Wie man eine infektiöse Endokarditis-Prophylaxe erreicht

Einführung

Die infektiöse Endokarditis ist eine seltene Erkrankung; Die hohen Mortalitäts- und Morbiditätsraten sowie die Schwierigkeit der Behandlung erfordern jedoch vorbeugende Maßnahmen. Frühere Leitlinien empfahlen eine Antibiotikaprophylaxe bei Patienten mit kardialen Grunderkrankungen mit mäßigem oder hohem Risiko für eine infektiöse Endokarditis, die sich einer Vielzahl invasiver Eingriffe unterziehen, die eine Bakteriämie verursachen können, einschließlich (aber nicht beschränkt auf) invasive zahnärztliche Eingriffe .

In den letzten 10 bis 15 Jahren wurde der Ansatz, eine Antibiotikaprophylaxe für invasive zahnärztliche Eingriffe zu empfehlen, in Frage gestellt, da Patienten bei ihren täglichen zahnärztlichen und bukkalen Aktivitäten wie Zähneputzen, Zahnseide und Kauen eine höhere Belastung durch rezidivierende Bakteriämie haben als bei sporadischen zahnärztlichen Eingriffen. Die Patienten mit schlechter Mundhygiene sind anfälliger für Bakteriämie während der täglichen Aktivitäten .

Die geringe Inzidenz der Erkrankung macht es nahezu unmöglich, eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie mit ausreichender Leistung durchzuführen, in der die Wirksamkeit prophylaktischer Antibiotika bei der Prävention einer infektiösen Endokarditis untersucht wird. Die Daten zur Prophylaxe stammen hauptsächlich aus Studien, in denen Bakteriämie als Ersatz für Endokarditis angesehen wird. In Ermangelung randomisierter kontrollierter Studien und anderer qualitativ hochwertiger Daten, die den routinemäßigen Einsatz der Antibiotikaprophylaxe begünstigen, gab es einen Paradigmenwechsel in den wichtigsten gesellschaftlichen Richtlinien.Die Richtlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der American Heart Association (AHA) haben jeweils prophylaktische Antibiotika auf die Patienten mit dem höchsten Risiko für unerwünschte Ergebnisse beschränkt. Die Richtlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) gingen noch einen Schritt weiter und rieten von prophylaktischen Antibiotika ab .

Personen mit hohem Risiko, denen eine Antibiotikaprophylaxe verabreicht werden sollte, sind wie folgt :

• Patienten mit Klappenprothesen (einschließlich Transkatheterklappen) und Patienten, die sich einer Klappenreparatur unterzogen haben und bei denen ein Prothesenmaterial verwendet wird.
• Patienten mit einer früheren infektiösen Endokarditis in der Anamnese.
• Patienten mit zyanotischen angeborenen Herzfehlern.
• Patienten für die ersten sechs Monate nach chirurgischer oder perkutaner Reparatur einer angeborenen Herzkrankheit mit einem Prothesenmaterial (unbegrenzt bei restlichem Shunt oder Klappeninsuffizienz).

Die ESC-Richtlinien unterscheiden sich von den AHA-Richtlinien, da letztere eine Prophylaxe bei Herztransplantatempfängern empfehlen, die eine Herzklappenerkrankung entwickeln.Die Leitlinien definieren die Hochrisikopatienten als diejenigen, die wahrscheinlich an einem schlechten Ergebnis leiden, und nicht an dem kumulativen Risiko einer Endokarditis. Jüngste epidemiologische Daten stimmen darin überein, dass die höchsten Chancen, in fünf Jahren eine Endokarditis zu entwickeln oder an einer Endokarditis zu sterben, bei Patienten mit früherer infektiöser Endokarditis, prothetischen oder reparierten Klappen, angeborenen Herzfehlern, die mit einem palliativen Shunt oder einer Leitung behandelt wurden, und zyanotischen angeborenen Herzfehlern lagen. Die Daten zeigten jedoch auch, dass die Wahrscheinlichkeit, an einer Endokarditis zu erkranken oder zu sterben, bei bestimmten Erkrankungen mit mittlerem Risiko wie rheumatischer Klappenerkrankung und angeborenen Klappenanomalien signifikant hoch war, vergleichbar mit mehreren Hochrisikozuständen und sogar höher als bei Patienten mit angeborenen Defekten, die mit Prothesenmaterial repariert wurden, selbst in den ersten sechs Monaten .Zeittrendstudien nach der Einführung dieser Leitlinien und Fallkohortenstudien mit widersprüchlichen Ergebnissen haben die Debatte seit mehr als einem Jahrzehnt nach ihrer ersten Einführung am Leben erhalten. In der Zwischenzeit haben Endokarditis bei älteren Menschen und Fälle im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung mit einer Verschiebung der verursachenden Mikroorganismen zu Staphylokokken zugenommen . Die wichtigsten Schritte in der Endokarditisprävention bleiben die Aufklärung der Patienten über die Aufrechterhaltung einer guten Mund- und Hauthygiene sowie die strikte Einhaltung steriler Techniken bei invasiven Eingriffen im Gesundheitswesen.

Risiken im Zusammenhang mit der Antibiotikaprophylaxe

Hauptnachteile, die zur Einschränkung der routinemäßigen Antibiotikaprophylaxe führten, waren aufkommende Antibiotikaresistenzen, potenzielle Nebenwirkungen und die Kosten für die Behandlung einer großen Population, um einen einzigen Fall von Endokarditis zu verhindern. Prophylaktische Antibiotika waren mit einer Zunahme der Antibiotikaresistenz verbunden, insbesondere bei wiederholter Verabreichung. Zwischen 2004 und 2014 wurden in England keine tödlichen Reaktionen im Zusammenhang mit 3-Gramm-Amoxicillin-Verschreibungen berichtet; Es gab 22,62 nicht tödliche Reaktionen / Million Verschreibungen. Sechshundert (600) mg Clindamycin verursachten 13 tödliche und 149 nicht tödliche Reaktionen / Million Verschreibungen, hauptsächlich im Zusammenhang mit Superinfektionen mit Clostridium difficile .Eine kürzlich durchgeführte Fall-Crossover-Studie hat gezeigt, dass eine Vielzahl von invasiven Verfahren der Endokarditis vorausgingen, und die Zahl, die zur Behandlung benötigt wurde, betrug 476, um einen einzigen Endokarditisfall zu verhindern, wenn die Prophylaxe zu 100% wirksam war. Diese Zahl war bei einigen Interventionen mit höherem Risiko niedriger .

Kostenwirksamkeit der Antibiotikaprophylaxe

Obwohl die Kosten für die Verabreichung einer Einzeldosis eines prophylaktischen Antibiotikums an eine einzelne Person nicht hoch sind, könnte die kumulierte Anzahl von Verschreibungen in der Gemeinschaft zu einer hohen wirtschaftlichen Belastung führen. Eine Studie aus den USA berichtete, dass die Antibiotikaprophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen bei einer Patientenpopulation, von der angenommen wird, dass sie einem Risiko für Infektionen an entfernten Stellen ausgesetzt ist, bis zu 145 Millionen US-Dollar pro Jahr kosten könnte . In einer Kostenwirksamkeitsstudie nach den NICE-Richtlinien wurde geschätzt, dass die Antibiotikaprophylaxe für Personen mit mittlerem oder hohem Endokarditisrisiko im Vergleich zu keinen Antibiotika £ 2.47 pro Patient mit Amoxicillin und £ 3.65 mit Clindamycin einspart. In der Risikogruppe sind die Einsparungen fast £ 40 pro Patient. Dies würde zu einer kumulierten Einsparung zwischen £ 5.5-8.2 Millionen mit Gewinnen von 2,687 qualitätsbereinigten Lebensjahren pro Jahr führen . Die Empfehlung für die Verabreichung von prophylaktischen Antibiotika an eine Hochrisikopopulation erscheint vernünftig.

Antibiotika-Therapien zur Prophylaxe der infektiösen Endokarditis

Invasive zahnärztliche Eingriffe

Die Antibiotikaprophylaxe wird für invasive zahnärztliche Eingriffe empfohlen, bei denen das Zahnfleischgewebe oder die periapikale Region oder die Perforation der Schleimhaut bei Personen mit hohem Risiko manipuliert werden . Australische Richtlinien haben eine Liste von Zahnbehandlungen zur Verfügung gestellt, die wahrscheinlich eine hohe Inzidenz von Bakteriämie verursachen, die immer Prophylaxe erfordern. Diese Bereiche folgt :

• Zahnextraktion.
• Parodontalchirurgie, subgingivale Skalierung und Wurzelplanung.
• Replantation von ausgestorbenen Zähnen.
• Andere chirurgische Eingriffe wie Implantatinsertion oder Apikoektomie.

Verfahren, die eine moderate Inzidenz von Bakteriämie verursachen, können zur Prophylaxe in Betracht gezogen werden, wenn mehrere Verfahren durchgeführt werden, wenn das Verfahren verlängert wird oder wenn eine Parodontitis vorliegt.

Eine Antibiotikaprophylaxe wird nicht empfohlen für Verfahren mit einer geringen Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie wie:

• Lokalanästhetische Injektionen.
• Zahnärztliche Röntgenaufnahmen.
• Behandlung von oberflächlichen Karies.
• Platzierung und Anpassung von kieferorthopädischen Geräten.
• Nach dem Ablösen von Milchzähnen.
• Nach Lippen- oder Mundtrauma.

Das prophylaktische Antibiotikum sollte gegen Streptokokken der Viridans-Gruppe wirksam sein. Die Richtlinien empfehlen 2 Gramm Amoxicillin oral als Einzeldosis 30-60 Minuten vor dem Eingriff als das Medikament der Wahl für infektiöse Endokarditis Prophylaxe. Es wurde gezeigt, dass Amoxicillin die Bakteriämie im Zusammenhang mit zahnärztlichen Eingriffen wirksam reduziert . Amoxicillin ist ein halbsynthetisches Aminopenicillin, das durch Beta-Lactamasen inaktiviert werden kann. Es hat bakterizide Wirkung gegen Streptokokken und Enterokokken. Es erreicht Spitzenkonzentrationen innerhalb von ein bis zwei Stunden nach oraler Verabreichung, es hat eine kurze Halbwertszeit von 1,5 Stunden, aber therapeutische Niveaus werden für fast sechs Stunden aufrechterhalten. Es hat eine hohe orale Bioverfügbarkeit. Die übliche pädiatrische Dosierung beträgt 50 mg / kg, mit einem Maximum von bis zu 2 g. Wenn der Patient keine oralen Medikamente einnehmen kann, wird die parenterale Verabreichung von 2 g Amoxicillin oder Ampicillin als Alternative in Betracht gezogen.

Orale oder parenterale Verabreichung von Cephalexin 2 g für Erwachsene oder 50 mg/ kg für Kinder oder parenterale Verabreichung von Cefazolin oder Ceftriaxon 1 g i.m. /i.v. für Erwachsene oder 50 mg/ kg i.m./i.v. für Kinder sind andere Alternativen. Cephalexin kann durch ein anderes orales Cephalosporin der ersten oder zweiten Generation in äquivalenter Dosierung ersetzt werden.

Bei Patienten, die überempfindlich auf Penicillin reagieren, sind sich die Ärzte einig, dass das alternative Medikament der Wahl Clindamycin 600 mg (15-20 mg/kg bis 600 mg für Kinder) ist. Es kann 30-60 Minuten vor dem Eingriff oral oder intravenös verabreicht werden. Clindamycin ist ein bakteriostatischer Proteinsynthesehemmer. Maximale Serumkonzentrationen werden innerhalb von 45 bis 60 Minuten nach oraler Verabreichung erreicht. Clindamycin ist wirksam gegen Streptokokken und Methicillin-empfindliche Staphylokokken. Einige Studien haben jedoch die Wirksamkeit der Clindamycin-Prophylaxe in Frage gestellt . Während ESC-Richtlinien ausschließlich Clindamycin bei Penicillin-allergischen Patienten empfehlen, bieten die AHA- und australischen Richtlinien eine Vielzahl von Alternativen in dieser Patientengruppe. Die AHA-Richtlinien empfehlen Makrolide, 500 mg Azithromycin oder Clarithromycin (15 mg / kg für Kinder). Die australischen Richtlinien empfehlen Glycopeptide; Die ESC-Richtlinien empfehlen jedoch keine Glycopeptide und Fluorchinolone, da keine Beweise für ihre Wirksamkeit vorliegen. Cephalosporine sollten bei Patienten mit Anaphylaxie, Angioödem oder Urtikaria im Zusammenhang mit Penicillinen nicht angewendet werden.

Es ist wichtig, vor dem Eingriff eine Prophylaxe zu verabreichen, damit von Beginn des Verfahrens an minimale Hemmkonzentrationen der Arzneimittel vorhanden sind. Wenn der Patient vor dem Eingriff kein prophylaktisches Antibiotikum erhalten kann, kann es bis zu zwei Stunden nach dem Eingriff verabreicht werden; Eine Verzögerung der Behandlung kann jedoch zu einer erhöhten Bakteriämie führen. Wenn der Patient mehrere Eingriffe benötigt, sollte die Prophylaxe mit jedem wiederholt werden. Es wird empfohlen, notwendige Eingriffe nach Möglichkeit in einer oder zwei Sitzungen abzuschließen. Angesichts der Tatsache, dass aufeinanderfolgende Expositionen gegenüber demselben Antibiotikum die Resistenzraten erhöhen, kann sich der Gesundheitsdienstleister dafür entscheiden, verschiedene Antibiotika für nachfolgende Sitzungen auszuwählen. Dies können die in den Richtlinien genannten alternativen Zweitlinientherapien sein oder dem Patienten eine Kombination verabreichen Beta-Lactamase-Inhibitor wie Amoxicillin-Clavulanat oder Sulbactam-Ampicillin . Wenn der Patient bereits eine Antibiotikatherapie mit Penicillinen erhält, kann sich die Operation bis nach Absetzen des Antibiotikums und Wiederherstellung der Mundflora verzögern. Wenn dies nicht möglich ist, könnte eine alternative Gruppe von Antibiotika bevorzugt werden.

Nicht-zahnärztliche, nicht-kardiale invasive Eingriffe

Die ESC-Richtlinien empfehlen eine routinemäßige Prophylaxe der infektiösen Endokarditis bei Eingriffen der Atemwege, des Gastrointestinaltrakts, des Urogenitaltrakts, der Dermatologie oder des Bewegungsapparates, es sei denn, sie werden an einer infizierten oder besiedelten Stelle durchgeführt. Diese Verfahren können Inzision oder Drainage von lokalen Abszessen oder Verfahren umfassen, die durch infizierte Haut durchgeführt werden. Wenn der Erreger bekannt ist, sollte er entsprechend behandelt werden. Wenn der Erreger nicht bekannt ist, sollte die empirische Prophylaxe die am häufigsten anzutreffenden Erreger an dieser Stelle abdecken. Die Entscheidung zur Prophylaxe von Infektionen der Operationsstelle sollte unabhängig nach den einschlägigen Richtlinien getroffen werden.

Bei respiratorischen Eingriffen mit infiziertem Gewebe können 30-60 Minuten vor dem Eingriff Anti-Staphylokokken-Penicilline oder Cephalosporine der ersten oder zweiten Generation wie orales Cephalexin 2 g (50 mg / kg für Kinder bis maximal 2 g) oder i.v. Cefazolin 1 g verabreicht werden. Clindamycin kann ein alternatives Medikament gegen Staphylokokken sein.

Gastrointestinale und urogenitale Verfahren haben ein höheres Risiko für Enterokokken und andere gramnegative Bazillen. Gramnegative Bazillen verursachen jedoch selten eine Endokarditis. Asymptomatische Harnkolonisationen sollten vor der Operation behandelt werden. Wenn die Verfahren dringend sind oder infiziertes Gewebe betreffen, sollte das Antibiotikum der Wahl gegen Enterokokken wirksam sein. Amoxicillin und Ampicillin sind die Medikamente der Wahl; Vancomycin kann Penicillin-überempfindlichen Patienten verabreicht werden.Wenn die Infektion die Haut oder das Unterhautgewebe betrifft, könnten Staphylococcus aureus (Methicillin-empfindlich oder Methicillin-resistent), beta-hämolytische Streptokokken oder Koagulase-negative Staphylokokken die Erreger sein. Vancomycin 15 mg / kg (1-1,5 gr), das als langsame Infusion von 1 Stunde vor dem Eingriff verabreicht wird, ist das Arzneimittel der Wahl zur Vorbeugung von Methicillin-resistentem s.aureus oder pathogenem s. epidermidis .

Prophylaxe von Infektionen mit Herzimplantaten

Die wachsende Population, die Kandidaten für Therapien mit Herzimplantaten sind, hat zu einer Zunahme von Infektionen mit Herzimplantaten geführt.

Gerätebezogene infektiöse Endokarditis (mit Beteiligung des Bleis und / oder der Trikuspidalklappe) ist ein Teil des Spektrums von Infektionen mit kardialen implantierbaren Geräten und kann bei Patienten ohne andere Herzanomalien auftreten. Staphylokokken, sowohl s.aureus als auch Koagulase-negative Staphylokokken, sind die am häufigsten beteiligten Mikroorganismen. Die Raten der Methicillin-Resistenz können zwischen den Institutionen unterschiedlich sein. In einer großen randomisierten, placebokontrollierten Studie reduzierte eine Einzeldosis Cefazolin 1 gr i.v. unmittelbar vor dem Eingriff als Prophylaxe die gerätebedingten Infektionen signifikant . Cefazolin 1 gr i.v. innerhalb von 60 Minuten nach der Implantation des Geräts scheint als Medikament der Wahl sinnvoll zu sein, wenn die Methicillinresistenz nicht weit verbreitet ist. Vancomycin, das als langsame Infusion (1 g / Stunde) verabreicht wird, könnte in Einrichtungen bevorzugt werden, in denen Methicillinresistenz ein Problem darstellen könnte oder bei denen bekannt ist, dass der Patient mit methicillinresistenten Staphylokokken besiedelt ist. Vancomycin kann auch bei Penicillin-Überempfindlichkeit verabreicht werden. Britische Richtlinien für die Diagnose, Prävention und Behandlung von Infektionen mit intrakardialen Geräten bevorzugen Glycopeptide gegenüber Cephalosporinen als Erstlinienantibiotika.

Tabelle 1. Zusammenfassung des Antibiotikaeinsatzes bei der Endokarditisprophylaxe.

Angepasst mit Genehmigung von .

Procedure	Common pathogens	Drug of choice	Adult dose	Penicillin hypersensitivity drug of choice	Adult dose
Dental	Viridans group streptococci	Amoxicillin Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone	2 gr p.o. 2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v.	Clindamycin	600 mg
Implantable cardiac electronic device insertion	Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant)	Cefazolin Vancomycin*	1 gr i.v. 1-1.5 gr	Vancomycin*	1.5 gr
Procedure in infected/colonised tissue
Respiratory	Staphylococci	Cefazolin	1 gr i.v.	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr
Genitourinary or gastrointestinal	Enterococci	Amoxicillin/ ampicillin	2 gr i.m./i.v.	Vancomycin*	1-1.5 gr
Skin	Staphylococci Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant	Amoxicillin Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin*	2 gr i.m./i.v./p.o. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr

* Vancomycin sollte als langsame Infusionsdosis von 1 gr / h verabreicht werden. Beginnen Sie die Infusion 60-90 Minuten vor dem Eingriff.

Schlussfolgerungen

Infektiöse Endokarditis ist selten, hat aber eine hohe Sterblichkeitsrate. Die Leitlinien zur Antibiotikaprophylaxe bei der Prävention von Endokarditis waren sich nicht vollständig einig. Kontroversen über den prophylaktischen Einsatz von Antibiotika zur Prävention haben in den letzten zehn Jahren nicht aufgehört. Die Bereitstellung einer Prophylaxe für Personen mit hohem Risiko für unerwünschte Ergebnisse, die sich risikoreichen Verfahren unterziehen, scheint effizient und kostengünstig zu sein.