Síntesis de evidencia en la RCE
Hasta este punto, este capítulo se ha centrado en gran medida en los enfoques de investigación primaria en la RCE, en el que un equipo de investigación identifica una pregunta, selecciona una población del estudio, comparadores y diseño del estudio, realiza el estudio e informa de sus hallazgos. Sin embargo, en la ciencia médica y clínica, un estudio rara vez produce resultados lo suficientemente definitivos como para cambiar la práctica. En la mayoría de los casos, el conocimiento se desarrolla a través de una serie de experimentos u observaciones que impactan acumulativamente nuestra comprensión compartida.
La investigación secundaria, o síntesis de evidencia, es un conjunto de métodos que ha surgido como parte de la medicina basada en la evidencia y tiene como objetivo ampliar el conocimiento a través de la agregación de resultados o datos de múltiples estudios individuales. Busca determinar lo que se conoce en un campo de investigación a través de todos los estudios de investigación primaria relevantes disponibles y estimar la variabilidad o consistencia de la evidencia. Estas herramientas permiten un resumen de «lo que sabemos» (conclusiones consistentes) y «con qué seguridad lo sabemos» (es decir, la confianza de que las conclusiones son válidas, precisas y es poco probable que cambien con la investigación futura) para informar de manera más adecuada a los tomadores de decisiones en la política y la práctica de la atención médica o determinar las necesidades para la investigación futura.66 A medida que se ha desarrollado la metodología de síntesis de pruebas, incluidas las revisiones sistemáticas y otros enfoques, la investigación «secundaria» ha adquirido un papel destacado e influyente en la RCE, la política de atención de la salud y la práctica clínica en todo el mundo, especialmente como base de conocimientos para las directrices clínicas.
Hay varios enfoques bajo el paraguas de la síntesis de evidencia. La más conocida de ellas, las revisiones sistemáticas, se promovió a principios de la década de 1990 como antídoto para la citación selectiva de hallazgos en apoyo de la opinión de un experto en un área clínica determinada.67,68 Revisiones sistemáticas han ganado aceptación entre los tomadores de decisiones como un enfoque que utiliza métodos integrales, rigurosos, explícitos y ostensiblemente reproducibles e incluye una evaluación crítica del diseño y la conducta de cada estudio. Según lo define el IOM, las revisiones sistemáticas son «esenciales para los médicos que se esfuerzan por integrar los hallazgos de la investigación en sus prácticas diarias» y, por lo tanto, son un componente crítico de las guías de práctica clínica confiables.69
La producción de revisiones sistemáticas está respaldada actualmente por la Colaboración Cochrane internacional, los Centros de Práctica Basada en la Evidencia de la AHRQ y muchos otros. Las revisiones sistemáticas se distinguen de las revisiones narrativas y se caracterizan por métodos objetivos y claramente especificados para localizar, evaluar críticamente, resumir e informar toda la investigación relevante para una pregunta en particular. En 2011, la OIM especificó 21 normas con 82 elementos de desempeño para realizar revisiones sistemáticas de las RCE; estas normas tenían por objeto garantizar que las revisiones sistemáticas fueran objetivas, transparentes y científicamente válidas.69 El PCORI ha adoptado las normas de la IOM casi en su totalidad en las Normas Metodológicas del PCORI, centrándose en las normas para la síntesis de pruebas (véase el Cuadro de texto).
Normas para la Síntesis de Pruebas
Iniciar un equipo con los conocimientos y la experiencia adecuados para llevar a cabo la revisión sistemática y garantizar la participación de los usuarios y las partes interesadas en el diseño y la realización de la revisión sistemática, al tiempo que se gestionan adecuadamente los conflictos de intereses de todos los participantes.
Formular el tema de revisión sistemática, desarrollar y revisar el protocolo de revisión por pares, y publicar el protocolo final con las enmiendas oportunas que se justifiquen.
Llevar a cabo y documentar una búsqueda exhaustiva y sistemática de evidencia, con atención a abordar las posibles fuentes de sesgo en los informes de resultados de investigación.
Para estudios individuales:
a.
Evaluar y documentar la evaluación de estudios individuales para su inclusión / exclusión de acuerdo con el protocolo; y
b. Llevar a cabo y documentar una evaluación crítica de los estudios individuales para determinar el sesgo, la pertinencia y la fidelidad de las intervenciones utilizando criterios preespecificados.
Utilizar enfoques estándar y rigurosos de recopilación y gestión de datos.
Sintetizar el conjunto de pruebas cualitativamente y, si se justifica, cuantitativamente, utilizando métodos preespecificados.
Evaluar el conjunto de pruebas sobre la calidad general relacionada con las características y la confianza en las estimaciones del efecto en los resultados preespecificados.
Informe de los resultados utilizando un formato estructurado, revise el borrador del informe (incluido el período de comentarios del público) y publique el informe final para permitir el acceso público gratuito.
Estos estándares reflejan el consenso científico actual y es probable que se complementen o revisen periódicamente a medida que los principales productores de revisiones sistemáticas, como Cochrane, AHRQ, International Health Technology Assessment (HTA) y otros, continúen trabajando con los tomadores de decisiones y realicen estudios empíricos adicionales del impacto de estos estándares en la producción de revisiones sistemáticas imparciales y relevantes. También se elaborarán nuevos estándares y se revisarán los estándares actuales mediante el desarrollo de métodos empíricos adicionales para enfoques analíticos, incluidas comparaciones de tratamientos mixtos, metanálisis de redes y metanálisis de datos de pacientes individuales (véase el capítulo 22).
Al igual que con los estudios primarios, las revisiones sistemáticas inicialmente se centraron principalmente en cuestiones de eficacia en lugar de eficacia comparativa. Sin embargo, los principios y métodos de revisión sistemática se aplican igualmente bien para sintetizar los resultados de los estudios de RCE. Se debe tener cuidado de asegurar la equivalencia de las comparaciones que se sintetizan entre los estudios. Cuando se dispone de los mismos contrastes de comparación de tratamientos (o razonablemente similares) en una serie de estudios, las técnicas metanalíticas tradicionales pueden ser apropiadas para combinar los resultados.
Los ATH fueron ejemplos tempranos de la aplicación de métodos de revisión sistemática para comparar los beneficios y daños de las nuevas tecnologías con las alternativas existentes. La investigación en ETS tiene como objetivo proporcionar evidencia para la toma de decisiones sobre la incorporación de nuevas tecnologías de salud y utiliza un enfoque interdisciplinario para evaluar el impacto de estas tecnologías en la práctica clínica.70 Las «tecnologías» evaluadas incluyen productos farmacéuticos, así como dispositivos, procedimientos y otras intervenciones. Los Estados Unidos tuvieron una Oficina de Evaluación de Tecnología de 1972 a 1995 que proporcionó al Congreso información no partidista sobre una amplia gama de cuestiones científicas y tecnológicas, incluida la atención de la salud. Aunque los Estados Unidos ya no tienen esta agencia nacional, HTA sigue siendo una empresa sólida a nivel internacional .71 Dentro de los Estados Unidos, la HTA continúa en algunas iniciativas estatales, como el Proyecto de Revisión de la Eficacia de los Medicamentos en Oregón, que sintetiza la evidencia clínica y que originalmente estaba destinado a tomar decisiones de clase de medicamentos bajo Medicaid.72 HTA también ha sido apoyada por pagadores y tomadores de decisiones del sistema de salud a través de entidades como el Centro de Evaluación de Tecnología Blue Cross-Blue Shield.73 La AHRQ también financia algunas HTA a través de sus Centros de Práctica basados en la Evidencia, que a menudo son utilizados por Medicare como parte de sus decisiones de cobertura nacional.
A medida que la revisión sistemática ha ganado fuerza, se han desarrollado muchas innovaciones o adaptaciones para abordar las necesidades de evidencia resumida más oportuna o sólida que sea aplicable y pueda informar de manera comprensible la toma de decisiones en una variedad de contextos. En muchos casos, no hay múltiples estudios de RCE con comparaciones directas de dos o más tratamientos. Las comparaciones indirectas representan inferencias sobre el tratamiento A versus el tratamiento B mediante la síntesis de los resultados de estudios que no comparan directamente los dos, por ejemplo, comparando los resultados en estudios de A versus sin tratamiento y B versus sin tratamiento. Se aplican una serie de advertencias al hacer comparaciones indirectas, pero se han desarrollado métodos cuantitativos conocidos como Comparaciones de Tratamiento mixto para abordar los desafíos de realizar síntesis estadísticamente válidas basadas en comparaciones indirectas. Uno de los métodos más conocidos, el metanálisis de redes, se aplica cada vez más en protocolos e informes de revisiones de RCE.74-76 El metanálisis de red aprovecha las pruebas directas e indirectas disponibles para comparar dos o más intervenciones; esta metodología mantiene la mayor cantidad de pruebas posible al realizar una revisión sistemática de los ensayos con un comparador común.77 Hay múltiples advertencias que deben tenerse en cuenta, incluida la naturaleza observacional de las comparaciones indirectas.78 No obstante, este método es prometedor, en particular cuando no se dispone de pruebas idóneas para atender las necesidades urgentes de adopción de decisiones.
La mayoría de los metanálisis y revisiones sistemáticas se basan en datos agregados, es decir, los resultados de múltiples estudios. Se puede acceder fácilmente a estos datos de la literatura médica publicada, con advertencias para proteger contra el sesgo de publicación que favorece la sobrerrepresentación de hallazgos positivos en los resultados publicados.79 A pesar de su relativa accesibilidad, los datos agregados no son tan sólidos como los datos individuales participantes para sintetizar los resultados de la investigación. El metanálisis de datos de participantes individuales (ENI) se ha denominado el estándar de oro, ya que permite caracterizar los resultados de acuerdo con las características de los participantes individuales (como la edad, el sexo, el riesgo de enfermedad o la comorbilidad), que no se pueden investigar adecuadamente utilizando los resultados agregados del estudio. El metanálisis de ENI es una técnica particularmente poderosa para abordar los efectos heterogéneos del tratamiento y para dirigir los tratamientos a aquellos que tienen más probabilidades de recibir beneficios (o que tienen menos probabilidades de ser perjudicados). El metanálisis de ENI no se ha aplicado con la frecuencia que cabría esperar para una técnica de investigación «estándar de oro», en gran parte debido a los considerables desafíos para obtener acceso a los datos originales de los ensayos. Sin embargo, la aplicación de este método está creciendo y se espera que se acelere aún más a medida que el espíritu del intercambio de datos y la ciencia abierta cobre impulso.79-81
Síntesis de la evidencia existente es siempre limitada por el alcance y el rigor de la evidencia existente, y las limitaciones son más graves para las emergentes, a menudo costosos tratamientos. Puede haber poca o ninguna evidencia sobre comparaciones con alternativas existentes y menos costosas, debido en parte a la falta de requisitos o incentivos para este tipo de investigación antes de la aprobación. En tales casos, los métodos tradicionales de síntesis de pruebas no podrán satisfacer rápidamente las necesidades de los encargados de adoptar decisiones, aunque los intentos de síntesis pueden ser útiles para identificar las lagunas pertinentes en la bibliografía sobre RCE.82
Hay una creciente promoción y apreciación de una gama más amplia de enfoques que pueden considerarse parte de la familia de métodos de síntesis de evidencia. Uno de esos enfoques es el modelado de decisiones. En ausencia de pruebas empíricas sobre cuestiones importantes de eficacia comparativa, los responsables de la toma de decisiones pueden determinar que los modelos matemáticos que incorporan estimaciones de la evidencia empírica disponible y suposiciones razonables para los parámetros faltantes proporcionan un sustituto valioso. Estos modelos pueden estimar los resultados probables de investigación de eficacia comparativa que necesitan los encargados de adoptar decisiones. En algunos casos, estos modelos se amplían para incorporar análisis de la eficacia en función de los costos, a fin de evaluar de manera más conveniente el valor relativo de las diversas alternativas. Los modelos de rentabilidad suelen incorporar métricas de resultados que pueden facilitar la estimación del valor relativo en todas las enfermedades o afecciones. Estos incluyen años de vida salvados, años de vida salvados ajustados a la calidad o a la discapacidad y otros. Si bien las ventajas y desventajas de esos enfoques van más allá del presente capítulo, es importante reconocer que se trata de esferas activas e importantes que los interesados en las RCE pertinentes para las políticas pueden tener que comprender y abordar.