos pacientes experimentaron el patrón de aura visual típico de una migraña, pero esto fue causado por microtrombis plaquetarios en los vasos de la corteza visual. Ambos pacientes tenían más de 50 años y ambos tenían antecedentes de agregación plaquetaria anormal. Dado que el aumento de la agregación plaquetaria se asocia con accidentes vasculares cerebrales, los pacientes de 50 años o más que tienen su primer inicio de un escotoma centelleante deben someterse a pruebas hematológicas adecuadas para prevenir un posible accidente cerebrovascular.En otro estudio, tres casos de escotoma centelleante en pacientes de edad avanzada se asociaron con disección de la arteria carótida interna.10 Los tres pacientes presentaron síntomas visuales que se parecían al aura de migraña, pero algunos de los escotomas duraron hasta 40 minutos. Un escotoma centelleante puede ser una manifestación de una disección interna de la arteria carótida o una lesión que ocupa un espacio. Esto es especialmente cierto cuando el escotoma se asocia con otros síntomas neurológicos, como parálisis de los nervios craneales, nistagmo, irregularidades de la pupila, diplopía, defectos persistentes del campo visual, dolores de cabeza intensos, cambios en la marcha o parálisis de los nervios extraoculares.2
El escotoma centelleante a menudo es un aura que ocurre antes de una migraña clásica. Aun así, siempre que los pacientes reportan este fenómeno, especialmente si el inicio ocurre más tarde en la vida, debemos considerar otras posibles causas.
1. Kaufman DM, Solomon S. Auras visuales de migraña. Una actualización médica para psiquiatras. Gen Hosp Psychiatry 1992 May; 14 (3): 162-70.
2. Gutteridge SI, Cole BL. Perspectivas sobre la migraña: prevalencia y síntomas visuales Clin Exp Optom 2001 Mar; 84(2): 56-70.
3. de Silva RN. ¿Una señal de diagnóstico de migraña? J R Soc Med. Junio de 2001;94 (6): 286-7.
4. Dahlem MD, Engelmann R, Lowel S, Muller SC ¿El aura de migraña refleja la organización cortical? Eur J Neurosci 2000 Feb;12 (2): 767-70.
5. Panayiotopoulos CP. Alucinaciones visuales elementales, ceguera y dolor de cabeza en epilepsia occipital idiopática: diferenciación de la migraña. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 Apr; 66 (4): 536-40.
6. Donnet A, Bartolomei F. Migraña con aura visual y crisis epilépticas fotosensibles. Epilepsia. 1997 Sep; 38( 9): 1032-4.
7. Hupp SL, Kline LB, Corbett JJ. Alteraciones visuales de la migraña. Surv Ophthalmol 1989 Jan-Feb; 33 (4): 221-36.
8. Caselli RJ, Hunder GG. Complicaciones neurológicas de la arteritis de células gigantes (temporal). Semin Neurol 1994 Dic;14(4):349-53.
9. Raymond LA, Kranias G, Glueck H, Miller MA. Importancia del escotoma centelleante de aparición tardía. Surv Ophthalmol 1980 Sep-Oct; 25 (2): 107-13.
10. Ramadan NM, Tietjen GE, Levine SR, Welch KM. Escotoma centelleante asociado con disección de la arteria carótida interna: reporte de tres casos. Neurology 1991 Jul; 41 (7): 1084-7.
11. Comoglu S, Yarangulmeli A, Koz OG, et al. Defectos del campo visual glaucomatoso en pacientes con migraña. J Neurol 2003 Feb;250 (2): 201-6.