Acidosis láctica asociada a metformina: Perspectivas actuales sobre las causas y el riesgo

Aunque la metformina se ha convertido en un fármaco de elección para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, es posible que algunos pacientes no la reciban debido al riesgo de acidosis láctica. La metformina, junto con otros fármacos de la clase de las biguanidas, aumenta los niveles plasmáticos de lactato de forma dependiente de la concentración plasmática al inhibir la respiración mitocondrial predominantemente en el hígado. Las concentraciones plasmáticas elevadas de metformina (como ocurre en individuos con insuficiencia renal) y un evento o afección secundario que interrumpe aún más la producción o el aclaramiento de lactato (por ejemplo, cirrosis, sepsis o hipoperfusión), son típicamente necesarios para causar acidosis láctica asociada a metformina (MALA). Como estos acontecimientos secundarios pueden ser impredecibles y la tasa de mortalidad por MALA se aproxima al 50%, la metformina ha estado contraindicada en insuficiencia renal moderada y grave desde su aprobación por la FDA en pacientes con función renal normal o insuficiencia renal leve para minimizar el potencial de niveles tóxicos de metformina y MALA. Sin embargo, la incidencia de acidosis láctica en la práctica clínica ha demostrado ser muy baja (<10 casos por 100.000 pacientes-años). Varios grupos han sugerido que los límites actuales de la función renal para la metformina son demasiado conservadores, lo que priva a un número considerable de pacientes con diabetes tipo 2 del beneficio potencial del tratamiento con metformina. Por otro lado, el éxito de la metformina como terapia de primera línea para la diabetes puede ser una consecuencia directa de un etiquetado conservador, cuya ausencia podría haber llevado a un exceso de riesgo para el paciente y a una eventual retirada del mercado, como ocurrió con las terapias anteriores con biguanida. Una metformina de liberación retardada en investigación actualmente en desarrollo podría proporcionar una opción de tratamiento para pacientes con insuficiencia renal en espera de los resultados de estudios futuros. Esta revisión basada en la literatura proporciona una actualización sobre el impacto de la función renal y otras afecciones en los niveles plasmáticos de metformina y el riesgo de MALA en pacientes con diabetes tipo 2.