RESULTADOS
Revisiones sistemáticas
No se encontraron revisiones sistemáticas específicamente sobre el tema del yoga para la ansiedad o los trastornos de ansiedad, aunque el yoga se incluye en una revisión sistemática del tratamiento complementario y de autoayuda para los trastornos de ansiedad.21
Ensayos controlados aleatorios y no aleatorios
Se encontraron ocho estudios. Todos fueron ensayos controlados; seis fueron aleatorizados22 – 27 y dos no aleatorizados.28,29 En cinco estudios, el criterio de inclusión fue el diagnóstico de un trastorno de ansiedad (neurosis de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo y psiconeurosis).22-24, 28, 29 En dos estudios,los participantes sufrían de ansiedad,a saber, ansiedad de examen y fobia a la serpiente, según lo determinado por los autores a partir de escalas de medición 25, 27, y en el estudio restante, los participantes estaban a punto de someterse a un procedimiento, que se anticipaba que provocaría ansiedad, a saber, un examen.26
Otros estudios
No se localizaron estudios de investigación cualitativa relevantes.
Estudios excluidos
Se excluyeron cuatro estudios (cinco artículos) en los que los participantes estaban ostensiblemente sanos, y la ansiedad se midió como una de una batería de medidas de resultados.10-14 En la introducción ya se ha hecho una breve descripción de estos aspectos. Se excluyeron cuatro estudios en los que el criterio de inclusión primario fue una enfermedad física.30-33 Se excluyeron dos estudios debido a la falta de un grupo de control.34,35
Idioma de los estudios incluidos
Todos los estudios fueron en inglés, seis de la India y uno de los Estados Unidos y Canadá.
Resumen de cada estudio
La tabla 1 presenta un desglose de la metodología del estudio más los principales resultados identificados en el estudio original más cálculos post hoc.
En un estudio basado en un hospital en los Estados Unidos, Shannahoff-Khalsa et al22 utilizaron el yoga como una intervención de tratamiento para el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Los participantes del estudio eran todos de la comunidad, cada uno con un diagnóstico confirmado de TOC del DSM-III-R (Manual Diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, tercera edición, revisado). La muestra se aleatorizó, con 12 practicando una versión de kundalini yoga, que consistía en una serie de técnicas, incluida la meditación mantra, así como una técnica específica del TOC, que implicaba respirar solo a través de la fosa nasal izquierda (ver Shannahoff-Khalsa et al36 para más detalles). Los 10 pacientes restantes practicaron un régimen de control, que también era meditativo, lo que permitió a los investigadores probar la hipótesis de que «las técnicas de meditación en general pueden no ser efectivas» y que pueden requerirse técnicas «específicas del trastorno». A los tres meses, el grupo de yoga mostró mejoras significativamente mayores en la escala obsesiva compulsiva Yale-Brown y otras escalas que el grupo de control. Sin embargo, el análisis a posteriori indica que esto sólo puede ser cierto si se asumen diferencias iguales (cuadro 1). Los autores consideran clínicamente significativa una reducción del 20-35% en la escala obsesiva compulsiva de Yale-Brown. Esto se logró para el grupo de yoga (reducción del 38,4%), pero no para el grupo de control (reducción del 13,9%).
Dos estudios indios basados en hospitales investigaron el yoga como tratamiento para la neurosis de ansiedad entre pacientes psiquiátricos ambulatorios diagnosticados según los criterios de diagnóstico de Feighner28 o DSM-III.23 En un estudio no aleatorizado, Sharma et al28 encontraron una mejoría significativamente mayor en el grupo de yoga que en el grupo de control con placebo en las medidas de la escala de ansiedad de Hamilton, al menos en las tres primeras semanas del ensayo. Después de tres semanas hubo una reducción del 23,7% entre el grupo de yoga. Es probable que esta reducción tenga importancia clínica; sin embargo, la puntuación media de la escala de ansiedad de Hamilton fue de 22.7 después de la intervención todavía está en un nivel que normalmente requeriría tratamiento.37 Otros resultados basados en la intensidad subjetiva de los síntomas de ansiedad fueron más mixtos. Sahasi et al23 compararon el yoga con el diazepam, un ansiolítico establecido, en un ensayo controlado aleatorizado. Al final del ensayo de tres meses, los autores descubrieron que el grupo de yoga había registrado puntuaciones significativamente más bajas en la escala de ansiedad del Institute for Personality and Ability Testing y en las puntuaciones del inventario de signos de síntomas, hallazgos que no se replicaron en el grupo de diazepam. También encontraron que la mejora general evaluada por el psiquiatra consultor fue mayor para el grupo de yoga (76,7%) que para el grupo de diazepam (50%), aunque no se atribuye significación estadística a esto. La prueba t post hoc de la diferencia de medias entre grupos para la puntuación del Institute for Personality and Ability Test no fue significativa (tabla 1).
Vahia et al24, 29 realizaron dos estudios como parte de un ensayo más amplio de nueve años de lo que denominan tratamiento psicofisiológico para la psiconeurosis. Psiconeurosis es un término que ya no se usa como diagnóstico, que originalmente se refería tanto a la ansiedad como a los trastornos depresivos. El tratamiento psicofisiológico era una forma de yoga basada en los conceptos de Patanjali. En el primero de los estudios24,se comparó el tratamiento de yoga con un tratamiento de pseudo-yoga, diseñado para actuar como un control que podría garantizar el cegamiento del paciente. Ambos grupos de participantes fueron equivalentes para la ansiedad basal medida por la escala de ansiedad de Taylor. Después de sus respectivos tratamientos, el grupo de yoga genuino registró puntuaciones de ansiedad significativamente más bajas que el grupo de control. En el segundo estudio, se comparó 29 tratamientos de yoga con ansiolíticos y antidepresivos, clordiazepóxido y amitriptilina, esta vez entre pacientes con diagnóstico de psiconeurosis o trastorno psicosomático. Los resultados sugirieron que los pacientes que habían practicado yoga registraron una reducción significativamente mayor en la puntuación de la escala de ansiedad de Taylor que los del grupo de drogas.
Dos estudios indios investigaron el uso del yoga como tratamiento para la ansiedad de examen.25,26 Broota y Sanghvi25 llevaron a cabo una comparación de tres vías entre su técnica de relajación Broota, la técnica de relajación progresiva de Jacobson y un control entre estudiantes universitarios que tenían antecedentes de ansiedad por exámenes y registraron una puntuación basal alta en la escala de ansiedad por exámenes de Spielberger. La técnica de relajación Broota consiste en un conjunto de cuatro ejercicios adaptados del yoga, combinados con auto sugestión. Después de la intervención de tres días, el grupo de relajación de Broota registró una mejora significativamente mayor en la medida de la lista de verificación de ansiedad que el grupo de relajación progresiva de Jacobson y el grupo de control. No hubo diferencias significativas entre los grupos para la medida de la escala de autoevaluación. En un ensayo de tres meses realizado con estudiantes de medicina, Malathi y Damodaran26 encontraron una reducción significativa en la ansiedad después del tratamiento para el grupo de yoga un mes antes de los exámenes y el día real de los exámenes. No hubo una reducción tan significativa para el grupo de control. Las pruebas t post hoc entre los promedios del grupo después del tratamiento mostraron una diferencia significativa un mes antes del examen y el día del examen (p<0,001 para ambos). No existía tal diferencia antes del tratamiento en ninguno de los dos momentos. El día del examen, la puntuación media del inventario de ansiedad estado-rasgo para el grupo de yoga cayó un 34,0% del rango de ansiedad moderada antes del tratamiento al rango de ansiedad baja después del tratamiento, lo que representa un cambio clínicamente significativo.38
Finalmente, en un estudio sobre el manejo de fobias específicas, Norton y Johnson27 trataron a estudiantes de psicología de primer año ansiosos de serpientes con yoga o relajación progresiva. El objetivo del estudio era probar la hipótesis de que el yoga puede ser más apropiado para la ansiedad cognitiva, mientras que la relajación progresiva puede ser más beneficiosa para la ansiedad somática. Los resultados dan cierto apoyo a esta hipótesis.
De los ocho estudios descritos anteriormente, se calcularon diferencias medias estandarizadas para solo tres estudios en los que se disponía de datos suficientes y se presentan en la tabla 1.
Evaluación de la metodología
Medida de la calidad del estudio
La notificación de la metodología del estudio fue deficiente en la mayoría de los estudios, y también hubo algunas deficiencias metodológicas (tabla 1). Por lo tanto, el potencial de sesgo es alto. Aunque seis de los ocho estudios fueron aleatorizados, solo uno mostró un método adecuado de aleatorización y ocultación de asignación.22 Un estudio utilizó un método de numeración en serie inadecuado con un posterior traslado de los pacientes al grupo de control debido a la incapacidad para realizar yoga.23 En todos los demás ensayos controlados aleatorios no se da ningún detalle del método de aleatorización u ocultación de la asignación. Dada la naturaleza del yoga, el cegamiento de los participantes generalmente no se consideraría factible. Dos estudios se describieron como doble ciego, 24, 29 aunque los participantes no fueron ciegos en uno de los estudios.29 Todavía es posible cegar al evaluador de resultados, y esto se llevó a cabo en ambos estudios24,29,pero no se hizo, no fue posible debido a la autoevaluación o no se menciona en los demás. Hubo una gran pérdida de seguimiento en los estudios de Sahasi et al23 y Sharma et al28 (más allá de tres semanas), y esto fue una preocupación en el artículo de Shannahoff-Khalsa et al22, lo que puede sesgar los resultados. En ninguno de estos tres estudios se explicaron las razones de la deserción escolar, y en los demás no se dio ningún detalle.
Otra metodología
Solo un estudio reportó un cálculo de potencia, cumplió con el tamaño muestral mínimo incluso permitiendo abandonos, y proporcionó información sobre la significación clínica de los resultados.La cuestión de la importancia clínica se ha abordado en esta revisión siempre que ha sido posible, pero dos de los estudios carecían de datos suficientes,23,29 dos estudios utilizaron sus propias escalas,25,27 y no se disponía de la información necesaria sobre la escala utilizada en uno de ellos.24 En solo uno de los estudios se realizó y notificó cualquier análisis de intención de tratar.22 Es evidente que dos de los estudios no calcularon sus resultados sobre esta base,23,28 y en los demás no se mencionó esta cuestión o no hubo detalles suficientes para deducir la base de los cálculos. En algunos estudios, la notificación de la distribución de ansiedad por edad, sexo y situación basal entre los grupos fue inadecuada.23-29 Este es un problema particularmente grave en el estudio de Sahasi et al23 debido al movimiento de bloques de los participantes tras la aleatorización. Tres estudios detallaron la distribución por edad y sexo.22,23,28 Las cifras basales de ansiedad para la medida de los resultados primarios fueron satisfactoriamente equivalentes entre los grupos de tratamiento en tres estudios22, 24, 26 y en un estudio se indica la equivalencia.27 Las principales cointervenciones tratadas fueron los tratamientos farmacológicos simultáneos y la psicoterapia. Tres de los estudios dieron algunos detalles sobre esta cuestión, pero ninguno de ellos la abordó de manera adecuada ni verificó que se cumplieran las instrucciones dadas.22, 23, 28 Los demás estudios no dieron detalles sobre esta cuestión. Los criterios diagnósticos de Feighner, un precursor de la inclusión de criterios diagnósticos en el DSM, se utilizaron en un estudio.28 Dos estudios no indicaron qué criterios diagnósticos utilizaron.24,29 Dos de los estudios tenían errores en el etiquetado de los cuadros, lo que requería algunas suposiciones en la interpretación de los datos que figuraban en ellos.26,27 En un estudio, algunos de los datos reproducidos en los cuadros no eran fiables.28
Métodos estadísticos
En la mayoría de los estudios se utilizaron métodos estadísticos adecuados.22,25,27 – 29 En un estudio en el que solo se realizó una prueba t pre-post para cada grupo, hubo datos suficientes para permitir una comparación post hoc entre grupos sobre la diferencia de medias.23 Los dos estudios restantes solo tenían datos suficientes para permitir una prueba t en las medias posteriores a la prueba, aunque la equivalencia basal con respecto a la medida de ansiedad aseguró que esta comparación fuera significativa.24,26