Resumen
Antecedentes. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia y los efectos secundarios de la acupuntura, la acupuntura simulada y los medicamentos en el tratamiento del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea. Método. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron los efectos de la acupuntura y los medicamentos se recuperaron de forma exhaustiva de bases de datos electrónicas (como PubMed, Cochrane Library, Embase, CNKI, Wanfang Database, VIP Database y CBM) hasta diciembre de 2017. Se obtuvieron referencias adicionales de artículos de revisión. Con evaluaciones de calidad de documentos y extracción de datos, se realizó un Metanálisis de red utilizando un modelo de efectos aleatorios bajo un marco frecuentista. Resultado. Se incluyeron un total de 29 estudios (n = 9.369), 19 de alta calidad y 10 de baja calidad. La NMA mostró lo siguiente: (1) la clasificación de los tratamientos en términos de eficacia en el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea es acupuntura, acupuntura simulada, bromuro de pinaverio, alosetrón = eluxadolina, ramosetrón y rifaximina; (2) la clasificación de los tratamientos en términos de gravedad de los efectos secundarios en el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea es rifaximina, alosetrón, ramosetrón = bromuro de pinaverio, acupuntura simulada y acupuntura; y (3) el tratamiento del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea incluye puntos de acupuntura comunes como ST25, ST36, ST37, SP6, GV20 y EX-HN3. Conclusion. La acupuntura puede mejorar el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea mejor que los medicamentos y tiene el menor número de efectos secundarios. La acupuntura simulada puede tener un efecto curativo, excepto el efecto placebo. En el futuro, es necesario realizar investigaciones altamente cualificadas para demostrar este resultado. El bromuro de pinaverio también tiene buenos efectos curativos con menos efectos secundarios que otros medicamentos.
1. Introducción
El síndrome del intestino irritable (SII) es una enfermedad con una alta tasa de incidencia, y el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (SII-D) es un subtipo de síndrome del intestino irritable con una manifestación clínica importante. El SII tiene una prevalencia que oscila entre el 1,1 y el 29,2% en el conjunto de la población según los criterios de Roma III, y el tipo con predominio de diarrea representa alrededor del 23,4% . El síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (SII-D) conduce a una gran cantidad de problemas . Sin embargo, la patogénesis del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea aún no está clara, y su etiología es compleja y puede ser causada por una variedad de factores, incluidas alergias viscerales, respuestas inflamatorias, herencia, trastornos de la motilidad gastrointestinal, infecciones intestinales y factores psicosociales. Además, hay una falta de anomalías morfológicas o bioquímicas y otras enfermedades orgánicas disponibles para explicar los síntomas clínicos . Los métodos de tratamiento actuales para el SII-D incluyen medicamentos y tratamiento con acupuntura; los medicamentos comunes incluyen bromuro de pinaverio, eluxadolina, alosetrón, ramosetrón, rifaximina y probióticos intestinales. En la actualidad, cada vez más estudios han demostrado que la acupuntura puede tener algún efecto sobre el SII-D, pero no hay comparaciones de eficacia entre la acupuntura y los medicamentos orales de uso común, y cada paciente utiliza diferentes puntos de acupuntura, por lo que estábamos interesados en realizar una revisión sistemática para resolver estos dos problemas.
En la actualidad, cada vez más estudios utilizan la acupuntura simulada como control de la acupuntura. Sin embargo, existe un debate sobre si la acupuntura simulada tiene un efecto curativo y en qué medida la acupuntura simulada afecta el resultado final; esta pregunta podría resolverse con el Metanálisis de Red.
En este estudio, mediante la recopilación de tratamientos del SII-D publicados previamente en estudios aleatorizados de tratamiento controlado utilizando acupuntura y medicamentos comunes orales, se esperaba determinar los siguientes problemas: (1) clasificación de la acupuntura y los medicamentos en el tratamiento del síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea; (2) una clasificación de la acupuntura y los medicamentos en sus efectos secundarios sobre el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea; (3) la medida en que la acupuntura simulada afecta el resultado final; (4) las distribuciones de puntos de acupuntura utilizadas para tratar el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea.
2. Materiales y método
Realizamos un informe estandarizado basado en los elementos de informe preferidos de la declaración PRISMA .
2.1. Métodos de investigación
Buscamos en PubMed, la Biblioteca Cochrane, Embase y 4 bases de datos chinas para realizar una recuperación de base de datos exhaustiva utilizando una estrategia (acupuntura o electroacupuntura o acupuntura, Acupuntura simulada, bromuro de pinaverio, alosetrón, eluxadolina, ramosetrón, rifaximina), (ensayos controlados aleatorios o ensayos controlados aleatorios o ensayos clínicos) y (SII-D) (el tiempo de recuperación fue desde la creación de la base de datos hasta octubre de 2017). Además, se realizó la misma búsqueda para las revisiones de referencia y los meta-análisis citados en las búsquedas manuales, sin establecer restricciones de idioma (estrategia de búsqueda en el suplemento 1).
2.2. Criterios de Inclusión y Exclusión
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que cumplían los siguientes criterios de elegibilidad: (i) pacientes adultos; (ii) uso de un solo medicamento; (iii) ensayos clínicos con duración de tratamiento superior a dos semanas; (iv) artículos que no eran comentarios o comentarios; y (v) pacientes que no sufrieron embarazo o lactancia, úlcera péptica, enfermedad rectal, o enfermedad hepática u otra enfermedad sistémica y no tenían antecedentes de cirugía gastroduodenal o enfermedad o cirugía cerebral.
2.3. Opciones de investigación
Los artículos fueron examinados de forma independiente por dos investigadores. Inicialmente, NoteExpress software (Beijing Aegean Sea Music Technology Co., Ltd.) se utilizó para eliminar registros duplicados. Los resúmenes restantes y los textos completos se revisaron sobre la base de los criterios de inclusión y exclusión, y los desacuerdos se resolvieron mediante debates.
2.4. Extracción de datos y Evaluación de la Calidad
Dos revisores (Lingping Zhu y Shasha Ye) extrajeron de forma independiente la información relevante de cada estudio elegible basándose en una hoja de abstracción de datos preparada previamente. Los datos incluyeron la ubicación y el diseño del estudio de los ensayos, las características clínicas, el número de pacientes, la edad del paciente, los métodos de diagnóstico, la duración del tratamiento, los datos de resultados y los efectos secundarios. La calidad de los estudios incluidos se evaluó mediante la escala Jadad, que incluyó tres ítems, como aleatorizados (2 puntos), doble ciego (2 puntos) y retiros y abandonos (1 punto). Una puntuación de Jadad de 3 o superior se consideró de alta calidad. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusiones.
El resultado primario fue el número de personas que mostraron un tratamiento eficaz, con resultados secundarios que incluyeron efectos secundarios y puntos de acupuntura comunes. Los efectos secundarios comunes incluyeron estreñimiento y sarpullido.
2.5. Síntesis y Análisis de datos
Las evaluaciones de la acupuntura y la eficacia de los medicamentos se basaron en una combinación de los datos extraídos de los ensayos incluidos, y luego se utilizaron comparaciones directas e indirectas para evaluar el efecto general de la acupuntura y los medicamentos. En este metaanálisis de la red, utilizamos un modelo de efectos aleatorios en un marco bayesiano. Se utilizaron el odds ratio (OR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% para analizar los efectos de la acupuntura y los medicamentos sobre la eficacia del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea. CIs con OR> 1.0 indicó alto riesgo, y los IC que no contenían 1,0 se consideraron estadísticamente significativos. Todos los análisis utilizaron el paquete GeMTC generado por el software R.Se utilizaron modelos de división de nodos para evaluar la consistencia del metanálisis de la red para probar si los resultados de las comparaciones directas e indirectas eran consistentes dentro del ciclo de tratamiento . En ausencia de resultados de comparación directa o indirecta, no se puede ejecutar el modelo de división de nodos. Por lo tanto, utilizamos el análisis de heterogeneidad para cuantificar el grado de heterogeneidad de los cálculos de I2. I2 > el 50% del valor se consideró heterogéneo a lo largo del experimento. Para verificar la solidez de los resultados, se realizaron análisis de sensibilidad examinando la heterogeneidad en cada estudio y luego recalculando el efecto general para ver si alguno de los factores podía afectar el efecto general.
Se elaboró un diagrama de malla, gráficos de contribución y pruebas de sesgo de publicación utilizando el software STATA 14.0 (Stata Corporation, College Station, TX, EE.UU.).
3. Resultados
3.1. Características de investigación incluidas
Se obtuvieron un total de 1119 artículos de la búsqueda del sistema. Después de revisar la literatura, se eliminaron 40 duplicados. Además, debido a discrepancias en los criterios de inclusión, se excluyeron 1046 artículos. Finalmente, se identificaron un total de 33 ensayos (Figura 1) que se enumeran en la Tabla 1 .
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En total, 9.712 pacientes diagnosticados de SII-D / SII fueron incluidos en los estudios evaluados, la edad media fue de 38 a 46 años, los criterios de diagnóstico incluyeron criterios clínicos, ROMA I-III, y la duración del tratamiento fue de 2 a 48 semanas, principalmente entre 4 y 12 semanas. Se incluyeron los siguientes siete métodos terapéuticos: A: acupuntura; B: eluxadolina; C: bromuro de pinaverio; D: alosetrón; E: ramosetrón; F: rifaximina; y G: acupuntura simulada; H: placebo (vitamina C, etc.).). Los documentos incluyeron 10 artículos de China, 9 artículos de Estados Unidos, 2 artículos de Francia, 2 artículos de Canadá, 1 artículo del Reino Unido, 5 artículos de Japón, 1 artículo de Corea y 3 artículos de ubicaciones multicéntricas. Utilizando la evaluación de la escala de Jadad, la puntuación general de Jadad para la calidad del estudio varió de 1 a 7, y la mediana de la puntuación de Jadad fue de 4 (ver Tabla 1 para más detalles).
3.2. Metanálisis emparejado de rutina
En comparación con el placebo, la acupuntura mejoró significativamente los síntomas del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (OR: 7,7; IC 95%: 3,8-16.0, I2 = 0%) (Figura 2); en comparación con placebo, la acupuntura simulada mejoró significativamente los síntomas del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (OR:4,7, IC del 95%: 2,0 a 11,0); en comparación con placebo, el bromuro de pinaverio mejoró significativamente los síntomas del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (OR: 2,6, IC del 95%: 1,5 a 4,1, I2 = 0%) (Figura 2); eluxadolina mejoró significativamente los síntomas del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea en comparación con placebo (OR: 2,0; IC del 95%: 1,4-2,8; I2 = 5,3%) (Figura 2); en comparación con el placebo, el alosetrón también mejoró los síntomas del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (OR: 2,0, IC del 95%: 1,5-2,6, I2 = 53,3%); en comparación con el placebo, el ramosetrón también mejoró los síntomas del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (OR: 1,9, IC del 95%: 1,5-2,4, I2 = 68,1%); y en comparación con el placebo, el tratamiento con rifaximina mejoró los síntomas del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (OR: 1,5; IC del 95%: 1,0-2,0, I2 = 0%) (Figura 2). La eficacia de los fármacos en comparación con la acupuntura y la acupuntura simulada fue escasa (Figura 2).
3.3. La clasificación de Probabilidad Acumulada
La clasificación de probabilidad acumulada de los resultados para pacientes con síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea es la siguiente: acupuntura, acupuntura simulada, pinaverio, alosetrón = eluxadolina, ramosetrón y rifaximina. Las clasificaciones de distribución de probabilidad de eluxadolina fueron iguales, por lo que elegimos la probabilidad del rango superior más cercano como resultado de su clasificación. La eficacia de la acupuntura fue mucho mayor que la de otros medicamentos (P = 0,977), mientras que la acupuntura simulada tuvo una eficacia farmacológica más alta (P = 0,90) que el bromuro de pinaverio (P=0,69), alosetrón (P = 0,35), eluxadolina (P= 0,30), ramosetrón (P=0,31) y rifaximina (P=0,81) (Figura 3, Tabla 2).
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Hubo 22 estudios que notificaron datos de efectos secundarios (Tabla 1); no se notificaron efectos secundarios de la acupuntura, por lo que la acupuntura no se incluyó en el análisis. El resto de los datos de efectos adversos notificados contenían los otros 6 regímenes de tratamiento (Tabla 3). Debido a que los efectos secundarios de la acupuntura fueron 0, sus efectos secundarios fueron los más bajos, seguidos de otros medicamentos; los efectos secundarios más pequeños fueron para eluxadolina (P = 0,39) y bromuro de pinaverio (P = 0,21), y hubo más efectos secundarios de la rifaximina (P = 0,44) que de otros medicamentos. Ramosetron also showed more side effects than alosetron (Figure 4).
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3.4. Gráfica de red
Comparamos todos los estudios incluidos y dibujamos diagramas de red, con los estudios incorporados en pantallas basadas en la calidad en un mapa de red (Figura 5).
3.5. Puntos de Preferencia de acupuntura
En vista de los diferentes puntos de acupuntura seleccionados para cada estudio, seleccionamos los puntos de acupuntura más utilizados, incluidos ST-25, ST-37, ST-36, SP-6, GV-20 y EX-HN3; el uso de estos 6 puntos de acupuntura fue 4 veces más común que otros puntos de acupuntura (Tabla 4).
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3.6. Gráfica Diagnóstica de Brooks-Gelman-Rubin, Gráfica de Densidad, Gráfica de División de Nodos y Gráfica de Contribución Acumulativa
Al realizar 20.000 iteraciones de convergencia, obtuvimos una gráfica diagnóstica de Brooks-Gelman-Rubin, y el mapa de densidad de la pista fue aceptable; con base en el modelo de división de nodos, encontramos todos los estudios en la región debajo de la 4a línea. También obtuvimos un mapa de contribuciones acumulativas del software STATA (Figuras 6, 7, 8 y 9).
3.7. Análisis de heterogeneidad y Sensibilidad
Utilizando el análisis de heterogeneidad, encontramos que alosetrón y ramosetrón tenían heterogeneidad significativa; con base en el análisis de sensibilidad, corregimos el quirófano para el alosetrón (OR: 1,29, IC del 95%: 1,17-1,42) y el quirófano para el placebo y el ramosetrón (OR: 1,33, IC del 95%: 1,22-1,39), y no se produjo ningún cambio de dirección grande incluso después de las correcciones (Figura 10).
3.8. Sesgo de publicación
La gráfica de embudo muestra que todos los estudios incluidos se compararon en pares, y se encontró que todos los estudios eran esencialmente simétricos, lo que indica un pequeño sesgo de publicación (Figura 11).
4. Discusión
A través de NMA, este artículo encontró que el efecto del tratamiento de acupuntura en el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea fue mejor que el de los medicamentos evaluados, con casi ningún efecto secundario. Estudios previos han demostrado que los efectos del tratamiento con acupuntura en el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea todavía no están claros, pero hay varios estudios relevantes para probar su posible papel en el tratamiento. Varios estudios han confirmado la co-ocurrencia de SII y la liberación excesiva de citoquinas proinflamatorias e insuficiencias en la secreción de citoquinas antiinflamatorias . Los estudios en animales han demostrado que la electroacupuntura puede reducir significativamente el flujo sanguíneo periférico de pacientes con contenido de reactivos positivos de 5-HT y reducir la sensibilidad de los nervios aferentes, reduciendo así la hipersensibilidad visceral . Los estudios también indican que la acupuntura puede reducir significativamente las concentraciones de 5-HT en el colon de rata y los ganglios de la raíz dorsal . Los experimentos con animales han demostrado que la acupuntura puede servir como un tratamiento eficaz al regular el estado anormal de los mastocitos del colon . Estudios previos también han demostrado que la acupuntura puede reducir el número de mastocitos EA en ratones sensibilizados con ovoalbúmina, aumentando los umbrales sensoriales viscerales y mejorando la hipersensibilidad visceral . Además, la acupuntura puede aliviar el dolor talámico en pacientes con vías de señalización avanzadas y centrales que involucran 5-HT . Al mismo tiempo, los estudios han demostrado que la acupuntura tiene efectos secundarios bajos, una idea que ha alcanzado cierto consenso .
Sin embargo, los metanálisis previos no mostraron un beneficio significativo de la acupuntura en comparación con los grupos de acupuntura simulada en el tratamiento del SII. Solo unos pocos estudios de China han demostrado la superioridad de la acupuntura en relación con los medicamentos . Otros estudios han demostrado que la acupuntura no es o solo es ligeramente superior al tratamiento de acupuntura simulada . Sin embargo, nuestro estudio solo seleccionó pacientes con SII-D, y el efecto fue más significativo; aún queda por estudiar si la acupuntura es mejor para el SII-D que para el estreñimiento o SII mixto. Una gran parte de este estudio incluyó estudios posteriores a 2012 que fueron inconsistentes en los puntos de acupuntura seleccionados entre el SII-D y otros tipos de SII, y este estudio generalmente incluyó los mismos puntos de acupuntura para garantizar la consistencia en la evaluación de los puntos de acupuntura fijos; para obtener resultados definitivos, se deben aumentar los grupos de acupuntura simulada en estudios posteriores.
Sin embargo, en el pasado, la mayoría de los estudios realizaron una comparación directa entre la acupuntura y el bromuro de pinaverio. No hay comparación directa entre la acupuntura y otros medicamentos como ramosetrón, alosetrón, rifaximina y eluxadolina. En el futuro, se podrán utilizar comparaciones directas para comparar las diferencias de eficacia. Al mismo tiempo, este artículo encontró que la escala de evaluación utilizada en la investigación relacionada con la acupuntura es diferente de otros medicamentos (solo 4 puntos), lo que conducirá a un sesgo en la evaluación hasta cierto punto. Mientras tanto, la cantidad de investigaciones previas sobre acupuntura es relativamente baja, por lo que las conclusiones aún no se han confirmado; estos hallazgos se pueden verificar aumentando el tamaño de la muestra y utilizando estudios controlados aleatorizados multicéntricos doble ciego.
Este estudio también muestra que la acupuntura simulada para el tratamiento del SII-D fue más eficaz que otros medicamentos. Anteriormente, no había una comparación directa entre la acupuntura simulada y los medicamentos placebo orales, nuestro estudio proporciona un resultado indirecto entre la acupuntura simulada y el placebo con medicamentos orales, y existe algún efecto curativo para el SII-D. En realidad, la acupuntura simulada utiliza la aguja roma como control, que es el mismo que los mecanismos de acupresión, un comentario anterior mostró que la acupuntura simulada puede no ser un buen control para el grupo de experimentos , y nuestro estudio ha demostrado este punto. Ahora, hay muchos estudios que usan acupuntura simulada como grupo de control; si el efecto de la acupuntura se subestimó aún necesita una comparación directa entre el grupo simulado y el placebo oral. En el futuro, necesitamos usar el grupo de control de placebo o mejorar el método de acupuntura simulada para debilitar el efecto curativo de la acupuntura simulada.
Este estudio muestra que el bromuro de pinaverio para el tratamiento del SII-D fue más eficaz y tuvo menos efectos secundarios que otros medicamentos. Anteriormente, había una falta de NMA que comparara el bromuro de pinaverio y otros medicamentos. Un metanálisis de antiespasmódicos mostró que la mejoría general inducida por bromuro de pinaverio en los síntomas del síndrome del intestino irritable fue de 1,55 (IC 95%: 1,33-1,83) y que la mejoría en el dolor abdominal fue de 1,52 (IC%: 1,28-1,80) , lo que es consistente con los resultados obtenidos en este estudio. Sin embargo, un estudio previo mostró que la eficiencia de las tabletas conjuntas de liberación sostenida de bromuro de pinaverio y venlafaxina en el SII-D alcanzó el 85.02%, que fue mayor que la observada cuando se usó solo bromuro de pinaverio (64.29%) . Todos los fármacos comparados en este estudio fueron fármacos únicos, y este estudio no pudo verificar la eficacia de múltiples fármacos.
Este estudio muestra que el alosetrón tiene mejor eficacia que el ramosetrón, pero con muchos efectos secundarios. Estudios previos han demostrado la aparición de efectos secundarios del alosetrón en el tratamiento del SII-D (RR = 1,16, IC del 95%: 1,08, 1.25), lo que concuerda con los resultados de este estudio. Sin embargo, la mayoría de los pacientes incluidos en nuestro estudio eran mujeres con SII-D grave.El alosetrón no se utiliza en el tratamiento de pacientes con SII-D típicos, pero para las mujeres con SII-D grave, el alosetrón puede ser una buena opción.
Los puntos de acupuntura más utilizados para el SII-D fueron ST-25, ST-37, ST-36, SP-6, GV-20 y EX-HN3. Los estudios han informado que la estimulación eléctrica de las extremidades posteriores de rata en los bits ST-36 puede mejorar significativamente la hipersensibilidad colónica . La investigación ha demostrado que el uso de electroacupuntura en el sitio de estimulación ST25 puede regular las tasas de metabolismo de la glucosa cerebral y mejorar la hipersensibilidad visceral . Los estudios han demostrado que ST25 y ST37 son capaces de aumentar el umbral de dolor en ratas con hipersensibilidad visceral crónica al reducir la concentración de 5-HT y aumentar la concentración de 5-HT4R . Los médicos eligen los puntos de acupuntura del paciente en función de su propio juicio, preferencias y experiencia. Fue muy difícil encontrar consistencia en estudios previos, lo que dificultó lograr una comparación consistente de los resultados debido a que se usaron diferentes puntos de acupuntura. Los estudios consistentes de puntos de acupuntura realizados en el futuro pueden ser útiles en aplicaciones de investigación o clínicas.
Este estudio tiene varias ventajas y desventajas. Las limitaciones incluyen la mala calidad de algunos de nuestros estudios, el número relativamente pequeño de personas incluidas y el hecho de que algunas de las poblaciones estudiadas eran regionales. Al mismo tiempo, algunos estudios carecían de registros de seguridad y algunos resultados carecían de registros de edad, lo que podría tener un impacto en los resultados. Mientras tanto, el índice de evaluación de resultados utilizado en este estudio fue una escala general de mejoría de los síntomas. Los fármacos utilizados en este estudio fueron fármacos individuales. La falta de un efecto combinado entre medicamentos tendrá una cierta diferencia con las aplicaciones clínicas.
En resumen, este estudio encontró que la acupuntura puede ser un buen tratamiento para el SII-D con pocos efectos secundarios, pero se necesita más investigación en el futuro para probar esto. La acupuntura simulada puede no ser un buen control debido a su efecto curativo para el SII-D. El bromuro de pinaverio también es una opción de tratamiento, ya que mostró un efecto curativo con menos efectos secundarios.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Contribuciones de los autores
Lingping Zhu fue responsable del diseño de este estudio. Lingping Zhu y Shasha Ye realizaron la búsqueda de artículos relacionados. Yunhui Ma y Zhiqun Shu realizaron la extracción de datos. Lingping Zhu y Yunhui Ma realizaron el análisis estadístico. Lingping Zhu realizó la edición del manuscrito.
Materiales suplementarios
Suplementarios 1. Estrategia de búsqueda detallada. (Materiales complementarios)