Cómo lograr profilaxis de la endocarditis infecciosa

Introducción

La endocarditis infecciosa es una condición rara; sin embargo, las altas tasas de mortalidad y morbilidad, así como la dificultad del tratamiento, exigen medidas preventivas. Las directrices anteriores recomendaban profilaxis antibiótica en pacientes con afecciones cardíacas subyacentes con riesgo moderado o alto de endocarditis infecciosa sometidos a una amplia gama de procedimientos invasivos que podrían causar bacteriemia, incluidos, entre otros, procedimientos dentales invasivos .

Durante los últimos 10 a 15 años, el enfoque de recomendar profilaxis antibiótica para procedimientos dentales invasivos se ha puesto en tela de juicio, ya que los pacientes experimentan una mayor carga de bacteriemia recurrente en sus actividades dentales y bucales cotidianas, como cepillarse los dientes, usar hilo dental y masticar, que durante las intervenciones dentales esporádicas. Los pacientes con una higiene bucal deficiente son más propensos a la bacteriemia durante las actividades diarias .

La baja incidencia de la enfermedad hace casi imposible llevar a cabo un ensayo controlado aleatorizado prospectivo con potencia adecuada que investigue la eficacia de los antibióticos profilácticos en la prevención de la endocarditis infecciosa. Los datos sobre profilaxis proceden principalmente de estudios en los que la bacteriemia se considera un sustituto de la endocarditis. En ausencia de ensayos controlados aleatorios y otros datos de alta calidad que favorezcan el uso rutinario de la profilaxis antibiótica, se ha producido un cambio de paradigma en las principales directrices de la sociedad.

Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Asociación Americana del Corazón (AHA) restringen los antibióticos profilácticos a los pacientes con mayor riesgo de desenlaces adversos. Las directrices del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) fueron un paso más allá y desaconsejaron totalmente los antibióticos profilácticos .

Las personas de alto riesgo a las que se debe proporcionar profilaxis antibiótica son las siguientes :

• Pacientes con válvulas protésicas (incluidas válvulas transcatéter) y pacientes que se han sometido a reparación de válvulas en los que se utiliza un material protésico.Pacientes con antecedentes de endocarditis infecciosa previa.
• Pacientes con cardiopatías congénitas cianóticas.
• Pacientes durante los primeros seis meses después de la reparación quirúrgica o percutánea de una cardiopatía congénita con material protésico (indefinidamente en caso de derivación residual o regurgitación valvular).

Las guías ESC difieren de las guías AHA, ya que estas últimas recomiendan profilaxis en receptores de trasplante cardíaco que desarrollan valvulopatía cardíaca.

Las directrices definen a los individuos de alto riesgo como aquellos que tienen probabilidades de sufrir un mal desenlace en lugar del riesgo acumulado de endocarditis. Los datos epidemiológicos recientes coinciden en que las probabilidades más altas de desarrollar endocarditis o morir por endocarditis en cinco años se dieron en aquellos con endocarditis infecciosa previa, prótesis o válvulas reparadas, cardiopatía congénita tratada con una derivación o conducto paliativo y cardiopatía congénita cianótica. Sin embargo, los datos también mostraron que las probabilidades de desarrollar o morir por endocarditis eran significativamente altas en ciertas condiciones de riesgo intermedio, como la enfermedad valvular reumática y las anomalías valvulares congénitas, comparables a varias condiciones de alto riesgo, e incluso mayores que en aquellos con defectos congénitos reparados con material protésico, incluso en los primeros seis meses .

Los estudios de tendencias temporales después de la introducción de estas directrices y los estudios de cohortes de casos con resultados contradictorios han mantenido vivo el debate durante más de una década después de su primera introducción. Mientras tanto, la endocarditis en ancianos y los casos relacionados con el cuidado de la salud han ido en aumento con un cambio de microorganismos causantes a estafilococos . Los pasos más importantes en la prevención de la endocarditis siguen siendo educar a los pacientes para mantener una buena higiene oral y cutánea, así como adherirse estrictamente a las técnicas estériles durante los procedimientos invasivos en el entorno sanitario.

Riesgos relacionados con la profilaxis antibiótica

Los principales inconvenientes que llevaron a la restricción de la profilaxis antibiótica de rutina fueron la resistencia emergente a los antibióticos, las posibles reacciones adversas a los medicamentos y los costos del tratamiento de una población numerosa para prevenir un solo caso de endocarditis. Los antibióticos profilácticos se asociaron con un aumento de la resistencia a los antibióticos, especialmente cuando se administraron repetidamente. En Inglaterra, entre 2004 y 2014, no se notificaron reacciones fatales relacionadas con las recetas de amoxicilina de 3 gramos; hubo 22,62 reacciones no fatales/millón de recetas. Seiscientos (600) mg de clindamicina causaron 13 reacciones fatales y 149 no fatales/millón de recetas, la mayoría relacionadas con superinfecciones con clostridium difficile .

Un reciente estudio cruzado de casos ha demostrado que una variedad de procedimientos invasivos precedieron a la endocarditis, y el número necesario para tratar fue de 476 para prevenir un solo caso de endocarditis si la profilaxis fue 100% efectiva. Este número fue menor en algunas intervenciones de mayor riesgo .

Costo-efectividad de la profilaxis antibiótica

Aunque el costo de administrar una sola dosis de antibiótico profiláctico a una sola persona no es alto, el número acumulado de recetas en la comunidad podría generar una gran carga económica. Un estudio de los EE.UU. informó que la profilaxis antibiótica antes de procedimientos dentales en una población de pacientes que se cree que está en riesgo de infecciones en sitios distantes podría costar hasta $145 millones por año . En un estudio de costo-efectividad después de las directrices de NICE, se estimó que la profilaxis antibiótica para aquellos con riesgo intermedio o alto de endocarditis en comparación con ningún antibiótico ahorraba £2.47 por paciente con amoxicilina y £3.65 con clindamicina. En el grupo de mayor riesgo, los ahorros son de casi £40 por paciente. Esto conduciría a un ahorro acumulado de entre £5.5-8.2 millones con ganancias de 2,687 años de vida ajustados por calidad al año . La recomendación de administrar antibióticos profilácticos a una población de alto riesgo parece razonable.

Regímenes de antibióticos para profilaxis de endocarditis infecciosa

Procedimientos dentales invasivos

La profilaxis antibiótica se recomienda para procedimientos dentales invasivos que implican la manipulación del tejido gingival o la región periapical o la perforación de la mucosa cuando se realiza en individuos de alto riesgo . Las directrices australianas han proporcionado una lista de procedimientos dentales que probablemente causen una alta incidencia de bacteriemia que siempre requieren profilaxis. Estas áreas son las siguientes :

• Extracción dental.
• Cirugía periodontal, raspado subgingival y planificación radicular.
• la Reimplantación de dientes avulsionados.
• Otros procedimientos quirúrgicos, como la colocación de implantes o la apicectomía.

Los procedimientos que causan una incidencia moderada de bacteriemia podrían considerarse para profilaxis si se están realizando múltiples procedimientos, en casos en los que el procedimiento se prolonga o en el contexto de enfermedad periodontal.

La profilaxis antibiótica no se recomienda para procedimientos con una baja posibilidad de bacteriemia, como:

• Inyecciones de anestesia local.
• Radiografías dentales.
• Tratamiento de caries superficiales.
• Colocación y ajuste de aparatos de ortodoncia.
• Después del desprendimiento de dientes deciduos.
• Después de un traumatismo labial u oral.

El antibiótico profiláctico debe ser eficaz contra los estreptococos del grupo viridans. Las pautas recomiendan administrar 2 gramos de amoxicilina por vía oral en una sola dosis 30-60 minutos antes del procedimiento como el fármaco de elección para la profilaxis de la endocarditis infecciosa. Se ha demostrado que la amoxicilina es eficaz para reducir la bacteriemia relacionada con los procedimientos dentales . La amoxicilina es una aminopenicilina semisintética, que puede ser inactivada por beta-lactamasas. Tiene actividad bactericida contra estreptococos y enterococos. Alcanza concentraciones máximas dentro de una a dos horas de la administración oral, tiene una semivida corta de 1,5 horas, pero los niveles terapéuticos se mantienen durante casi seis horas. Tiene una alta biodisponibilidad oral. La dosis pediátrica habitual es de 50 mg / kg, con un máximo de 2 gr. Si el paciente no puede tomar medicamentos orales, se considera como alternativa la administración parenteral de 2 gr de amoxicilina o ampicilina.

La administración oral o parenteral de cefalexina 2 gr para adultos o 50 mg/kg para niños, o la administración parenteral de cefazolina o ceftriaxona 1 gr i.m./i.v. para adultos o 50 mg/kg i.m./i.v.para niños son otras alternativas. La cefalexina se puede sustituir por otra cefalosporina oral de primera o segunda generación de dosis equivalente.

En pacientes hipersensibles a la penicilina, las pautas están de acuerdo en que el medicamento alternativo de elección es clindamicina 600 mg (15-20 mg/kg hasta 600 mg para niños). Se puede administrar por vía oral o intravenosa 30-60 minutos antes del procedimiento. La clindamicina es un inhibidor bacteriostático de la síntesis de proteínas. Las concentraciones séricas máximas se alcanzan entre 45 y 60 minutos después de la administración oral. La clindamicina es eficaz contra los estreptococos y los estafilococos sensibles a la meticilina. Sin embargo, algunos estudios han cuestionado la potencia de la profilaxis con clindamicina . Si bien las directrices de la ESC recomiendan únicamente la clindamicina en pacientes alérgicos a la penicilina, la AHA y las directrices australianas ofrecen una variedad de alternativas en este grupo de pacientes. Las directrices de la AHA recomiendan macrólidos, 500 mg de azitromicina o claritromicina (15 mg/kg para niños). Las guías australianas recomiendan glicopéptidos; sin embargo, las guías de la ESC no recomiendan glicopéptidos y fluoroquinolonas debido a la falta de evidencia sobre su eficacia. Se debe evitar el uso de cefalosporinas en pacientes que hayan sufrido anafilaxia, angioedema o urticaria relacionadas con penicilinas.

Es importante administrar profilaxis antes del procedimiento para que las concentraciones inhibitorias mínimas de los fármacos estén presentes desde el inicio del procedimiento. Si el paciente no puede recibir un antibiótico profiláctico antes del procedimiento, se puede administrar hasta dos horas después del procedimiento; sin embargo, el retraso en el tratamiento puede provocar un aumento de la bacteriemia. Si el paciente necesita varias intervenciones, se debe repetir la profilaxis con cada una de ellas. Se recomienda terminar las intervenciones necesarias en una o dos sesiones si es posible. Dado que las exposiciones consecutivas al mismo antibiótico aumentan las tasas de resistencia, el proveedor de atención médica puede optar por elegir diferentes antibióticos para las sesiones posteriores. Estas podrían ser las terapias alternativas de segunda línea mencionadas en las guías o la administración al paciente de una combinación de inhibidores de la beta lactamasa, como amoxicilina-clavulanato o sulbactam-ampicilina . Si el paciente ya está en terapia antibiótica con penicilinas, la operación podría retrasarse hasta después del cese del antibiótico y la restauración de la flora oral. Si esto no es posible, se podría preferir un grupo alternativo de antibióticos.

Procedimientos invasivos no dentales y no cardiacos

Las directrices de la ESC no recomiendan la profilaxis de rutina para la endocarditis infecciosa durante procedimientos respiratorios, gastrointestinales, genitourinarios, dermatológicos o musculoesqueléticos, a menos que se realicen en un lugar infectado o colonizado. Estos procedimientos pueden incluir incisión o drenaje de abscesos locales o procedimientos realizados a través de la piel infectada. Si se conoce el patógeno, debe tratarse en consecuencia. Si no se conoce el patógeno, la profilaxis empírica debe abarcar los patógenos más comúnmente encontrados en ese sitio. La decisión de administrar profilaxis para infecciones en el sitio quirúrgico debe tomarse de forma independiente de acuerdo con las directrices pertinentes.

Para procedimientos respiratorios que involucran tejido infectado, se pueden administrar penicilinas antiestafilocócicas o cefalosporinas de primera o segunda generación, como cefalexina oral de 2 gr (50 mg/kg para niños hasta un máximo de 2 gr) o cefazolina intravenosa de 1 gr, 30-60 minutos antes del procedimiento. La clindamicina puede ser un medicamento alternativo contra los estafilococos.

Los procedimientos gastrointestinales y genitourinarios tienen un mayor riesgo de enterococos y otros bacilos gramnegativos. Sin embargo, los bacilos gramnegativos rara vez causan endocarditis. Las colonizaciones urinarias asintomáticas deben tratarse antes de la cirugía. Si los procedimientos son urgentes o involucran tejido infectado, el antibiótico de elección debe ser eficaz contra los enterococos. La amoxicilina y la ampicilina son los medicamentos de elección; la vancomicina se puede administrar a pacientes hipersensibles a la penicilina.

Si la infección afecta a la piel o al tejido subcutáneo, los estafilococos aureus (sensibles a la meticilina o resistentes a la meticilina), los estreptococos beta hemolíticos o los estafilococos coagulasa negativos podrían ser los patógenos. Vancomicina 15 mg/kg (1-1, 5 gr) administrada como infusión lenta de 1 hora antes del procedimiento es el medicamento de elección para la prevención de s. aureus resistente a meticilina o s. epidermidis patógena.

Profilaxis de infecciones con dispositivos implantables cardíacos

La población en expansión que es candidata a terapias con dispositivos implantables cardíacos ha llevado a un aumento de las infecciones con dispositivos implantables cardíacos.

La endocarditis infecciosa relacionada con el dispositivo (que involucra el cable y / o la válvula tricúspide) forma parte del espectro de infecciones por dispositivos implantables cardíacos y puede ocurrir en pacientes sin otras anomalías cardíacas. Los estafilococos, tanto s. aureus como estafilococos coagulasa negativos, son los microorganismos más prevalentes involucrados. Las tasas de resistencia a la meticilina pueden diferir entre instituciones. En un gran ensayo aleatorizado controlado con placebo, una dosis única de cefazolina 1 gr por vía intravenosa inmediatamente antes del procedimiento como profilaxis redujo significativamente las infecciones relacionadas con el dispositivo . La cefazolina 1 gr i. v. dentro de los 60 minutos de la implantación del dispositivo parece razonable como el medicamento de elección donde la resistencia a la meticilina no está generalizada. La vancomicina administrada como infusión lenta (1gr/hora) podría ser preferible en instituciones donde la resistencia a la meticilina podría ser un problema, o se sabe que el paciente está colonizado con estafilococos resistentes a la meticilina. La vancomicina también se puede administrar en caso de hipersensibilidad a la penicilina. Las directrices británicas para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la infección por dispositivos intracardiacos prefieren los glicopéptidos a las cefalosporinas como antibióticos de primera línea.

Cuadro 1. Resumen del uso de antibióticos en la profilaxis de la endocarditis.

Adaptado con permiso de .

Procedure	Common pathogens	Drug of choice	Adult dose	Penicillin hypersensitivity drug of choice	Adult dose
Dental	Viridans group streptococci	Amoxicillin Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone	2 gr p.o. 2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v.	Clindamycin	600 mg
Implantable cardiac electronic device insertion	Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant)	Cefazolin Vancomycin*	1 gr i.v. 1-1.5 gr	Vancomycin*	1.5 gr
Procedure in infected/colonised tissue
Respiratory	Staphylococci	Cefazolin	1 gr i.v.	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr
Genitourinary or gastrointestinal	Enterococci	Amoxicillin/ ampicillin	2 gr i.m./i.v.	Vancomycin*	1-1.5 gr
Skin	Staphylococci Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant	Amoxicillin Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin*	2 gr i.m./i.v./p.o. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr

* La vancomicina se debe administrar en perfusión lenta con una dosis de 1 gr/h. Inicie la perfusión 60-90 minutos antes del procedimiento.

Conclusiones

La endocarditis infecciosa es rara, pero tiene una alta tasa de mortalidad. Las directrices no han estado completamente de acuerdo sobre la profilaxis antibiótica en la prevención de la endocarditis. Las controversias sobre el uso profiláctico de antibióticos para la prevención no han cesado en la última década. Proporcionar profilaxis a personas con alto riesgo de resultados adversos que se someten a procedimientos de alto riesgo parece eficiente y rentable.