El Comité de Codificación y Reembolso de Cirugía General (GSCRC) del Colegio Americano de Cirujanos (ACS) recibe con frecuencia preguntas sobre la codificación adecuada para «laparotomía de control de daños» o «cirugía de control de daños».»La cirugía de control de daños generalmente implica un enfoque de varias etapas y se realiza con la intención de evitar o corregir primero la tríada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía antes del tratamiento definitivo de las lesiones. El concepto general es el control oportuno de hemorragias y contaminaciones que ponen en peligro la vida, que generalmente se terminan lo antes posible para que el paciente se someta a la corrección de anomalías fisiológicas debido a shock hemorrágico o sepsis. Las etapas posteriores de la cirugía abordan el manejo definitivo cuando el paciente está estable y es capaz de someterse a procedimientos más prolongados. Desarrollado inicialmente por los centros militares y de traumatología mayor, el concepto de cirugía de control de daños es ahora ampliamente aceptado y se puede aplicar al pecho, abdomen o extremidades.
En la etapa inicial de control de daños, se detiene la hemorragia, se controla la contaminación y se pueden emplear métodos de cierre temporal de heridas. El control vascular puede incluir la ligadura de vasos sangrantes, el mesenterio alado o la lesión de órganos, el empaques del abdomen o el pecho e incluso la colocación de derivaciones vasculares sin reparación definitiva de los vasos sanguíneos. Para la contaminación gastrointestinal, se reseca el intestino o se supervisan las laceraciones. La restauración de la continuidad intestinal (anastomosis) o la maduración de una ostomía se realiza en una etapa posterior. La fase de reanimación se caracteriza por la corrección de anomalías fisiológicas (acidosis metabólica, anemia, coagulopatía) y el reemplazo de volumen, así como la provisión de ventilación y soporte vasopresor. El edema tisular masivo y la preocupación por el síndrome compartimental pueden requerir una estrategia de cierre temporal.
Durante las fases posteriores de control de daños, el cirujano completa el manejo quirúrgico definitivo en el paciente estable, restablece la continuidad gastrointestinal, evalúa todas las áreas para la viabilidad y delinea cualquier lesión perdida. Se eliminan las derivaciones vasculares y se construyen reparaciones a largo plazo de las lesiones vasculares. Las reparaciones ortopédicas, de plástico, de cabeza y cuello u otras especialidades específicas también se realizan en conjunto con la cirugía abdominal, torácica o vascular, según sea necesario. Con el advenimiento de la tecnología de cierre abdominal temporal, el concepto de control de daños también se aplica al enfoque de laparotomía de segunda vista para el intestino isquémico, las infecciones necrotizantes graves observadas en pancreatitis y una serie de otras afecciones.
Debido a la complejidad y la variedad de lesiones tratadas con fines de control de daños, ningún código de Terminología de Procedimientos (CPT)* actual puede describir adecuadamente todas las combinaciones y permutaciones potenciales de los procedimientos que pueden ser necesarios. Más importante aún, debido a que los Centros para Medicare & Servicios de Medicaid (CMS) requieren que cualquier valor asignado a un código CPT represente al paciente típico, cualquier intento de llegar a un valor adecuado para un código de laparotomía de daño único probablemente devaluaría la complejidad del trabajo realizado en muchos casos. Para procedimientos como la cirugía de control de daños, donde muchas combinaciones son posibles, siempre es mejor usar una serie de códigos CPT discretos para describir y valorar los servicios realizados en lugar de intentar agrupar estos innumerables procedimientos en un solo código CPT de cirugía de control de daños.
Para ayudar a los becarios y a su personal a codificar adecuadamente la cirugía de control de daños, el GSCRC de ACS ha revisado cuidadosamente los códigos CPT existentes y ha determinado que la mayoría de las variaciones de la cirugía de control de daños se pueden informar adecuadamente con los códigos CPT existentes. Esta columna explica cómo codificar correctamente los enfoques de control de daños utilizando el manual CPT actual, que podría resultar útil para los cirujanos y su personal de codificación.
Los códigos CPT para evitar o utilizar
Una laparotomía exploratoria, ya sea por trauma o por una afección médica, se pueden notificar utilizando el código CPT 49000 (laparotomía exploratoria, celiotomía exploratoria con o sin biopsia(procedimiento separado). El término «procedimiento separado» se refiere a un procedimiento completo que es independiente. Por lo tanto, el código CPT 49000 se refiere a un procedimiento completo que es independiente y normalmente no se factura con otros códigos de procedimiento. Por lo tanto, el código CPT 49000 describe una laparotomía en la que nada se repara, elimina o reconstruye, por ejemplo, una laparotomía negativa. Este escenario sería poco probable ante una situación de control de daños en la que normalmente se requerirían otros códigos CPT, como la reparación intestinal o la esplenectomía.
Normalmente, durante una laparotomía traumática, se realizan múltiples procedimientos abdominales extensos. En primer lugar, el cirujano debe seleccionar una serie de códigos CPT que informen adecuadamente de las reparaciones, escisiones, anastomosis o procedimientos de drenaje específicos realizados. De esos procedimientos, se selecciona uno que representa el procedimiento quirúrgico primario o más importante, y se informa primero, y los procedimientos adicionales realizados se informan con los códigos y modificadores CPT apropiados (por lo general, se adjunta el modificador 51).
Cierre temporal del abdomen, heridas de extremidades grandes
En muchos casos de cirugía de control de daños, la condición del paciente puede requerir que se retrase el cierre de la piel, el tejido subcutáneo, el músculo o la fascia, lo que resulta en que la herida abdominal quede abierta y el contenido abdominal protegido mediante la aplicación de una de varias técnicas mecánicas para mantener la esterilidad, la humedad y el calor en la cavidad abdominal.El cierre temporal se suele usar durante la primera operación, pero también se puede usar durante las exploraciones posteriores del abdomen si no se puede lograr el cierre de la fascia abdominal y la piel. Para heridas de extremidades grandes contaminadas, también se puede aplicar esta técnica de cierre temporal. Aunque no hay un código CPT específico para describir una técnica de cierre temporal específica, se pueden usar algunos códigos si se usa un vendaje de presión negativa para heridas como parte de la técnica de cierre temporal de heridas. Por ejemplo, use CPT 97606 (terapia de presión negativa para heridas (por ejemplo, recolección de drenaje asistida por vacío), incluidas las aplicaciones tópicas, la evaluación de heridas y las instrucciones para el cuidado continuo, por sesión; área de superficie total de la herida mayor de 50 centímetros cuadrados, para la aplicación de este tipo de dispositivo como ayuda para cerrar heridas grandes del abdomen, el tronco o las extremidades.
Reapertura de una laparotomía reciente
Como se mencionó anteriormente, la cirugía de control de daños implica una fase de seguimiento en la que se vuelve a explorar el abdomen y se pueden realizar procedimientos definitivos, por ejemplo, anastomosis intestinal, eliminación de empaques, etc. El cierre fascial abdominal final probablemente formará parte del procedimiento final en un escenario de control de daños. Para la re-exploración que implica reabrir, explorar completamente e irrigar el abdomen, donde no se realizan otros procedimientos importantes (por ejemplo, anastomosis o resecciones intestinales), informe el código CPT 49002 (reapertura de laparotomía reciente. El código CPT 49002 describe un procedimiento que se puede usar en casos de trauma, sepsis o cirugía intestinal isquémica para examinar el progreso de la curación, verificar la integridad de una anastomosis, detectar lesiones perdidas o isquemia adicional e irrigar el abdomen. En el caso de la cirugía de control de daños, la re-exploración cae dentro del período global de 90 días del procedimiento inicial. Por lo tanto, es importante agregar el modificador 58 (procedimiento por etapas o relacionado realizado por el mismo médico) si el mismo cirujano (o un cirujano del mismo grupo de facturación) realiza nuevas exploraciones del abdomen para capturar el valor correcto de este procedimiento. Recuerde, si se requiere un procedimiento abdominal más extenso en la misma sesión quirúrgica que la re-exploración de la laparotomía, como el código CPT 44120 (enterectomía, resección del intestino delgado; resección única y anastomosis), luego no se debe utilizar la re-exploración de la laparotomía (49002), ya que se considera inherente al procedimiento más extenso y no se debe notificar por separado.
Escenarios clínicos
Caso 1: Un paciente con heridas de bala de 40 años de edad es llevado al quirófano para una reapertura planificada de una laparotomía reciente para examinar el progreso de la curación.
El cirujano completa una exploración abdominal; se examina el intestino delgado, revelando que el sitio de la anastomosis está completamente intacto sin evidencia de fuga o compromiso vascular. El cirujano irriga el abdomen y luego aplica drenaje asistido por vacío de la herida antes de volver a cerrar la herida. Los procedimientos notificables incluyen:
- 49002-58, Reapertura de laparotomía reciente
- 97606, Terapia de presión negativa para heridas (por ejemplo, recolección de drenaje asistido por vacío), incluidas aplicaciones tópicas, evaluación de heridas e instrucciones para el cuidado continuo, por sesión; área de superficie total de la(s) herida (s) mayor de 50 centímetros cuadrados
En el tercer día del hospital, después de la reanimación en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el paciente se somete a una nueva exploración de la laparotomía, desbridamiento/resección de los extremos del intestino previamente grapados y anastomosis del intestino delgado, de nuevo con cierre abdominal temporal. Al quinto día, el cirujano completa una exploración abdominal para confirmar la integridad de la anastomosis, irriga el abdomen y aplica un drenaje de la herida asistido por vacío como parte de la progresión al cierre fascial y de la piel cuando el momento es apropiado. Los procedimientos notificables incluyen:
Día 1:
- 44120-52, Enterectomía, resección del intestino delgado; resección única y anastomosis
- 35221, Reparación de vasos sanguíneos, tratamiento directo; intraabdominal
- 97606, Terapia de presión negativa para heridas (por ejemplo, recolección de drenaje asistida por vacío), que incluye aplicaciones tópicas, evaluación de heridas e instrucciones para el cuidado continuo, por sesión; área de superficie total de la herida mayor de 50 centímetros cuadrados
Tenga en cuenta que el modificador 52(servicios reducidos, se aplica al código de enterectomía porque se realizó una resección, pero no una anastomosis).
Día 3:
- 44120-58, Enterectomía, resección de intestino delgado; resección única y anastomosis
- 97606, Terapia de presión negativa para heridas (por ejemplo, recolección de drenaje asistido por vacío), incluidas aplicaciones tópicas, evaluación de heridas e instrucciones para el cuidado continuo, por sesión; área de superficie total de la herida mayor de 50 centímetros cuadrados
Día 5:
- 49002-58, Reapertura de laparotomía reciente
- 97606, Terapia de presión negativa para heridas(por ejemplo, recolección de drenaje asistida por vacío), incluidas las aplicaciones tópicas, la evaluación de heridas y las instrucciones para el cuidado continuo, por sesión; área de superficie total de la(s) herida (s) superior a 50 centímetros cuadrados
Es importante tener en cuenta que en algún momento la fascia abdominal está cerrada, dejando solo una herida abdominal superficial. Por lo tanto, cuando el procedimiento solo implica un cambio de dispositivo de terapia de heridas con presión negativa y «manejo activo de heridas», pero la fascia de la cavidad abdominal permanece cerrada, o no se ingresa el tejido de granulación de la pared abdominal para obtener acceso al abdomen, el código apropiado para informar es 97606 más cualquier código de desbridamiento de heridas aplicable (CPT 11042-11047). No debe informar CPT 49002 si no se introduce la cavidad abdominal.
Caso 3: Un paciente con herida de bala de 32 años de edad se somete a una laparotomía inicial para reparación de estómago e hígado, con desbridamiento del hígado y empaque, además de la colocación de vendaje de presión negativa para el cierre temporal.
Al día siguiente, se vuelve a explorar al paciente y se retira el empaque hepático sin que se encuentren otras lesiones, pero el abdomen aún no se puede cerrar. Durante los siguientes tres días, el paciente es manejado agresivamente en la UCI, incluida la diuresis, y en el sexto día, el paciente puede ser devuelto al quirófano para la inspección final, lavado, desbridamiento y cierre de la fascia abdominal.
Día 1:
- 47361, Tratamiento de la hemorragia hepática; exploración de herida hepática, desbridamiento extenso, coagulación y/o sutura, con o sin empaque de hígado
- 43840-51, Gastrorrafía, sutura de úlcera, herida o lesión duodenal o gástrica perforada
- 97606, Terapia de presión negativa para heridas (por ejemplo, recolección de drenaje asistido por vacío), incluidas aplicaciones tópicas, evaluación de heridas e instrucciones para el cuidado continuo, por sesión; Área de superficie total de la herida mayor de 50 centímetros cuadrados
Día 2:
- 47362-58, Tratamiento de la hemorragia hepática; re-exploración de la herida hepática para remover el empaque. Tenga en cuenta que hay un código específico para la re-exploración de heridas hepáticas, y 49002 no es apropiado aquí.)
- 97606, Terapia de presión negativa para heridas (por ejemplo, recolección de drenaje asistido por vacío), incluidas aplicaciones tópicas, evaluación de heridas e instrucciones para el cuidado continuo, por sesión; área de superficie total de la herida superior a 50 centímetros cuadrados
Día 6:
- 49002-58, Reapertura de laparotomía reciente
Cierre definitivo del abdomen
Para informar adecuadamente el cierre definitivo retrasado del abdomen abierto, la condición del abdomen, la pared abdominal y el tejido blando alrededor del defecto abierto ayudarán a determinar la mejor combinación de códigos CPT para informar. Muchas heridas abdominales necesitan algún tipo de desbridamiento antes o en el momento del cierre definitivo. Los códigos CPT 11042-11047 son códigos de desbridamiento ordenados por profundidad y tamaño del desbridamiento.
Para algunos pacientes con abdomen abierto reciente, los bordes fasciales, el tejido subcutáneo y la piel pueden movilizarse y luego cerrarse principalmente. En este caso, la pared abdominal funciona como una unidad que se puede volver a aproximar a sí misma, y no hay un defecto fascial per se. Cuando se pueda realizar este tipo de cierre, indique el código CPT 49900 (sutura secundaria de la pared abdominal para evisceración o dehiscencia).
Si la pared abdominal completa no se puede cerrar principalmente, entonces la cobertura de una herida abdominal abierta se puede lograr con piel autoinjerto, piel cultivada de tejido o injertos de sustituto de la piel. Si el área a injertarse requiere procedimientos de incisión o escisión para preparar adecuadamente el sitio para aceptar un injerto, use los códigos CPT de preparación de piel 15002-15005 para informar adecuadamente de esos servicios. Los autoinjertos se notifican con los códigos CPT 15100-15111. Los injertos de piel cultivada de tejido se notifican con los códigos CPT 15150-15152. Los injertos de sustitutos de la piel, independientemente del tipo (por ejemplo, piel humana no autóloga, sustitutos de la piel no humana o biológicos), se notifican con los códigos CPT 15271-15274. Los códigos apropiados para el injerto se seleccionan en función de la ubicación (área corporal) del injerto y el tamaño del defecto, por lo que es importante incluir esos detalles en el informe operativo.
En algunos casos en los que ha pasado cierto tiempo entre la cirugía inicial y el cierre definitivo del abdomen, se puede desarrollar un amplio espacio entre los bordes fasciales opuestos en la pared abdominal. En estas circunstancias, el defecto fascial resultante crea una posible hernia. Si este defecto fascial se puede cerrar principalmente, informe el código CPT 49560 (reparación de la hernia incisional o ventral inicial; reducible), que incluiría cualquier aislamiento y disección de la fascia o un saco de hernia, reducción del contenido intraperitoneal, reparación fascial y cierre de tejidos blandos. Además, si la fascia no se puede aproximar de manera fácil o segura y se necesita malla para ayudar con el cierre, la implantación de malla u otra prótesis se describe con el uso de un código CPT adicional 49568 (implantación de malla u otra prótesis para la reparación de una hernia ventral o incisional abierta o malla para el cierre de desbridamiento para la infección necrotizante de tejidos blandos. ) Este código adicional se aplica a cualquier tipo de malla u otra prótesis, ya sea sintética, biológica o de otro tipo.
Otros pacientes con afecciones complicadas pueden haber perdido parte de la pared abdominal o tener contracturas de la musculatura abdominal con el tiempo, por lo que se necesitan procedimientos más complejos para cerrar adecuadamente este hueco fascial. La separación de componentes, también conocida como la «operación de separación de piezas», para lograr el cierre de grandes defectos fasciales o hernias ventrales, se está volviendo más común en estos casos complicados. El código de colgajo muscular 15734 (colgajo muscular, miocutáneo o fasciocutáneo; tronco) es el código apropiado para informar; se reporta dos veces para representar la movilización del colgajo músculo-fascial en ambos lados y se paga al 150 por ciento de una separación unilateral. Para obtener una explicación más detallada sobre la separación de componentes de codificación, vaya a www.facs.org/ahp/pubs/tips/tips0911.pdf.
Para obtener información adicional sobre la facturación de los servicios de atención crítica para pacientes gravemente enfermos o lesionados, consulte la columna del Boletín de junio, «Uso efectivo de los códigos E/M para la atención de traumatismos» (Bull Am Coll Surg, 98(6):56-65).
La codificación para la cirugía de control de daños implica muchos códigos CPT potenciales, modificadores y reglas de codificación concurrentes. Si tiene preguntas adicionales sobre codificación, comuníquese con la Línea directa de Codificación de ACS al 800-227-7911 entre las 7: 00 a. m. y las 4: 00 p. m., hora de la montaña, excepto días festivos, o vaya a www.facs.org/ahp/pubs/tips/index.html.
Nota del editor
La codificación precisa es responsabilidad del proveedor. Este resumen solo pretende ser un recurso para ayudar en el proceso de facturación.