Descripción general
Un aneurisma es una protuberancia en forma de globo de una pared arterial. A medida que un aneurisma crece, ejerce presión sobre las estructuras cercanas y eventualmente puede romperse. La mayoría de las personas descubren que tienen un aneurisma no roto por casualidad durante una exploración para detectar algún otro problema. El riesgo de ruptura varía según la ubicación y el tamaño del aneurisma. Las opciones de tratamiento incluyen observación, recorte, enrollado, desvío de flujo o derivación.
Suministro de sangre del cerebro
Para comprender los aneurismas, es útil saber cómo circula la sangre al cerebro (consulte Anatomía del cerebro). La sangre es bombeada desde el corazón y transportada al cerebro por dos arterias pareadas, las arterias carótidas internas y las arterias vertebrales (Fig. 1). Las arterias carótidas internas irrigan las áreas anteriores (frontales) y las arterias vertebrales irrigan las áreas posteriores (posteriores) del cerebro. Después de atravesar el cráneo, las arterias vertebrales derecha e izquierda se unen para formar una sola arteria basilar. La arteria basilar y las arterias carótidas internas se comunican entre sí en un anillo en la base del cerebro llamado Círculo de Willis.
¿Qué es un aneurisma cerebral no roto?
Un aneurisma es una protuberancia en forma de globo o debilitamiento de una pared arterial. (Similar a un globo en el lado de una manguera de jardín.) A medida que la protuberancia crece, se vuelve más delgada y débil. Puede llegar a ser tan delgada que la presión arterial interna puede hacer que se escape o se abra, una hemorragia en el cerebro que pone en peligro la vida. La gran mayoría de los aneurismas son silenciosos, lo que significa que no tienen síntomas hasta que se rompen. Es imposible predecir si un aneurisma puede romperse y cuándo, pero cuando lo hace puede causar una discapacidad importante y ser mortal en el 40% de las personas. Por otro lado, muchas personas mueren de vejez con un aneurisma, pero no a causa de ello. Por lo tanto, no todos los aneurismas tienen un alto riesgo de ruptura.
Los aneurismas generalmente ocurren en vasos sanguíneos más grandes en la bifurcación donde se ramifica una arteria. Los tipos de aneurismas incluyen (Fig. 2):
Sacular – (más común, también llamado «baya») el aneurisma sobresale de un lado de la arteria y tiene un cuello distinto en su base.
Fusiforme – el aneurisma sobresale en todas las direcciones y no tiene cuello distinto.
Disección: un desgarro en la pared interna de la arteria permite que la sangre divida las capas y se acumule; a menudo causado por una lesión traumática.
Los aneurismas también se clasifican por tamaño:
- Pequeño = menos de 7 milímetros de diámetro
- Mediano = 7-12 milímetros
- Grande = 13-24 milímetros (tamaño de una moneda de diez centavos)
- Gigante = más de 25 milímetros (tamaño de un cuarto)
El riesgo de ruptura del aneurisma es de aproximadamente 1%, pero puede ser mayor o menor según el tamaño y la ubicación del aneurisma. Generalmente, cuanto mayor es el aneurisma (> 12 mm), mayor es el riesgo de ruptura. Además, los aneurismas en la circulación posterior (arterias comunicantes basilares, vertebrales y posteriores) tienen un mayor riesgo de ruptura.
Los factores de riesgo de ruptura incluyen fumar, presión arterial alta, abuso de drogas o alcohol, aterosclerosis y factores genéticos (1, 2). Los cambios en el estilo de vida pueden reducir el riesgo de ruptura.
¿cuáles son los síntomas?
La mayoría de los aneurismas no presentan síntomas hasta que se rompen. Los aneurismas rotos liberan sangre en los espacios que rodean el cerebro, lo que se denomina hemorragia subaracnoidea (HAS). Los aneurismas no rotos rara vez muestran síntomas hasta que crecen o presionan el cerebro o los nervios. La ruptura generalmente ocurre mientras una persona está activa en lugar de dormida. Si experimenta los síntomas de una HAS, llame al 911 de inmediato.
Síntomas de un aneurisma no roto:
- Visión doble
- Pupilas dilatadas
- Dolor por encima y detrás del ojo
- Dolores de cabeza recién inexplicables (raros)
Síntomas de aneurisma roto / hemorragia subaracnoidea (HAS):
- aparición repentina de un dolor de cabeza intenso (a menudo descrito como «el peor dolor de cabeza de mi vida»)
- náuseas y vómitos
- cuello rígido
- pérdida transitoria de la visión o del conocimiento
¿Cuáles son las causas?
Los estudios han mostrado un fuerte vínculo con los antecedentes familiares (2). Si un familiar inmediato ha sufrido un aneurisma, usted tiene 4 veces más probabilidades de tener uno también. El vínculo genético no se comprende completamente y se están realizando estudios para determinar si existe un patrón de herencia. Las afecciones hereditarias más importantes asociadas con aneurismas incluyen Ehlers-Danlos IV, síndrome de Marfan, neurofibromatosis NF1 y enfermedad renal poliquística. Para aquellos con antecedentes familiares sólidos de aneurisma en dos o más parientes consanguíneos, recomendamos una prueba de detección con una angiografía por TAC o RMN.
¿Quién está afectado?
Alrededor de 2 a 3% de los estadounidenses pueden tener o desarrollar un aneurisma; de ellos, 15% tienen aneurismas múltiples. Los aneurismas no rotos son más comunes que los rotos (1). Sin embargo, el 85% de los aneurismas no se diagnostican hasta después de sangrar. Los aneurismas generalmente se diagnostican entre los 35 y los 60 años de edad y son más comunes en las mujeres.
¿Cómo se hace un diagnóstico?
La mayoría de las personas descubren que tienen un aneurisma no roto por casualidad (incidental) durante una exploración para detectar algún otro problema médico. Si experimenta síntomas y su médico de atención primaria sospecha que tiene un aneurisma, es posible que lo deriven a un neurocirujano. El cirujano aprenderá mucho sobre sus síntomas, problemas médicos actuales y anteriores, medicamentos actuales, antecedentes familiares y realizará un examen físico. Las pruebas de diagnóstico se utilizan para ayudar a determinar la ubicación, el tamaño, el tipo y la implicación del aneurisma con otras estructuras.
- La tomografía computarizada (TC) es una radiografía no invasiva para revisar las estructuras anatómicas dentro del cerebro y detectar sangrado dentro o alrededor del cerebro. La angiografía por TC implica la inyección de contraste en el torrente sanguíneo para ver las arterias del cerebro. el angiograma es un procedimiento invasivo, en el que se inserta un catéter en una arteria y se pasa a través de los vasos sanguíneos al cerebro. Una vez que el catéter está en su lugar, se inyecta un medio de contraste en el torrente sanguíneo y se toman las imágenes de rayos X.La angiografía por resonancia magnética (ARM) es una prueba no invasiva que utiliza un campo magnético y ondas de radiofrecuencia para obtener una vista detallada de los tejidos blandos del cerebro. Una ARM implica la inyección de medio de contraste en el torrente sanguíneo para examinar los vasos sanguíneos, así como los tejidos blandos del cerebro.
¿Qué tratamientos hay disponibles?
Decidir cómo, o incluso si, tratar un aneurisma no roto implica sopesar los riesgos de ruptura versus los riesgos del tratamiento. Además del tamaño y la ubicación del aneurisma, se debe tener en cuenta su salud general y su historial médico. Por lo general, cuanto mayor es el aneurisma, mayor es el riesgo de ruptura. El neurocirujano discutirá con usted todas las opciones y le recomendará un tratamiento que sea el mejor para su caso individual.
Observación
A veces, el mejor tratamiento puede ser simplemente observar el aneurisma a lo largo del tiempo y reducir el riesgo de ruptura. Debe dejar de fumar y controlar la presión arterial alta. Los aneurismas pequeños, no rotos y asintomáticos se pueden observar con exploraciones por imágenes cada año hasta que el crecimiento o los síntomas requieran cirugía. La observación puede ser la mejor opción para los pacientes con otras afecciones de salud. El recorte quirúrgico es una cirugía abierta realizada bajo anestesia general. Se corta una abertura en el cráneo, llamada craneotomía. El cerebro se retrae suavemente para que se pueda localizar la arteria con el aneurisma. Se coloca un pequeño clip en el cuello del aneurisma para impedir que el flujo sanguíneo normal entre al aneurisma (Fig. 3). El clip está hecho de titanio y permanece en la arteria de forma permanente. El tiempo de recuperación suele ser de cuatro a seis semanas, pero los síntomas pueden durar más tiempo.
Oclusión arterial y derivación
Si el aneurisma es grande e inaccesible o la arteria está demasiado dañada, el cirujano puede realizar una cirugía de derivación. Se corta una craneotomía para abrir el cráneo y se colocan clips para bloquear por completo (ocluir) la arteria y el aneurisma. Luego, el flujo sanguíneo se desvía (pasa por alto) alrededor de la arteria ocluida mediante la inserción de un injerto de vaso . El injerto es una arteria pequeña, por lo general tomada de la pierna, que está conectada por encima y por debajo de la arteria bloqueada para que la sangre fluya a través del injerto.
Otro método consiste en separar una arteria donante de su posición normal en el cuero cabelludo y conectarla por encima de la arteria bloqueada dentro del cráneo. Esto se denomina derivación STA-MCA (arteria temporal superficial a arteria cerebral media). El tiempo de recuperación suele ser de cuatro a seis semanas, pero los síntomas pueden durar más tiempo.
Enrollamiento endovascular
A diferencia de la cirugía abierta, una opción mínimamente invasiva es el enrollamiento endovascular. Se realiza durante una angiografía en el departamento de radiología. Durante un procedimiento de enrollado, se inserta un catéter en una arteria de la ingle y luego se pasa a través de los vasos sanguíneos hasta el aneurisma en el cerebro. El médico guía el catéter a través del torrente sanguíneo mientras observa un monitor de rayos X. A través del catéter, el aneurisma se embala con una cesta de bobinas de platino. Los espirales inducen la coagulación (embolización), que sella el aneurisma e impide la entrada de sangre (Fig. 4). El tiempo de recuperación suele ser de dos a cuatro días. Las imágenes de seguimiento se realizan periódicamente durante 5 años para confirmar que las bobinas no se han compactado y que el aneurisma no está creciendo de nuevo.
Desviación de flujo endovascular
Si el recorte o el enrollado resultaran difíciles debido a la forma, el tamaño o el cuello ancho del aneurisma, se puede usar un stent de desviación de flujo. Un desviador de flujo es un tubo de malla firmemente tejido que se coloca dentro de la arteria madre a través del aneurisma (Fig. 5). Debido a que la sangre no puede atravesar fácilmente los espacios del stent de malla apretada, la sangre fluye dentro del desviador de flujo y continúa por la arteria sin entrar en el aneurisma. Sin el flujo sanguíneo pulsante, el aneurisma eventualmente se coagulará y se encogerá. El tiempo de recuperación suele ser de dos a cuatro días.
Ensayos clínicos
Los ensayos clínicos son estudios de investigación en los que se prueban nuevos tratamientos (fármacos, diagnósticos, procedimientos y otras terapias) en personas para ver si son seguros y eficaces. Siempre se están llevando a cabo investigaciones para mejorar el nivel de atención médica. La información sobre los ensayos clínicos actuales, incluida la elegibilidad, el protocolo y las ubicaciones, se encuentra en la Web. Los estudios pueden ser patrocinados por los Institutos Nacionales de Salud (ver clinicaltrials.gov), así como la industria privada y las empresas farmacéuticas (véase www.centerwatch.com
¿Se debe tratar el aneurisma?
Decidir cómo, o incluso si, tratar un aneurisma no roto implica sopesar los riesgos de ruptura versus los riesgos del tratamiento. En general, la craneotomía quirúrgica conlleva un mayor riesgo de discapacidad cerebral en la cognición y la memoria, especialmente para las personas mayores de 65 años. Pero los procedimientos endovasculares tienen un mayor riesgo de recurrencia del aneurisma. Se enumeran los pros y los contras generales para discutir con su neurocirujano:
Observación
- Pros
- Sin riesgo de intervención
- Las ARM no invasivas confirman que el tamaño del aneurisma es estable
- Contras
- Variable de riesgo de ruptura según el tamaño, la ubicación, la edad, el tabaquismo, la hipertensión y los antecedentes familiares
- Pros
- La garantía de por vida del 95% no volverá a crecer
- La garantía de por vida del 99% no se romperá
- Contras
- Riesgo de discapacidad cerebral (memoria, pensamiento) por craneotomía
- Riesgo de convulsiones
- Pros
- Menores riesgos de discapacidad cerebral (memoria, pensamiento) que la cirugía
- 80-85% de garantía de por vida no crecerá
- 98% de garantía de por vida no se romperá
- Contras
- Riesgo de rebrote debido a la compactación de bobina
- Angiogramas de seguimiento invasivos a las 6, 12 y 24 meses
- Wiebers DO: aneurismas intracraneales sin ruptura: riesgo de ruptura y riesgos de intervención quirúrgica. N Engl J Med 339: 1725-33, 1998.
- Thompson BG: Guías para el manejo de pacientes con aneurismas intracraneales no rotos. Stroke 46: 2368-2400, 2015.
- Las tasas de resangrado retardado de aneurismas intracraneales son bajas después del tratamiento quirúrgico y endovascular. Stroke 37: 1437-42, 2006
Craneotomía quirúrgica (clip, bypass)
Procedimiento endovascular (derivación de bobina, flujo)
Recuperación & prevención
Los pacientes con aneurisma no roto se recuperan de la cirugía o del tratamiento endovascular mucho más rápido que los que sufren una HAS.
Los pacientes con aneurisma pueden sufrir déficits a corto y/o largo plazo como resultado de un tratamiento o ruptura. Algunos de estos déficits pueden desaparecer con el tiempo con la curación y la terapia.
Fuentes & enlaces
Si tiene más preguntas, comuníquese con Mayfield Brain & Spine al 800-325-7787 o al 513-221-1100.
Fuentes
Links
Brain Aneurysm Foundation
www.brainaneurysm.com
Glosario
aneurisma: protuberancia o debilitamiento de una pared arterial.
bobinado: procedimiento para insertar espirales de platino en un aneurisma; se realiza durante un angiograma.craneotomía: abertura quirúrgica en el cráneo.
Ehlers-Danlos IV: trastorno genético del tejido conectivo en los intestinos, las arterias, el útero y otros órganos huecos que puede provocar la ruptura de órganos o vasos sanguíneos.
embolización: insertar material, bobina o pegamento, en un aneurisma para que la sangre ya no pueda fluir a través de él. Síndrome de Marfan: un trastorno genético en el que los pacientes desarrollan defectos esqueléticos en huesos largos, anomalías en el pecho, curvatura de la columna vertebral y defectos circulatorios.
neurofibromatosis (NF1): trastorno genético, también llamado enfermedad de von Recklinghausen, en el que los pacientes desarrollan manchas café con leche, pecas y múltiples tumores blandos debajo de la piel y en todo el sistema nervioso.
enfermedad renal poliquística: un trastorno genético en el que los pacientes desarrollan múltiples quistes en los riñones; asociado con aneurismas de vasos sanguíneos en el cerebro.hemorragia subaracnoidea (HAS): sangrado en el espacio entre el cerebro y el cráneo; puede causar un accidente cerebrovascular.
actualizado > 1.2020 revisado por > Andrew Ringer, MD y Ryan Tackla, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio
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