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La vejiga hiperactiva (OAB) afecta a más de 40 millones de estadounidenses y puede disminuir gravemente la calidad de vida. Los tratamientos varían de simples a complejos, dependiendo de la gravedad de los síntomas de los pacientes y su tolerancia a los efectos secundarios de los medicamentos o a los procedimientos invasivos.
Las terapias de primera línea para la BRO incluyen modificaciones en el estilo de vida y fisioterapia en forma de ejercicios del suelo pélvico. Las terapias de segunda línea incluyen medicamentos como medicamentos antimuscarínicos y agonistas de los receptores beta-adrenérgicos. Sin embargo, estos tienen una alta tasa de fallas, con un cumplimiento de solo el 25 por ciento después de un año. Las terapias de tercera línea, algunas de las cuales son innovaciones interesantes, incluyen inyecciones de Botox y estimulación de los nervios tibial o sacro, además de un nuevo dispositivo que utiliza tecnología de radiofrecuencia.
¿Qué tan exitosas son las últimas terapias de tercera línea?
Los médicos de Cleveland Clinic publicaron recientemente un artículo de revisión en los Informes de Urología Actuales que evalúa los nuevos dispositivos y tecnologías de OAB.
«Algunas de estas nuevas tecnologías son simplemente mejoras en los métodos que ya se utilizan para controlar los síntomas de la ABO, mientras que otras ofrecen una forma completamente nueva de atacar el problema», informa el urólogo Howard Goldman, MD, uno de los coautores del estudio. Su examen se resume a continuación.
Los dispositivos de estimulación del nervio sacro
La estimulación del nervio sacro (SNS) se ha utilizado para tratar la ABO durante varias décadas. El dispositivo SNS se implanta por encima de las nalgas. Un conductor envía impulsos eléctricos a los nervios sacros para calmar la vejiga (Figura 1).
Estimulación del nervio sacro para OAB.
Solo un dispositivo SNS está aprobado por la FDA y en el mercado: InterstimTM de Medtronic. Los estudios muestran que el 83 por ciento de los pacientes con BAO que usan el dispositivo experimentan una reducción significativa de los síntomas (un promedio de 2,3 fugas menos por día o 5 vacíos menos). El inconveniente de esta tecnología es la posible necesidad de reemplazar la batería tan pronto como tres años después de la implantación. Además, los pacientes generalmente no pueden someterse a resonancias magnéticas que no sean de la cabeza debido a posibles daños en el dispositivo y lesiones en el paciente.
Axonics Modulation Technologies, Inc. ha desarrollado un dispositivo SNS que es un 60 por ciento más pequeño que el Interstim, aproximadamente del tamaño de dos cuartos. Con su batería de generador de impulsos recargable e implantable, tiene una vida útil esperada de 15 años en el cuerpo. Está controlado por corriente para que el voltaje de salida se ajuste automáticamente en función de la impedancia del tejido, lo que puede proporcionar una terapia más consistente, explica el Dr. Goldman. La compañía espera que el dispositivo resulte seguro para ciertos tipos de procedimientos de resonancia magnética.
Los datos de tres meses de un ensayo multicéntrico prospectivo europeo en curso de este dispositivo demuestran una tasa de respuesta del 73 por ciento con una mejora de más del 50 por ciento en los síntomas de OAB, informa el Dr. Goldman. El dieciocho por ciento de los sujetos informó de eventos adversos relacionados con el dispositivo, pero no se informó de eventos adversos relacionados con la carga. Un gran estudio multicéntrico en los Estados Unidos, del cual el Dr. Goldman es el investigador principal, ha comenzado recientemente y se esperan resultados tempranos dentro de seis meses.
Mejoras en la estimulación del nervio tibial
Otra modalidad de tratamiento de la BAO incluida en la revisión reciente es la estimulación percutánea del nervio tibial (TNS). Los médicos insertan una aguja pequeña en el tobillo para estimular el nervio tibial una vez a la semana durante los primeros tres meses, seguido de citas mensuales continuas (Figura 2).
Estimulación del nervio tibial para OAB.
Dos nuevos dispositivos TNS implantables pueden eliminar la necesidad de visitas frecuentes al consultorio. Uno es el sistema de neuromodulación Bioness StimRouterTM. Tiene un cable implantado con un receptor integrado, un ancla y tres contactos de electrodos en estrecha asociación con el nervio tibial posterior. El cable captura la energía de estimulación que se entrega de forma inalámbrica y transdérmica desde un transmisor de impulsos externo recargable y un parche de electrodo. Tanto el transmisor como el parche se usan solo durante los períodos de estimulación. El paciente utiliza un programador para rastrear el uso y cambiar los programas. El programador controla el transmisor de impulsos externo de forma inalámbrica. El Dr. Goldman es el investigador principal del sitio para un ensayo clínico en curso de esta tecnología.
El dispositivo RENOVATM TNS de BlueWind Medical puede implantarse quirúrgicamente o inyectarse percutáneamente en las proximidades del haz neurovascular tibial. Alimentado por tecnología inalámbrica, este dispositivo incluye una unidad de control externa que se lleva alrededor del tobillo durante el tratamiento, 30 minutos al día. Usando un programa de computadora, el médico establece parámetros de estimulación para cada paciente para optimizar el resultado terapéutico.
Los resultados de los ensayos clínicos para este dispositivo mostraron que el 71 por ciento de los sujetos experimentaron una mejoría de más del 50 por ciento en los síntomas de la BRO en el seguimiento de seis meses, con 27.el 6 por ciento de los sujetos con incontinencia de urgencia estaban secos en el seguimiento de seis meses, informó el grupo del Dr. Goldman en su revisión.
La terapia de radiofrecuencia, la última tecnología
La actividad eléctrica anormal puede comenzar en un área de la vejiga y luego extenderse a través del órgano, causando síntomas de ABO, explica el Dr. Goldman. Dos empresas están desarrollando tecnologías diseñadas para interrumpir o contener esa actividad.
El dispositivo de partición transuretral de la vejiga (TBP) de NewUro utiliza energía de radiofrecuencia controlada para extirpar líneas de tejido delgadas para evitar la actividad eléctrica anormal en la vejiga. La TBP de NewUro tiene un catéter de radiofrecuencia desechable que se inserta a través de la uretra y se expande como un globo para que esté en contacto con la pared de la vejiga. Un generador de radiofrecuencia envía energía al catéter, creando líneas finas de ablación por radiofrecuencia que dividen la vejiga en zonas eléctricamente independientes. Este dispositivo aún no ha sido sometido a ensayos clínicos en humanos.
Amphora Medical está desarrollando un dispositivo cistoscópico capaz de ablar áreas cerca del trígono, un área de la vejiga por donde se cree que pasan muchos de los nervios que controlan la función, con energía de radiofrecuencia. Esto podría amortiguar las señales nerviosas y restaurar la función normal de la vejiga. Actualmente, la compañía está llevando a cabo dos ensayos clínicos, uno en Bélgica y Canadá y otro en los Estados Unidos.
La preferencia personal puede dictar el mejor dispositivo
Con estas innovaciones e invenciones en el horizonte, los pacientes pronto tendrán más y mejores opciones para hacer frente a sus síntomas de OAB, dice el Dr. Goldman. «La esperanza es que estos dispositivos amplíen la aceptación de los tratamientos de OAB por parte de los pacientes.»
Una vez que estos dispositivos estén disponibles, sugiere que los urólogos evalúen las preferencias personales de sus pacientes al elegir uno. «Depende del individuo», dice. «Algunos pacientes pueden no querer un dispositivo implantado en sus nalgas, mientras que otros pueden no querer tener que usar algo en sus tobillos por la noche durante media hora.»
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El Dr. Goldman es consultor de Medtronic, Nuvectra, Axonic y NewUro, participa en el estudio de Bioness y recibe apoyo para el estudio de Medtronic.