Una Guía Paso a Paso para Beneficios de Seguro por Discapacidad a Corto Plazo & Beneficios de Seguro por Discapacidad a Largo Plazo para Afecciones de Salud Mental
Aunque la mayoría de las personas consideran las discapacidades como afecciones físicas y observables, no todas las discapacidades son aparentes externamente. De hecho, las afecciones de salud mental se encuentran entre las principales causas de discapacidades en Wisconsin y en todos los Estados Unidos. Algunas de las afecciones de salud mental más debilitantes incluyen depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático, TOC, trastornos de la alimentación y trastornos por consumo de sustancias. Sin embargo, a diferencia de las discapacidades físicas, estas afecciones de salud mental no se pueden diagnosticar con una radiografía, una resonancia magnética o una evaluación física. En cambio, los proveedores médicos deben confiar en los síntomas reportados por los pacientes y en las observaciones de su comportamiento para diagnosticar una afección.
Diagrama de flujo de Solicitud de Discapacidad de Salud Mental
Las afecciones de salud mental pueden ser tan debilitantes como cualquier lesión o enfermedad física. Como tal, las personas que viven con afecciones de salud mental pueden experimentar períodos de tiempo en los que su afección interfiere significativamente con su capacidad para trabajar. Dado que el estrés financiero exacerba las condiciones de salud mental, tener una fuente continua de ingresos confiables es una herramienta importante para la recuperación.
Además de los programas federales administrados por la Administración del Seguro Social, las personas que luchan con una condición de salud mental debilitante pueden calificar para beneficios adicionales bajo las pólizas de seguro por discapacidad a corto o largo plazo (STDI o LTDI) patrocinadas por su empleador. Sin embargo, la naturaleza subjetiva de las condiciones de salud mental hace que sea difícil para las personas «probar» sus discapacidades con el fin de obtener estos beneficios.
Este artículo explica:
• * el proceso de presentación de la solicitud de beneficios de STDI/LTDI,
• qué hacer si su solicitud es denegada, y
• consideraciones importantes para los solicitantes discapacitados por afecciones de salud mental.
Presentar una Reclamación de Beneficios de STDI/LTDI
¿Quién es Elegible para Reclamar Beneficios por Discapacidad?
Si su empleador ofreció cobertura STDI o LTDI y usted se inscribió en esta cobertura (no todos los empleados lo hacen), usted es elegible para estos beneficios por discapacidad. Por lo general, debe haber estado cubierto por la póliza durante un período de tiempo específico antes de poder presentar una reclamación de beneficios. La Descripción Resumida del Plan de su póliza y / o el Documento del Plan explicarán este período de tiempo específico.
Debe haber recibido automáticamente una copia de la Descripción Resumida del Plan cuando se inscribió en la cobertura. Si bien no recibe automáticamente una copia del Documento del Plan, puede solicitar una copia a su «administrador del plan» (generalmente, el administrador del plan es su empleador).
¿Cómo Presento una Reclamación de Beneficios por Discapacidad?
Para iniciar su reclamo de beneficios por discapacidad, debe solicitar formularios de reclamo de STDI/LTDI al administrador de su plan, que probablemente sea su departamento de recursos Humanos. Si no puede obtener estos formularios del departamento de Recursos Humanos, puede comunicarse directamente con el» administrador de reclamaciones » (generalmente, el administrador de reclamaciones es la compañía de seguros que asegura las pólizas). El administrador de reclamaciones y su información de contacto deben figurar en los documentos de su póliza.
Documentos de solicitud Requeridos de Usted, Su Empleador, & Su Médico
En la mayoría de los casos, los formularios de reclamación se componen de tres partes:
(1) un formulario para que usted complete, a veces denominado «Declaración del Reclamante» o «Declaración del Empleado»,
(2) un formulario para que su empleador complete, a veces denominado «Estadistas del Empleador,t» y
(2) un formulario para que 3) un formulario para que complete su proveedor de tratamiento, a veces denominado «Declaración del Médico Tratante».»
La Declaración del Reclamante / empleado puede preguntarle sobre su historial educativo y laboral y cómo su condición afecta su vida diaria. La Declaración del empleador le pide información sobre su tasa de salario y sus obligaciones laborales.
La Opinión de su(s) Médico (es) es fundamental para una Reclamación exitosa
Finalmente, la Declaración del Médico Tratante pregunta sobre las formas en que su afección médica afecta su capacidad para funcionar. Por esa razón, es sumamente importante ver a un médico que esté de acuerdo con su necesidad de tomar una licencia médica del trabajo para tener una solicitud exitosa de estos beneficios.
Además, si ve a más de un médico/proveedor por su condición de salud mental discapacitante, debe pedirle a cada uno que complete un formulario. Por ejemplo, usted puede estar bajo el cuidado de un terapeuta y un psiquiatra para tratar su afección de salud mental. En este caso, tanto el terapeuta como el psiquiatra deben completar la Declaración del Médico Tratante.
Plazos de presentación de reclamaciones de discapacidad
En general, los formularios de reclamación de discapacidad completados deben enviarse directamente al administrador de reclamaciones. Sin embargo, debe revisar sus formularios de reclamación para obtener instrucciones específicas para el envío. Una vez que se haya recibido su reclamación, se le permite al administrador de reclamaciones un período inicial de 45 días para revisar su reclamación, aunque se le permite tomar dos extensiones de 30 días. Por lo tanto, debe recibir una notificación por escrito de su decisión dentro de los 105 días (3 meses y medio) de presentar su reclamo.
¿Cuánto Tiempo pueden Durar los Beneficios de STDI y LTDI?
Cada póliza es diferente, así que asegúrese de consultar la Descripción Resumida del Plan y el Documento del Plan. Los beneficios de STDI suelen durar desde unas pocas semanas hasta un año o más. Una vez que haya agotado sus beneficios de STDI, puede hacer la transición a los beneficios de LTDI si es elegible. En este caso, debe solicitar los formularios de reclamo de LTDI antes de la fecha en que terminan sus beneficios de STDI para evitar demoras en el procesamiento de su reclamo de LTDI.
Para la mayoría de las pólizas de incapacidad a largo plazo, los beneficios de LTDI continúan hasta que usted cumpla los 65 años de edad o su edad normal de jubilación del seguro social, suponiendo que siga discapacitado. Sin embargo, pueden aplicarse ciertas limitaciones. Por ejemplo, las pólizas de LTDI pueden distinguir entre reclamaciones basadas en condiciones de salud mental y condiciones físicas. En consecuencia, muchas pólizas de LTDI incluyen una «Limitación de Enfermedades Mentales», que limita el pago de beneficios de LTDI a 24 meses para discapacidades basadas en una condición de salud mental o trastorno por consumo de sustancias.
Condiciones de Salud Mental Resultantes de Lesiones Físicas
Si su condición de salud mental se desarrolló como resultado de una discapacidad física, su reclamo no debe estar sujeto a la Limitación de Enfermedad Mental. Por ejemplo, Joe sufrió un accidente automovilístico grave que resultó en dolor crónico incapacitante de espalda y cuello. Como resultado de este dolor, Joe ya no podía participar en sus actividades favoritas, como la pesca y el senderismo. Del mismo modo, ya no podía viajar largas distancias para visitar a amigos y familiares. Estos cambios, junto con su dolor siempre presente, causaron que Joe desarrollara pérdida de interés, sentimientos de desesperanza y baja autoestima. Más tarde, a Joe le diagnosticaron depresión. A pesar de que la depresión de Joe puede ser debilitante, porque fue el resultado de su dolor crónico de espalda y cuello, su reclamo de beneficios de LTDI no debe estar sujeto a la Limitación de Enfermedad Mental de su póliza.
Para discernir si una limitación de salud mental se aplica a su reclamo de beneficios de LTDI, consulte nuestro artículo específico sobre esta pregunta.
Qué Hacer Si Se Deniega Su Reclamo de Beneficios de STDI/LTDI
¿Cómo Sé si se Deniega mi Reclamo de Discapacidad?
Si su reclamación es denegada en su totalidad o en parte, recibirá una notificación por escrito de la denegación. Esta «carta de negación» incluirá:
• el(los) motivo (s) específico (s) de la denegación
• referencia a las disposiciones de la póliza en las que se basa la denegación
• una descripción de cualquier información adicional que pueda ser necesaria para que usted perfeccione su reclamación, incluida la razón por la que dicha información es necesaria
• una descripción de los procedimientos internos de apelación administrativa de la póliza
• una explicación de la base del administrador de reclamaciones para estar de acuerdo o en desacuerdo con las opiniones de sus proveedores de tratamiento, los expertos médicos que contrató para revisar desactivado (si corresponde).
¿Cómo presento una Apelación de Reclamo de Discapacidad?
Tiene 180 días a partir de la fecha en que recibió la carta de denegación de reclamo de incapacidad para presentar una apelación administrativa interna.»La carta de denegación incluirá instrucciones para presentar la apelación. Es importante seguir estrictamente el proceso de apelación administrativa de su plan, ya que si no lo hace, podría renunciar para siempre a su derecho a reclamar estos beneficios.
¿Qué debo Incluir en la Apelación de Reclamo de Incapacidad?
Además de incluir la información descrita en la carta de denegación como necesaria para perfeccionar su reclamación, también puede considerar incluir lo siguiente:
• Registros médicos actualizados.Una carta de sus proveedores de tratamiento con respecto a las formas en que su afección médica afecta su capacidad para funcionar.Una declaración personal suya explicando las formas en que su afección médica ha afectado su vida diaria.Una carta de amigos cercanos y familiares que describe lo que han presenciado en términos de su capacidad para funcionar.* Una lista de cualquier medicamento que esté tomando para tratar su afección, incluida una declaración que identifique los efectos secundarios adversos de los medicamentos.Si su reclamo se basa en una afección de salud mental, es posible que desee pedirle a su proveedor de tratamiento que lo derive para una evaluación psicológica. Estas evaluaciones se consideran pruebas convincentes de su discapacidad porque utilizan pruebas y herramientas de evaluación estandarizadas para llegar a un plan de diagnóstico y tratamiento.
Es importante incluir tanta información de apoyo como sea posible con su apelación de reclamo de discapacidad. Una vez que haya agotado los recursos administrativos internos de su póliza de LTDI, su expediente de reclamación se cerrará y no podrá agregar pruebas adicionales en una fecha posterior.
Además, los administradores de reclamaciones pueden tratar de denegar beneficios sobre la base de que el reclamante no ha proporcionado «evidencia médica objetiva» de su condición de salud mental. Si esto le sucede a usted, su carta de negación también debe explicar que es injusto e irrazonable exigirle que pruebe su condición de salud mental con datos objetivos a la luz del hecho de que no existe una prueba objetiva definitiva para la condición o su gravedad.
¿Qué Sucede Mientras se Revisa la Apelación?
Una vez que haya presentado su apelación, el administrador de reclamaciones por discapacidad tiene un plazo inicial de 45 días para revisar su apelación, aunque se le permite tomar una extensión adicional de 45 días. Durante este tiempo, el administrador de reclamaciones puede ponerse en contacto con usted para hacerle preguntas relacionadas con su reclamación o solicitarle información adicional. Para evitar retrasos, es importante que responda a dichas consultas de inmediato.
El administrador de reclamaciones también puede remitir su expediente para una revisión médica independiente. Esto significa que un médico contratado revisará sus registros médicos y ofrecerá una opinión sobre si sus condiciones requieren restricciones / limitaciones. Para afecciones de salud mental, el revisor médico independiente prestará atención a la frecuencia e intensidad de su tratamiento, si sus médicos aumentan o ajustan sus medicamentos, y si sus actividades diarias se correlacionan con los síntomas reportados.
Además, en algunos casos, los administradores de reclamos pueden incluso ha vigilado.
Antes de que el administrador de reclamaciones pueda tomar una decisión sobre su apelación, debe brindarle la oportunidad de responder a «cualquier evidencia nueva o adicional considerada, en la que se confíe o generada por el plan, la aseguradora u otra persona que haga la determinación de beneficios en relación con la reclamación.»Por ejemplo, si el administrador de reclamaciones obtuvo una revisión médica independiente o evidencia de vigilancia, debe proporcionarle una copia de esa revisión o evidencia y permitirle un tiempo razonable para responder. Aunque su respuesta no es obligatoria, le ofrece otra oportunidad de explicar por qué cumple con la definición de discapacidad de su póliza.
¿Qué debo hacer Si Mi Apelación es Denegada?
Si el administrador de reclamaciones decide confirmar su decisión de denegar su reclamación, su «carta de confirmación» contendrá información similar a la de la carta de denegación inicial. Es importante destacar que la carta de confirmación le explicará si tiene otros recursos administrativos disponibles, como una apelación de segundo nivel.
Si tiene la opción de presentar una apelación de segundo nivel, es posible que desee aprovecharla porque le brinda otra oportunidad de presentar pruebas adicionales en apoyo de su reclamo. (Como recordatorio, una vez que haya agotado el proceso de apelación administrativa, no podrá presentar ninguna prueba adicional. Por ejemplo, puede enviar registros actualizados de tratamiento o pedirle a su proveedor de tratamiento que escriba una carta refutando las conclusiones del médico contratado por el administrador de reclamaciones.
Si no tiene la opción de presentar una apelación de segundo nivel, su siguiente paso es presentar una demanda en un tribunal federal. Si aún no lo ha hecho, es imperativo que hable con un abogado en este momento.
Esté preparado para Buscar Ayuda Legal
Si tiene dificultades para navegar el proceso de solicitud o apelación de STDI/LTDI, comuníquese con un abogado de STDI / LTDI en Hawks Quindel. La representación contingente puede estar disponible si no puede pagar un abogado.
Recuerde, si usted o un ser querido está luchando con una afección de salud mental debilitante o un trastorno por consumo de sustancias, hay recursos disponibles para usted. Aunque puede ser difícil llegar, es importante dar ese primer paso para que pueda conectarse con el apoyo que se merece.
- Autor
- mensajes Recientes
- Plazos de Seguro de Salud Extendidos Durante la Pandemia de COVID-19 – 4 de diciembre de 2020
- Predecir Cuánto Dinero Vale una Demanda por Discapacidad a Largo Plazo – 22 de Junio de 2020
- Cómo Reclamar Beneficios por Discapacidad por Afecciones de Salud Mental – 8 de abril de 2020