Descripción
Para fines de cobertura de Medicare, la Artroplastia Total de Rodilla (ATR), también conocida como reemplazo de articulaciones, ha demostrado ser un avance médico importante. La artroplastia de rodilla se realiza con mayor frecuencia para enfermedades que afectan la función de la articulación de la rodilla (el extremo inferior del fémur, el extremo superior de la tibia y la rótula). Ocasionalmente, puede haber una necesidad de rehacer un ATR, a menudo referido como una rodilla total de revisión. En la cirugía de revisión es importante proporcionar el reemplazo de los componentes de la cirugía anterior responsables del fallo. El objetivo de la cirugía de reemplazo total de rodilla es aliviar el dolor y mejorar o aumentar la actividad funcional del beneficiario. Esta revisión solo se centra en las artroplastias de rodilla totales (que afectan a toda la articulación). La documentación se revisará para determinar si un ATR es médicamente necesario de acuerdo con las pautas descritas en los LCDs y LCA de FCSO, Novitas, NGS, Palmetto GBA y Noridian.
el Código Afectado(s)
27445, 27447, 27486, 27487
Política Aplicable Referencias
1. SSA, Título XVIII-Seguro de Salud para Ancianos y Discapacitados, Sección 1862(a) (1) (A) – Exclusiones de la Cobertura y Medicare como Pagador Secundario
2. SSA, Título XVIII-Seguro de Salud para Ancianos y Discapacitados, Sección 1833 (e) – Pago de Beneficios
3. 42 CFR §405.980-Reapertura de Determinaciones Iniciales, Redeterminaciones, Reconsideraciones, Decisiones y Revisiones, (b)- Plazos y Requisitos para Reabrir Determinaciones y Redeterminaciones Iniciales Iniciadas por un Contratista; y c) – Plazos y Requisitos para la Reapertura de las Determinaciones y Redeterminaciones Iniciales Solicitadas por una Parte
4. 42 CFR §482.24-Condición de participación: Servicios de registros médicos
5. 42 CFR §405.986-Buena causa para Reabrir
6. Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 12-Médicos / Profesionales No Médicos, §40-Cirujanos y Cirugía Global
7. Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 3-Verificación de Posibles Errores y Adopción de Medidas Correctivas, §3.3.2.4-Requisitos de Firma
8. Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 3-Verificación de Posibles Errores y Adopción de Medidas Correctivas, §3.2.3.8 – No Hay Respuesta o Respuesta Insuficiente a Solicitudes de Documentación Adicional
9. Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 3-Verificación de Errores Potenciales y Adopción de Medidas Correctivas, §3.3.1.1-Revisión de Registros Médicos
10. Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 13-Determinaciones de Cobertura Local, §13.5.4-Provisión Razonable y Necesaria en una LCD
11. Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 6-Pautas de Revisión Médica para Contratistas de Medicare para Servicios Específicos, §6.5.2-Realizar Revisiones del Estado de los Pacientes de las Reclamaciones para el Pago de la Parte A de Medicare para Admisiones Hospitalarias de Pacientes Hospitalizados
12. Manual de Pólizas de Beneficios de Medicare, Capítulo 16-Exclusión General de la Cobertura, §10 – Exclusiones Generales de la Cobertura, §20 – Servicios no razonables y Necesarios
13. LCD L33618 de First Coast-Reemplazo Articular Mayor (Cadera y Rodilla); Efectivo el 10/01/2015; Revisado el 01/08/2019
14. LCA A57765 de First Coast-Facturación y Codificación: Reemplazo Total de Articulaciones( Cadera y Rodilla); Efectivo el 10/03/2018; Revisado el 18/02/2020.15. First Coast LCA A55899-Revisión de reemplazo articular mayor (cadera y rodilla) a la LCD de la Parte A y la Parte B; Efectiva el 15/02/2018.16. First Coast LCA A57986-Revisión de reemplazo articular mayor (cadera y rodilla) del Artículo de Facturación y Codificación de la Parte A y la Parte B; Efectiva el 18/02/2020.17. First Coast LCA A56153-Revisión de reemplazo articular mayor (cadera y rodilla) a la LCD de la Parte A y la Parte B; Efectiva el 10/01/2018
18. Novitas LCD L36007-Reemplazo de Articulación Mayor de Extremidades Inferiores( Cadera y Rodilla); Efectivo el 10/01/2015; Revisado el 14/11/2019
19. Novitas LCA A56796-Facturación y codificación: Reemplazo de Articulación Mayor de Extremidades Inferiores( Cadera y Rodilla); Efectivo 08/08/2019; Revisado 14/11/2019
20. NGS LCD L36039-Artroplastia Articular Total; Efectiva el 12/01/2015; Revisada el 10/10/2019
21. NGS LCA A57428-Facturación y Codificación: Artroplastia Articular Total; Efectiva 10/10/2019
22. Palmetto LCD L33456-Artroplastia Articular Total; Efectiva el 10/01/2015; Revisada el 24/10/2019
23. Palmetto LCA A56777-Facturación y Codificación: Artroplastia Total de Articulaciones; Efectivo 08/01/2019; Revisado 17/10/2019
24. Noridian LCD L36575-Artroplastia Total de Rodilla; Efectiva 09/07/2016; Revisada 12/01/2019
25. ACV Noridiano A57685-Facturación y Codificación: Artroplastia Total de Rodilla; Efectiva 12/01/2019
26. Noridian LCD L36577-Artroplastia Total de Rodilla; Efectiva 09/07/2016; Revisada 12/01/2019
27. ACV Noridiano A57686-Facturación y Codificación: Artroplastia Total de Rodilla; Efectiva 12/01/2019
28. Manual Anual de CPT de la Asociación Médica Americana