1.) ¿Empaca habitualmente abscesos después de I & D? Si es así, ¿cuál es su punto final(es decir, cuándo deja de volver a empaquetar y cuándo deja de realizar el seguimiento de la disfunción eréctil)?
La incisión y el drenaje siguen siendo la piedra angular de la terapia para abscesos cutáneos simples. El procedimiento consiste en administrar analgesia / anestesia, hacer incisiones en el absceso, sondear para romper las loculaciones y (para algunos) irrigar la bolsa del absceso. Muchos médicos colocan tiras de gasa dentro de la bolsa del absceso para mantener la cavidad abierta, con la idea de que la mecha facilita un mayor drenaje y evita el cierre prematuro de la herida. Existen pocas pruebas de alta calidad que respalden el empaques rutinarios de abscesos después de I & D, y el empaques en realidad puede ser perjudicial debido al aumento de las molestias del paciente y la mayor necesidad de visitas de seguimiento.
Uno de los primeros estudios piloto en la literatura de ME para evaluar el empaquetamiento de abscesos fue un estudio prospectivo, aleatorizado, ciego único que aleatorizó a 48 pacientes con abscesos cutáneos simples < 5 cm en empaquetamiento versus sin empaquetamiento, y evaluó las puntuaciones de dolor y la necesidad de una intervención adicional a las 48 horas de seguimiento (O’Malley, 2009). Los pacientes del grupo de embalaje reportaron puntuaciones de dolor más altas y usaron más analgésicos en comparación con el grupo de no embalaje, sin disminución de la morbilidad ni necesidad de intervención adicional. Aunque el estudio fue pequeño y solo siguió a los pacientes durante 48 horas después del procedimiento, los datos sugieren que el empaquetamiento después de I & D puede ser innecesario para abscesos cutáneos simples < 5 cm. Se necesitan más estudios aleatorizados a gran escala y no se pueden inferir recomendaciones de estos datos para abscesos > 5 cm.
Se observan conclusiones similares en la literatura pediátrica. En un estudio prospectivo aleatorizado, ciego único, se comparó el empaquetamiento después de I & D con el no empaquetamiento en 57 pacientes pediátricos inmunocompetentes con abscesos > 1 cm (Kessler, 2012). Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos y tuvieron seguimiento a las 48 horas para evaluar el fracaso del tratamiento, la necesidad de reintervención y las puntuaciones de dolor. Se realizaron entrevistas telefónicas a 1 semana y 1 mes para evaluar la curación y la recurrencia de abscesos. El estudio encontró tasas similares de fracaso/intervención del tratamiento, dolor y curación entre los dos grupos.
A pesar de la falta de evidencia con respecto al embalaje y el seguimiento, un estudio reciente demuestra que la mayoría de los médicos siguen empacando abscesos de forma rutinaria (Schmitz, 2013). Los autores analizaron los resultados de 350 encuestas de médicos tratantes, residentes y proveedores de nivel medio en 15 departamentos de emergencia de EE. UU., y encontraron que solo el 48% de los proveedores se irrigaron de forma rutinaria después de I & D, y el 91% de las cavidades de absceso empaquetadas después de I & D. Las visitas de seguimiento se recomendaron con mayor frecuencia a las 48 horas, a menos que el proveedor considerara que la herida era lo suficientemente preocupante para un seguimiento más temprano.
Faltan datos relativos a la atención de seguimiento después de empaquetar un absceso. Aunque no existen pruebas que respalden la recomendación, las pautas generales para el tratamiento de abscesos sugieren que el paciente regrese dentro de las 48 horas para el seguimiento inicial, momento en el que se retira o cambia el embalaje. No existen datos basados en la evidencia que guíen la duración o frecuencia de las visitas de seguimiento y los cambios en el embalaje, aunque es importante aconsejar a los pacientes que regresen si los síntomas empeoran.
2.) ¿Alguna vez utiliza el cierre primario después del absceso I & D? ¿Qué pasa con el drenaje de bucle?
Que se remonta a la década de 1950, se han propuesto varias variaciones del tratamiento de abscesos en procedimientos, incluido el cierre primario después de la incisión y el drenaje, y el drenaje en bucle. A diferencia del cierre secundario (por el que los bordes del tejido se dejan abiertos para sanar a través de la intención secundaria), el cierre primario implica colocar suturas inmediatamente después de la intervención del absceso para aproximarse a los bordes opuestos de la bolsa del absceso. Esto se puede hacer usando suturas interrumpidas simples, o más comúnmente colocando suturas de colchón más profundas en un intento de borrar el espacio restante de la cavidad. El cierre primario es una opción atractiva basada en el potencial de acelerar la curación, reducir el dolor y mejorar la cicatrización en comparación con el cierre secundario.
Aunque la mayoría de la literatura relacionada con el cierre primario versus secundario de abscesos proviene de la literatura quirúrgica, hay algunos estudios que se han realizado en poblaciones de pacientes con disfunción eréctil. Adam Singer ha publicado dos estudios, el primero de los cuales es una revisión sistemática/metanálisis perteneciente en su mayoría a pacientes quirúrgicos, seguido de un ensayo controlado aleatorizado que estudió una población de pacientes con disfunción eréctil. La revisión sistemática (Cantante, 2011) buscaron artículos de Medline, PubMed, EMBASE, CINAHL, y la base de datos Cochrane entre 1950-2009, y obtenido 7 ensayos controlados aleatorios que evalúan colectivamente 915 pacientes aleatorizados a primaria versus secundaria de cierre. El objetivo del estudio fue comparar el tiempo de curación y las tasas de recurrencia entre los dos grupos. La revisión encontró que el cierre primario resultó en una curación más rápida (7,8 días frente a 15 días) y un tiempo más corto para regresar al trabajo (4,1 días frente a 14.6 días) en comparación con el cierre secundario, con tasas similares de recurrencia de abscesos y complicaciones. La revisión se vio limitada por el hecho de que la mayoría de los ensayos incluidos eran más antiguos y se llevaron a cabo antes del brote de SARM adquirido en la comunidad en la década de 1990, por lo que los resultados pueden no ser aplicables a la población de pacientes actual. Además, la mayoría de los pacientes recibieron I & D bajo anestesia general en quirófano, y cerca de la mitad de los casos fueron abscesos en la región anogenital, que no se puede generalizar en el entorno de la sala de emergencias. Es plausible la hipótesis de que la ruptura de loculaciones mientras el paciente está bajo anestesia general es mucho más efectiva que la ruptura de loculaciones durante la noche I & D bajo anestesia local, lo que puede haber contribuido a las bajas tasas de recurrencia y complicaciones en el grupo de cierre primario.
Dos años más tarde, Singer publicó un ensayo controlado aleatorizado que fue más específico para la población de pacientes del servicio de urgencias (Singer, 2013). El estudio incluyó a 56 pacientes inmunocompetentes en dos departamentos de emergencia académicos diversos, y a pacientes aleatorizados a cierre primario versus secundario después de I & D de abscesos < 5 cm. Se evaluó a los pacientes a las 48 horas y de nuevo a los 7 días para determinar el grado de cicatrización de la herida, las complicaciones/fracaso del tratamiento y la satisfacción del paciente. Los resultados mostraron una curación similar a los siete días, tasas de fracaso similares y puntuaciones de satisfacción del paciente similares entre los dos grupos. El estudio demostró la no inferioridad del cierre primario en comparación con el cierre secundario. Sin pruebas convincentes que sugieran la superioridad del cierre primario de abscesos en la sala de emergencias en este momento, se deben realizar más estudios antes de generalizar esta técnica a la población de pacientes con sala de emergencias. Sin embargo, puede haber un papel para el cierre primario, especialmente para abscesos en áreas donde la cosmesis es de particular preocupación.
Otra alternativa al tradicional I & D es el drenaje de bucle. El procedimiento de drenaje en bucle (Roberts, 2013) consiste en hacer una pequeña incisión punzante (aprox. 5 mm) en la «cabeza» del absceso (ya sea en el centro o en cualquier área que drene espontáneamente), insertando un hemostato para romper las loculaciones y explorar la cavidad del absceso, expresando manualmente el drenaje purulento, irrigando y luego utilizando la punta del hemostato para «tapar» la piel desde abajo en el extremo opuesto de la cavidad del absceso, con el fin de guiar la colocación de una incisión de puñalada adicional en este punto. Luego, se coloca un orificio de drenaje de penrose o un lazo de vaso de silicona en la punta del hemostato, se tira a través de ambas incisiones y los extremos se atan libremente por encima de la superficie de la piel. Aunque faltan recomendaciones oficiales, la mayoría de las fuentes recomiendan mantener el desagüe en su lugar durante 7 a 10 días. Los aspectos atractivos del drenaje del bucle incluyen no cambios en el empaque, solo una visita de seguimiento para eliminar el bucle, y el potencial para mejorar la curación, un mejor resultado cosmético y una disminución del dolor en comparación con el estándar I & D con empaque.
En dos estudios (Ladd, 2010; Tsoraides, 2010) se examinó el drenaje en asa para abscesos cutáneos en niños, realizado en quirófano. El estudio Ladd fue una revisión retrospectiva que se centró en abscesos más grandes y complejos (76% fueron SARM) y encontró que la duración promedio del drenaje de asa fue de 8 días, con la necesidad de una sola visita de seguimiento y sin recurrencias, complicaciones o aumento de la morbilidad. El estudio Tsoraides también examinó retrospectivamente a pacientes pediátricos sometidos a drenajes de asa O a la colocación de estos para abscesos cutáneos, y los resultados fueron similares, excepto por el hecho de que 5,5% de los 110 pacientes requirieron una nueva operación. Estos estudios se vieron limitados por su naturaleza retrospectiva, la falta de un grupo de control para la comparación, la limitación a la población pediátrica y al entorno de quirófano. Hay informes anecdóticos de que el drenaje de bucle se está utilizando con éxito en los departamentos de emergencia para pacientes adultos y pediátricos, pero faltan datos en este entorno y se necesitan más estudios para determinar la eficacia y la seguridad del drenaje de bucle como alternativa al estándar I & D.
3.) ¿Qué pacientes considera tratar con antibióticos después de I & D?
Con la creciente incidencia de SARM adquirido en la comunidad (SARM-CA), ha habido un gran debate en relación con las estrategias de tratamiento óptimas para abscesos cutáneos simples en poblaciones de pacientes con disfunción eréctil, especialmente con respecto a la necesidad de antibióticos después del absceso I & D. Datos recientes sugieren que para abscesos cutáneos simples, el uso rutinario de antibióticos es innecesario. Esta posición está respaldada además por las recomendaciones de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y los Centros para el Control de Enfermedades, que afirman que, con la excepción de abscesos graves, recurrentes o persistentes, I & D por sí solo es suficiente para abscesos sin complicaciones en huéspedes inmunocompetentes. Dados los posibles efectos adversos del uso excesivo y indebido de antibióticos, que incluyen, entre otros, reacciones alérgicas, diarrea asociada a antibióticos y aumento de la resistencia, la identificación de escenarios en los que el uso de antibióticos es apropiado es de suma importancia.
La literatura de EM sobre este tema se remonta a la década de 1980, cuando se publicó el primer ensayo controlado aleatorio sobre el tema (Llera, 1985). La población de pacientes incluyó 50 pacientes adultos inmunocompetentes aleatorizados en dos grupos después de I & D (Cefradina frente a placebo), y se observaron resultados de tratamiento similares en los dos grupos.
En un metaanálisis publicado en Annals of Emergency Medicine, se identificaron cinco estudios y un resumen que abarcaron un período de treinta años y abordaron los resultados clínicos de I & D con y sin antibióticos orales ambulatorios (Hankin, 2007). La mayoría de los estudios concluyeron que los abscesos cutáneos simples sin celulitis suprayacente se pueden tratar con I & D solo, sin beneficio adicional para la administración de antibióticos. Tres de los estudios incluidos no encontraron diferencias en la resolución de abscesos entre los pacientes con abscesos de SARM tratados con I & D seguidos de antibióticos apropiados (activos contra la cepa cultivada) versus antibióticos inapropiados/discordantes (inactivos contra la cepa cultivada), lo que refuerza aún más el papel de I & D solo. El metanálisis se vio limitado por el pequeño tamaño de la muestra de los estudios y el hecho de que ninguno de los estudios observó abscesos con celulitis suprayacente.
Un metanálisis más reciente (Singer, 2013) analizó cuatro ensayos controlados aleatorios con un total de 589 pacientes con disfunción eréctil (428 adultos, 161 niños) aleatorizados a uno de tres antibióticos o a placebo. Aunque los criterios de valoración de los estudios incluidos variaron, el metanálisis concluyó que, cuando se agregaron a I & D, los antibióticos sistémicos no mejoraron significativamente el porcentaje de pacientes con resolución completa de sus abscesos 7-10 días después del tratamiento, y que la resolución de abscesos fue alta en ambos grupos después de I & D (88% versus 86%). Dos de los ensayos siguieron a los pacientes durante 30 a 90 días después de I & D y no encontraron diferencia en la recurrencia entre los grupos que recibieron antibióticos versus placebo.
Afortunadamente, nuestros hábitos de práctica coinciden con estas recomendaciones. Una encuesta reciente evaluó a 350 proveedores de 15 departamentos de emergencia de Estados Unidos y mostró que la mayoría de los proveedores (68%) no recetan antibióticos de forma rutinaria para abscesos cutáneos simples en pacientes sanos (Schmitz, 2013).
Si los datos apoyan el no uso rutinario de antibióticos para abscesos cutáneos simples, ¿en qué poblaciones de pacientes deberíamos recetar antibióticos después de I & D? Desafortunadamente, la mayor parte de la investigación disponible se centra principalmente en adultos sanos e inmunocompetentes con abscesos simples y sin complicaciones. Existen datos sustanciales para recomendar cuándo no usar antibióticos, con muy pocos datos disponibles para aconsejar cuándo se deben usar antibióticos. Aunque la investigación es escasa, en pacientes con diabetes u otros estados inmunocomprometidos, abscesos grandes con celulitis suprayacente, o con abscesos recurrentes o persistentes, puede ser razonable prescribir un antibiótico después de I & D. En sus directrices de 2011, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América enfatiza que I & D es suficiente para la mayoría de los abscesos cutáneos simples, pero da recomendaciones de nivel A-III para antibióticos para abscesos asociados con enfermedad grave o extensa, progresión rápida con celulitis asociada, signos/síntomas de enfermedad sistémica, comorbilidades o inmunosupresión asociadas, edades extremas, abscesos en áreas difíciles de drenar (es decir, cara, mano, genitales), flebitis séptica y falta de de respuesta a I & D solo (Liu, 2011).
4.) ¿ Qué antibióticos selecciona para el tratamiento de abscesos después de I & D? ¿Cuándo considera enviar cultivos de heridas?
La elección de antibióticos ha sido un tema de mucho debate, especialmente en la era de CA-MRSA. El SARM se descubrió por primera vez en 1961, pero no fue hasta la década de 1990 que los brotes en la comunidad se hicieron frecuentes. Los factores de riesgo de SARM incluyen el uso reciente de antibióticos, el contacto con trabajadores de la salud o residentes de hogares de ancianos, la hospitalización reciente, la diabetes y/o la inmunosupresión, el encarcelamiento, el uso de drogas intravenosas, los catéteres permanentes, la guardería, los deportes de contacto y los antecedentes previos de SARM. Aunque los factores de riesgo pueden ayudar a guiar las decisiones con respecto a la cobertura de antibióticos, muchos pacientes con SARM-CA cutáneo no tienen ningún factor de riesgo, lo que dificulta la predicción de la especiación y las sensibilidades.
Mientras que I & D por sí solo es probablemente suficiente para la mayoría de los abscesos (incluidos los causados por SARM), en los pacientes que requieren antibióticos es razonable cubrir el SARM. Faltan grandes ensayos controlados aleatorios de elección de antibióticos. De acuerdo con varios artículos de revisión, los antibióticos orales comúnmente recetados incluyen trimetoprima-sulfametoxazol, clindamicina y tetraciclina. (Elston, 2007; Cohen, 2007). El trimetoprim-sulfametoxazol tiene una buena actividad contra el SARM, pero no cubre el estreptococo beta-hemolítico, por lo que a menudo se combina con una cefalosporina de primera generación. Se ha planteado cierta preocupación con respecto a la resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol en pacientes con VIH, ya que con frecuencia toman este medicamento para la profilaxis de la neumocistis. Sin embargo, un estudio grande mostró que el 100% de los aislados de SARM en esta población de pacientes en Oakland, California, eran susceptibles (Mathews, 2005). En pacientes con alergia a las sulfas u otras contraindicaciones al trimetoprim-sulfametoxazol, la clindamicina es otra opción. Algunas cepas de S. aureus tienen resistencia inducible a la clindamicina, debido a la presencia del gen «erm». Esto significa que la infección puede ser susceptible inicialmente, pero luego desarrollar resistencia a la clindamicina durante el tratamiento. La presencia del gen erm (y, por lo tanto, la capacidad de predecir cepas con potencial de resistencia inducible) se puede detectar mediante una prueba de difusión de doble disco (prueba D), pero no es 100% sensible. A diferencia del trimetoprim-sulfametoxazol, la clindamicina es eficaz contra las especies estreptocócicas beta-hemolíticas. Además de los antibióticos mencionados anteriormente, las tetraciclinas son otra opción. Al igual que el trimetoprim-sulfametoxazol, las tetraciclinas son indiscutiblemente activas contra los estreptococos beta-hemolíticos y requieren un segundo agente para una cobertura empírica completa.
Entonces, ¿cómo elige el antibiótico adecuado para su paciente? Un estudio analizó retrospectivamente la susceptibilidad del SARM-CA entre los pacientes con disfunción eréctil en hospitales afiliados a la Universidad de Utah, y encontró que el 98% de los aislados eran susceptibles al trimetoprim-sulfametoxazol, el 86% a la tetraciclina y el 81% a la clindamicina (Walraven, 2011). Es importante tener en cuenta que los patrones de resistencia locales varían según la ubicación geográfica, la población de pacientes e incluso pueden variar de hospital a hospital dentro de la misma región. Es vital que consulte el antibiograma de su hospital para obtener recomendaciones de tratamiento. Un estudio reciente evaluó las prácticas de los proveedores de ED en el manejo de abscesos cutáneos y encontró que el 68% no prescribe antibióticos de forma rutinaria después de cada absceso después de I & D. Si se administraron antibióticos, el 33% recetó trimetoprima-sulfametoxazol solo, el 8% recetó cefalexina sola, el 8% recetó clindamicina sola y el 47% usó una combinación de dos o más antibióticos (Schmitz, 2013).
En la década de 1990, los cultivos de heridas se obtuvieron de forma rutinaria después del absceso I & D dada la aparición de CA-MRSA. La investigación actual, sin embargo, sugiere que la práctica rutinaria de obtener cultivos de would en abscesos cutáneos sin complicaciones no es necesaria. Un artículo publicado en los Anales de Medicina de Emergencia enfatiza que hay una falta de datos que sugieran qué situaciones clínicas presentan una mayor probabilidad de fracaso del tratamiento (para las cuales la adición de antibióticos sería potencialmente útil) (Abrahamian, 2007). Desde una perspectiva de conciencia de costos, no hay beneficio en enviar pruebas que no cambien la administración. Los autores sugieren que los cultivos de heridas pueden reservarse para pacientes inmunocomprimidos, celulitis circundante significativa, toxicidad sistémica, abscesos recurrentes o múltiples y aquellos que han fracasado previamente al tratamiento. Incluso en pacientes que fracasaron en el tratamiento, otros escenarios, además de la elección inadecuada de antibióticos, pueden haber contribuido al fracaso, como un I & D inadecuado, el cuidado deficiente de las heridas o el incumplimiento del régimen antibiótico.