La atención médica es cara. Los costos de atención médica aumentan cada año. Sin seguro médico, sería difícil para la mayoría de las personas pagar sus facturas de atención médica.
El seguro de salud es una forma para que las personas:
- Protegerse de los costos financieros extremos de la atención médica si se enferman gravemente
- Asegurarse de que tienen acceso a la atención médica cuando la necesitan
Hay dos tipos de seguro de salud:
- : financiado por impuestos federales y estatales; por ejemplo, Medicare, Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP)
- Financiado por particulares: se proporciona principalmente a través de planes patrocinados por el empleador; por ejemplo, los planes Blue Cross y Blue Shield, los planes comerciales no Azules, los planes HMO y los planes de empleadores autofinanciados
Las aseguradoras de salud financiadas por los contribuyentes están financiadas por impuestos estatales y federales. Los ejemplos incluyen:
- Medicare
- Medicaid
- CHIP
- Planes de salud para empleados federales/estatales
- Administración de Salud para Veteranos (VHA)
El seguro de salud privado se financia principalmente a través de planes de beneficios proporcionados por empleadores.
- 160 millones de personas están aseguradas a través de un seguro de salud patrocinado por el empleador
- Alrededor de 15 millones de personas compran un seguro de salud por su cuenta
Los ejemplos incluyen:
- Compañías de seguros de salud de Blue Cross y Blue Shield
- Compañías de seguros de salud comerciales no Azules
- Organizaciones de Mantenimiento de la salud (HMO)
- Planes de beneficios autofinanciados patrocinados por el empleador
Para recibir seguro de salud, los empleados eligen participar en su plan patrocinado por el empleador. Pagan una prima. A cambio, reciben una tarjeta de seguro que les da acceso a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que forman parte del plan de seguro.
Regulaciones de seguro de salud
- Los estados regulan principalmente el seguro de salud estableciendo estándares para cuándo y en qué términos una aseguradora de salud con licencia estatal debe aceptar a un solicitante.
- Las leyes federales también regulan el seguro de salud, incluidos ERISA e HIPAA.
- ERISA establece normas nacionales para los planes de salud patrocinados por empleadores y sindicatos.
- ERISA prohíbe a los estados regular los planes de salud autofinanciados patrocinados por empleadores y sindicatos.
- HIPAA requiere que las aseguradoras privadas acepten a ciertas personas que abandonan la cobertura grupal en el mercado individual, independientemente de su estado de salud y sin exclusión por condiciones preexistentes. Sin embargo, en la mayoría de los estados, si a las personas elegibles se les garantiza el acceso a la cobertura en el grupo de alto riesgo del estado, las aseguradoras privadas no están obligadas a venderles la cobertura.
El seguro de salud hace que la atención médica sea más asequible.
El seguro de salud ayuda a las personas a pagar la atención médica al combinar el riesgo de altos costos de atención médica en un gran número de personas, lo que les permite a ellos (o a los empleadores) pagar una prima basada en el costo promedio de la atención médica para el grupo.
Por lo tanto, el seguro de salud hace que el costo de la atención médica sea asequible para la mayoría de las personas.
El seguro de salud proporciona seguridad.
Cuando una persona tiene una tarjeta de seguro, proporciona un acceso más fácil a la atención médica al mostrar a los proveedores de atención médica que se pagará la mayoría de los costos de tratamiento cubiertos de la persona.
Seguro de salud patrocinado por el empleador
La mayoría de los seguros de salud privados se proporcionan a través de planes de beneficios patrocinados por el empleador.
Los empleadores deciden
- Si ofrecen beneficios de salud
- Nivel de beneficios y la cantidad de cobertura
- Si asumen el riesgo y el pago de la atención médica de sus empleados o si la compañía de seguros asume el riesgo y el pago
Los empleados hacen esto
- Para recibir seguro de salud, los empleados eligen participar en su plan patrocinado por el empleador.
- Pagan una prima que varía según los factores que afectan las necesidades de atención médica del grupo de empleados.
- A cambio, reciben una tarjeta de seguro que les da acceso a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que forman parte del plan de seguro.
Cómo se Regula el Seguro de salud
- Para recibir seguro de salud, los empleados eligen participar en su plan patrocinado por el empleador.
- Pagan una prima que varía según los factores que afectan las necesidades de atención médica del grupo de empleados.
- A cambio, reciben una tarjeta de seguro que les da acceso a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que forman parte del plan de seguro.
Cómo se Regula el Seguro de salud
Los estados generalmente regulan el negocio del seguro de salud. Al mismo tiempo, varias leyes federales también rigen el seguro de salud. Revisaremos dos leyes federales específicas: ERISA e HIPAA.
Leyes estatales:
Los estados establecen normas que cubren cuándo y en qué términos una aseguradora de salud con licencia estatal debe aceptar a un solicitante. Por ejemplo, la mayoría de los estados exigen que se dé cobertura a los pequeños empleadores que la deseen. Los Estados exigen la medida en que las aseguradoras pueden variar las primas en función del estado de salud, la experiencia en reclamaciones y otros factores.
Sin embargo, los estados no pueden exigir que los planes de empleadores autofinanciados ofrezcan beneficios (estos planes se rigen por ERISA).
Los Estados tienen listas de beneficios obligatorios. Algunos ejemplos son:
- Tratamientos de fertilización
- Tratamientos de abuso de sustancias
- Cirugía de reconstrucción mamaria después de una mastectomía
Leyes federales:
La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA)
- Protege a los trabajadores de la pérdida de beneficios proporcionados a través del lugar de trabajo
- Establece normas nacionales para los beneficios para empleados mantenidos por un empleador o una organización (sindicato) de empleados
- No regula el seguro proporcionado directamente por una aseguradora de salud privada
- No permite que los estados regulen el contenido o las actividades de los planes de beneficios para empleados autofinanciados
- No permite que los estados regulen, incluidas las organizaciones de seguros de salud con licencia estatal, proporcionan servicios administrativos a planes de beneficios para empleados autofinanciados
Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA)
HIPAA aborda la preocupación de que:
- Las personas pueden enfrentar fallas en la cobertura cuando cambian o pierden su trabajo
- Los proveedores de cobertura de salud a menudo excluyen los beneficios por afecciones de salud preexistentes para nuevos afiliados
HIPAA requiere que las aseguradoras privadas con licencia estatal acepten que ciertas personas abandonen la cobertura de salud grupal en el mercado individual, independientemente de su estado de salud y sin ningún período de exclusión por afecciones médicas preexistentes. Sin embargo, en la mayoría de los estados, si a las personas elegibles se les garantiza el acceso a la cobertura en el grupo de alto riesgo del estado, las aseguradoras privadas no están obligadas a venderles la cobertura.
HIPAA también prohíbe a las aseguradoras privadas con licencia estatal considerar el estado de salud de un miembro al determinar la elegibilidad del miembro para la cobertura grupal.