A Favor
La tecnología Mejora la Atención, la Comodidad y la comunicación
Por Ken Jeffers, OD
Uso imágenes de campo ultra ancho (UWFI) como alternativa y, a veces, incluso como reemplazo de la dilatación en muchos de mis pacientes. Ahí, lo dije. Si eres miembro de un sitio de redes sociales optométricas, probablemente ya hayas formado una opinión sobre mí basada en esta primera frase, y puede que no sea positiva. No te pido que estés de acuerdo conmigo. Más bien, te pido que me escuches con una mente abierta. Este artículo no es un tratado académico que compare la precisión clínica de UWFI en un examen de retina con la de un examen de fondo de ojo dilatado, porque hay muchos de los que ya están escritos. Escribo como un optometrista típico de la práctica privada que cree en la tecnología porque la he estado usando casi todos los días en la práctica durante los últimos cinco años. Antes de exponer mi caso en cuanto a por qué apoyo el uso de UWFI, quiero dejar algunas cosas claras:
- La dilatación sigue siendo el estándar de atención al que un optometrista será sometido en un tribunal de justicia.1
- Ninguna tecnología puede reemplazar una buena historia clínica y un examen clínico.
- UWFI es una excelente herramienta para tener a nuestra disposición, al igual que una botella de tropicamida.
- No tengo acuerdos financieros o endosos que revelar. Tengo un Optos Daytona, pero hay otros dispositivos UWFI para elegir.
- En todos los pacientes para los que uso UWFI, todavía miro su nervio óptico y mácula con una lente de fondo de ojo en la lámpara de hendidura para obtener una vista binocular sin dilatar.
Ahora que ya no los tengo en el pecho, déjenme contarles cómo uso la modalidad de imágenes de campo ultra ancho y cómo ha beneficiado tanto a mis pacientes como a la práctica.
UWFI puede proporcionar vistas expansivas de la retina y ayudar a documentar la progresión de innumerables afecciones, como la retinopatía diabética, que se ven aquí en su forma grave. Haga clic en la imagen para ampliarla. Foto: Optos
Cinco Profesionales de UWFI
tengo cinco razones básicas para que usted considere UWFI en su oficina:
1. A los pacientes no les gusta que los dilaten. Si le importa lo que piensan sus pacientes y lo que los motiva a buscar—o evitar—atención, no sería prudente ignorar este hecho. Concedido, todos hemos visto pacientes que exageran los efectos secundarios de la dilatación. He oído todo, desde «La última vez que me dilataron, estuve ciego durante tres días» hasta «No he podido ver lo mismo desde que el último oftalmólogo me dilató y nunca dejaré que nadie me vuelva a hacer eso.»Nuestros pacientes pueden ser, digamos, dramáticos. Entonces, si tuvieras la opción de hacer sus exámenes de la vista más fáciles, ¿no querrías considerarlo? UWFI ciertamente tiene el potencial de revolucionar la forma en que practicamos. Es una tecnología ingeniosa y a los pacientes les encanta. He tenido varios pacientes que hacen una cita en mi consultorio porque se enteraron de UWFI e hicieron una búsqueda en Internet para encontrar un consultorio que ofrezca esta modalidad de diagnóstico. Cuando estos pacientes se presentan a mi consultorio, siempre tengo cuidado de decirles que UWFI no funciona para todos, y que aún necesito dilatar sus ojos.
2. Los pacientes están impresionados con la tecnología. Cuando mis técnicos capturan la imagen de campo ultra ancho, los pacientes a menudo preguntan qué hace el dispositivo. Tienen curiosidad al respecto. Cuando les muestro la imagen de su propio ojo y la comparo con imágenes de la biblioteca de patología, a menudo se sorprenden con lo que podemos ver. Cuando les muestro fotos de pacientes con melanomas coroideos, retinopatía diabética, retinopatía hipertensiva, papiledema y otras patologías, a menudo comentan: «Ni siquiera sabía que se podían ver esos tipos de problemas en un examen ocular.»UWFI me da la oportunidad de mostrarles de primera mano cómo son estas afecciones y educarlos sobre la importancia de los exámenes oculares regulares. Realmente creo que UWFI ha mejorado el cumplimiento de mis pacientes con la frecuencia de sus exámenes oculares. Aunque a menudo explico lo que estoy haciendo y lo que puedo ver durante un examen de fondo de ojo dilatado, no parece tener el mismo impacto en el cumplimiento que el paciente «examinando» su propia retina conmigo.
3. En ciertos casos, el UWFI puede ser superior a un examen dilatado con una lente de fondo de ojo convencional en la lámpara de hendidura o con un oftalmoscopio indirecto binocular. Antes de presionar «enviar» en el correo electrónico de odio que acaba de escribir, también creo que un examen de fondo de ojo dilatado es superior a UWFI en ciertos casos. Idealmente, hacer ambas es lo mejor. A decir verdad, ciertas patologías se pueden ver mejor con UWFI, mientras que otras se pueden ver mejor a través de las pupilas dilatadas.
Cualquier patología que requiera una vista tridimensional del fondo de ojo (p. ej., papiledema, edema macular o cualquier lesión retiniana con factores de riesgo de malignidad, incluida la elevación) requiere un buen examen dilatado, además de UWFI.2-4 Debido a que el UWFI proporciona un campo de imágenes temporales y nasales de hasta 200 grados y puede obtener imágenes de hasta el 82% de la retina, a menudo es mejor (30% mejor, en un estudio) para localizar lesiones retinianas periféricas como desgarros, agujeros, nevos y hemes que un examen dilatado.5,6
La investigación también sugiere que la UWFI puede ser ventajosa al examinar a pacientes con diabetes. Un estudio encontró que la UWFI, en comparación con las técnicas estándar, identificó la no perfusión retiniana y la neovascularización en un 10% adicional de los ojos, mientras que otros investigadores encontraron que la retinopatía diabética se identificó con un 17% más de frecuencia en la UWFI no midriátrica en comparación con el estándar de ETDRS.7-9 Ver toda la retina a la vez proporciona una clara ventaja en el contexto del diagnóstico de lesiones periféricas.5 No es fácil pasar por alto la patología retiniana con UWFI, siempre y cuando obtenga imágenes de buena calidad.
4. UWFI proporciona una imagen digital permanente en la historia clínica del paciente para referencia futura. ¿Cuántas veces ha encontrado algo en un examen de fondo de ojo dilatado y se ha preguntado cuánto tiempo había estado allí? Nadie disfruta de ese momento de ansiedad cuando pensamos: «¿Es esto nuevo o me lo perdí el año pasado?»UWFI casi elimina esta duda. Y no se de ti, pero mis imágenes de campo ultra ancho son un poco mejores que mis dibujos de retina.
5. UWFI puede ser rentable. El dispositivo es costoso de comprar, pero he descubierto que se paga solo si crees en la tecnología como yo. La tasa de captura en mi oficina está entre el 70% y el 80%, y cobro una tarifa nominal por este servicio. Este ingreso no es susceptible a las devoluciones de cargo, descuentos o tarifas contractuales a las que nos hemos acostumbrado demasiado en la optometría hoy en día. No hay nada de malo en ganar dinero en un servicio que beneficia al paciente y que él desea. El beneficio no es solo financiero: también ahorra tiempo. Todos sabemos que la dilatación es probablemente el mayor cuello de botella en el flujo de nuestra oficina. Ahorro, en promedio, 20 minutos en cada examen de la vista cuando uso la modalidad de imágenes de campo ultra ancho en lugar de la dilatación.
El Poder de la Creencia
Pero recuerde, la decisión de traer cualquier nueva tecnología a su oficina nunca debe estar motivada financieramente. Antes de adoptar un nuevo equipo en mi consultorio, me aseguro de que cumpla con dos criterios: Debe beneficiar a mis pacientes de alguna manera, y debe poder pagarse por sí mismo y, en algún momento, ser rentable.Si agrega esta tecnología a su oficina, es fundamental que crea en ella. Algunos optometristas no están de acuerdo con UWFI, y lo respeto. Tienes que decidir si se ajusta a tu cultura de práctica y a tu propia filosofía clínica. Para que UWFI tenga éxito en su práctica, debe asegurarse de que su personal lo entienda y que todos tengan el mismo «guion» al explicárselo a los pacientes. Sin embargo, no delegue la educación de UWFI a su personal por completo, ya que la recomendación en última instancia debe provenir de usted, el médico, para usar la modalidad. Hable con los pacientes al respecto usted mismo. Merecen algo más que un folleto fotocopiado mezclado con el paquete de documentos de admisión que reciben en la sala de espera.Como las imágenes de campo ultra ancho son opcionales, este es el guion exacto que uso con mis pacientes:
» La siguiente parte del examen es el examen de salud ocular interna. Esta es la parte del examen en la que buscamos problemas de salud ocular, así como problemas de salud generales que se pueden detectar a través de su examen ocular. La forma tradicional de realizar este examen es con dilatación (luego explico qué es y qué hace la dilatación), que es un servicio cubierto por su seguro, pero que es menos conveniente para usted. Ahora tenemos una alternativa a la dilatación llamada imagen de campo ultra ancho, que cuesta más, pero es más rápida y conveniente. En la mayoría de los casos, UWFI es suficiente, pero depende de la calidad de las imágenes que seamos capaces de capturar. Si las imágenes no son utilizables en mi opinión, tendré que dilatarlo y no se le cobrará por UWFI en este caso. ¿Cuál prefieres hoy?»Engañar a un paciente al pensar que la UWFI es un reemplazo de la dilatación es poco ético y, en última instancia, refleja mal nuestra profesión. Solo uso UWFI para el cuidado de rutina o para capturar patologías. Nunca uso UWFI solo cuando un paciente se presenta con sintomatología que claramente requiere un examen dilatado para evaluar adecuadamente.No soy ajeno a las afirmaciones de los críticos sobre la UWFI, y estoy de acuerdo con muchas de ellas. Aunque apoyo el uso de UWFI, todavía viene con limitaciones y desventajas.5,10 Por ejemplo, las imágenes de buena calidad dependen de la cooperación del paciente; se necesita cierta capacitación para capturar imágenes de buena calidad; los artefactos de párpados y pestañas pueden obstruir la vista, especialmente de la retina superior e inferior; las imágenes pueden ser borrosas debido a la opacidad de los medios; la cámara puede crear artefactos, y así sucesivamente. Aparte de la última razón, estas limitaciones podrían presentarse durante un examen de fondo de ojo dilatado también.
¡Nunca un dispositivo médico en optometría ha inspirado un debate tan fascinante! Personalmente, creo que este tema es muy emotivo para muchos de nosotros porque algunos de nuestros colegas están engañando a nuestros pacientes para que piensen que es un reemplazo de la dilatación. Pocos argumentarían que la UWFI no es una tecnología útil, y cuando se presenta a nuestros pacientes de manera adecuada y ética, puede usarse como alternativa a la dilatación en muchos de nuestros pacientes. El Dr. Jeffers es optometrista adjunto en Professional Eyecare Associates en Casa Grande, Arizona.
En Oposición
Todo lo que Brilla no es Oro
Por Paul C. Ajamian,OD
¿Permitiría que un cirujano lo operara con un ojo ocluido? La estereopsis le da a un especialista médico una mejor apreciación de la profundidad y el contorno de las entidades clínicas. Simplemente es demasiado valioso para el resultado como para ser desechado bajo el disfraz de conveniencia, o peor aún, beneficio.Ninguno de nuestros centros de gestión conjunta Omni Atlanta de 35 años posee un dispositivo UWFI, porque el modelo no funciona realmente para una clínica como la nuestra y no estoy contento con lo que enseña a nuestros pacientes. Dilatamos a cada paciente que lo necesita, y lo esperan, por lo que generalmente no hay discusión entre el paciente y el médico. Es comprensible que haya un número creciente de pacientes que elegirán una práctica de atención primaria que tenga UWFI y no se dilate. Esto pone en desventaja a la práctica que no tiene el instrumento, por lo que algunas prácticas han cedido y han traído el instrumento como un dispositivo de detección para atraer a los pacientes.11 Esto le da al médico la oportunidad de al menos explicar al paciente cara a cara la necesidad de la dilatación en su caso particular.Es seguro decir que no hay nada malo con un dispositivo para revisar el fondo de pantalla. Sin embargo, cuando el evaluador detecta algo sospechoso o de apariencia cuestionable, la dilatación sigue siendo el estándar de atención para delinear aún más el problema.11 El modelo de atención al que me opongo puede ejemplificarse en el siguiente escenario: El paciente se presenta en la recepción para registrarse para su examen anual y la recepcionista dice: «¿Le gustaría que lo mapearan hoy? El examen cuesta 4 45 y nos permitirá prescindir de la dilatación, un procedimiento que causa dolor y sensibilidad a la luz y visión borrosa durante varias horas después del examen.»¿Qué dirías si se presentara de esa manera? No solo pone al paciente en condiciones de elegir sus propios protocolos de pruebas médicas, sino que también plantea implícitamente la noción de que la dilatación es mala. Si eligen UWFI y después de determinar que todavía necesitan ser dilatado, ahora estás en la incómoda posición de tener que convencerlos de hacer algo que usted les dijo a sus $45 impediría. Sé que esto puede parecer una exageración, pero los pacientes escuchan lo que quieren oír, y este enfoque de ofrecer un examen «sin dilatación» puede hacer que tenga que nadar río arriba en algún momento en el futuro. En nuestra práctica de comanagement, los pacientes a veces se presentarán de otros optometristas y solicitarán UWFI. Por ejemplo, una persona que recientemente se presentó para una evaluación de cataratas me bloqueó físicamente cuando estaba a punto de dilatarla y dijo: «¡El Dr. X nunca me dilata! No vas a mapa conmigo como lo hace?»Ella realmente creía que nuestro examen era inferior al suyo porque estábamos haciendo un examen dilatado en lugar de UWFI, y no se podía decir nada que la hiciera cambiar de opinión.Es fundamental advertir a los pacientes que la UWFI no es un sustituto de un examen dilatado. A menos que aclaremos suficientemente este punto, vamos a enseñar a toda una generación de pacientes que no necesitan dilatarse y, lo que es peor, que la dilatación tiene terribles efectos secundarios y ya no es el estándar de atención. Si tenemos cuidado de tratar la UWFI como una modalidad de detección, no hay problema. Pero cuando le damos demasiada importancia, van a surgir problemas.
Esta rotura de retina con desprendimiento de retina, vista después del tratamiento (derecha), se diagnosticó con funduscopia dilatada, pero no fue aparente antes del tratamiento (izquierda) con UWFI. Haga clic en la imagen para ampliarla. Fotografías: Jessica Steen, OD
Casos clínicos en el punto
Como médico, un reparo que tengo es que el uso de UWFI puede causar falsos positivos, algo que hemos visto en nuestro entorno de referencia más de una vez. Me han enviado a varios pacientes para desprendimiento de retina (RD), agujeros maculares, esquisis y oclusiones de ramas arteriales que, de hecho, tenían artefactos en UWFI, clínicamente hablando, nada, pero se les dijo que tenían una posible afección ocular importante que requería cirugía. Y no son solo los falsos positivos los que plantean riesgos para nuestros pacientes y prácticas; claramente, los falsos negativos serían aún peores.El paciente con glaucoma perdido. Si no se dilata, el paciente y el médico corren un riesgo significativo de no tener glaucoma.2 Recientemente, un paciente de 72 años de edad fue remitido para una evaluación de cataratas, sin mencionar ningún otro problema. Había sido visitada anualmente con exámenes realizados con un Optomap (Optos), pero sin funduscopia dilatada. Nuestra evaluación reveló que el paciente tenía 0,9 vasos y un campo de 15 grados restante debido a glaucoma de ángulo abierto crónico en etapa terminal. En el contexto de mi práctica clínica, las razones más importantes para dilatarse son observar el nervio óptico y descartar glaucoma, independientemente de la PIO o los antecedentes familiares. La única manera de evaluar el nervio es a través de una pupila dilatada con una lente de mano. El mapeo con UWFI se queda corto si se confía en él para descartar esta enfermedad potencialmente devastadora.falsos positivos de RD. Al menos dos pacientes se han presentado recientemente a nuestra clínica con un diagnóstico de desprendimiento de retina posterior a imágenes con UWFI. Estos pacientes estaban, para ser honestos, muertos de miedo, y con razón, ya que fueron enviados a nosotros para cirugía. Cuando las dilatamos, sus retinas eran planas y no mostraban signos de RD.Entonces, ¿qué pasa? La cuestión pendiente más obvia que ilustran estos casos es que la UWFI no se utilizó como una modalidad adjunta o una herramienta de detección que pueda generar señales de alerta iniciales, que luego se investigarían más a fondo utilizando el estándar de atención, la dilatación. Al igual que con toda la tecnología, los hallazgos incorrectos son posibles, y se debe evitar a toda costa enviar a los pacientes a otro profesional sin dilatar.
La investigación muestra que UWFI tiene imágenes pobres para la detección de agujeros retinianos, desgarros y cicatrices postoperatorias, especialmente en la periferia inferior y superior.10 El costo de no dilatarse con hallazgos sospechosos, particularmente si sospecha patologías como estas, se puede medir en términos de daño al paciente. Tenemos la responsabilidad de practicar de una manera que produzca los mejores resultados oculares y sistémicos posibles para nuestros pacientes. Se espera que los médicos disipen los temores del paciente, no los creen. Cuando lo hacemos, sin ninguna razón defendible, es simplemente una mala práctica. La profesión necesita enfatizar que la dilatación no es mala y algo que debe evitarse. No hay nada de malo en usar modalidades «convenientes» para llevar a los pacientes al consultorio para un examen dilatado. Sin embargo, los profesionales deben darse cuenta de que la UWFI, cuando sirve para ese propósito, simplemente no es un reemplazo de la funduscopia dilatada. Después de muchos años de trabajar incansablemente para ampliar nuestro alcance de práctica para incluir gotas dilatadoras, nuestra profesión de alguna manera parece estar retrocediendo al enseñar a los pacientes, uno por uno, que este procedimiento es innecesario y evitable. Estamos socavando años de trabajo en la legislatura y en el aula al hacer lo que creemos que es más conveniente y conveniente para nuestros pacientes. En algunos casos, lo es. ¿Dilataría un usuario de lentes de contacto miope 1D cada año? No, probablemente no, y UWFI podría ser bueno en esos años de alternancia sin dilatación. Pero venderlo como sustituto es dañino e irresponsable.13 La gran pregunta que existe es si usted, un especialista en la disciplina del cuidado de los ojos, cree que la dilatación es percibida por el paciente como negativa, en esencia, un problema que UWFI resuelve. Si lo hace, los pacientes lo comprenderán y adoptarán las mismas creencias.
Si bien las imágenes más anchas tienen su valor, también significan menos aumento, y muchos médicos no pueden hacer cara o cruz de lo que están viendo debido a la minimización. Pero, ODs me dirá que encuentran cosas en UWFI que no habrían visto de otra manera. Sí, por supuesto que es así. Pero, yo diría que puede que no hayan mirado con suficiente cuidado, porque sabían que UWFI atraparía a sus fallas. Esto me parece análogo a la tendencia entre los jóvenes ODS y MDs en la forma en que se acercan a la mácula: eche un vistazo a la anatomía de cinco segundos y diga: «Pidamos una OCT.»Necesitamos mirar cuidadosamente con nuestros ojos, y si se detecta una membrana epirretiniana, entonces la OCT es apropiada para documentar y medir el hallazgo. De lo contrario, nos dirigimos a un camino de exámenes «automatizados» donde los instrumentos se han hecho cargo del proceso. Con sitios en línea como Opternative que promueven «exámenes de la vista» sin ir al médico, UWFI podría convertirse en otra forma de pruebas auxiliares hiladas como una herramienta de telemedicina que enseña a los pacientes que un examen cara a cara no es necesario.13 Nuestro papel vital e irremplazable es absorber todos los datos de diagnóstico que podamos y ofrecer una evaluación: ese es el» arte » de la medicina, y ninguna máquina puede reemplazarlo. Luego, podemos ordenar pruebas para documentar, medir y establecer líneas de base para esas afecciones observadas por primera vez con el ojo del médico.14,15
Manténgase fiel a Sus Principios
Sin duda, UWFI es una excelente modalidad de documentación y puede ser un complemento útil para los protocolos de atención establecidos. Pero con demasiada frecuencia el caso clínico se mezcla con racionalizaciones financieras. A veces vemos el atractivo de una nueva y brillante pieza de tecnología-a los pacientes les encantará, luciremos de alta tecnología-y nos desviaremos contemplando el flujo de ingresos que podría generar. Pero es prudente recordar a Shakespeare: todo lo que reluce no es oro.El propósito de las modalidades adjuntivas no es dirigir a los pacientes a una prueba con el propósito principal de ganar dinero. Una prueba de detección está bien siempre y cuando lleve a un examen detallado del fondo de ojo, en lugar de actuar como un reemplazo para uno. Asegúrese de que está pensando únicamente en el valor clínico que cualquier dispositivo aporta a su consulta y a sus pacientes.13,14
Mi consultorio ha estado dilatando pacientes durante 38 años. Cuando se educa a los pacientes sobre la necesidad de un procedimiento, no se percibe como inconveniente. Si enseñamos a nuestros pacientes que la dilatación es algo malo para que podamos venderles una prueba a la carta, es un perjuicio para nuestros pacientes y nuestra profesión, y, en mi opinión, no es ético.13
Si la prueba en última instancia aumenta el cumplimiento de los exámenes oculares dilatados regulares, que así sea. Pero no pierda de vista el objetivo principal: el cumplimiento del estándar de atención. El Dr. Ajamian es el director del centro de Omni Eye Services de Atlanta.
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