Zusammenfassung
Diese Studie hat das allgemeine Ziel, die richtige Behandlung in verschiedenen Fällen von Aortenstenose zu analysieren, wobei der Schwerpunkt auf der chirurgischen Behandlung liegt, insbesondere bei der perkutanen Transkatheter-Aortenklappe (VATP) und dem Aortenklappenersatz ohne Naht. Diese Arbeit war eine Überprüfung der im August 2018 durchgeführten Literatur. Nach der Auswahl der Jobs, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurde das ausgewählte Material analysiert und die Ergebnisse in Tabellen dargestellt, wobei eine qualitative Studie zur Charakterisierung der gefundenen Publikationen durchgeführt wurde. Die Studie zeigte, dass eine Operation für symptomatische Patienten indiziert ist, die Sorgfalt erfordern für diejenigen Patienten, die in der Risiko-Allo-Gruppe sind, asymptomatische Patienten Die am besten geeignete Option ist die wachsame Überwachung, da sie das durch die Operation verursachte Risiko nicht ausgleicht. Es sollte beachtet werden, dass die TAVI als die am häufigsten verwendete Technik zur Durchführung von Operationen bei Patienten mit Aortenstenose angezeigt wurde.
Schlüsselwörter
Aortentranskatheter, Aortenklappenstenose, Ersetzen der Klappe
Einführung
Die Aortenklappenstenose ist konfiguriert als eine Verengung der Klappe, die sich zwischen dem Herzen und der Aorta befindet und verhindert, dass die Struktur richtig funktioniert, verhindert, dass diese Struktur richtig funktioniert, ihre Manifestation tritt auf, wenn der Blutfluss für den Rest des Körpers reduziert wird, wobei das Herz härter arbeiten muss, um diese Funktion zu erfüllen. Somit beginnt die Entwicklung einer ventrikulären Hypertrophie durch chronische und progressive Überlastung Ventrikel .
Gemäß den Richtlinien 2017 Brazilian Valve Disease, elaboradoras von Tarasoutchi et al. hat die Prävalenz der Aortenklappenstenose in den letzten Jahren zugenommen, was durch die gestiegene Lebenserwartung der Brasilianer und folglich durch die Alterung der Bevölkerung gerechtfertigt ist. Es ist eine der häufigsten und schwerwiegendsten Klappenerkrankungen, die bekannte Probleme sind .Laut Luna sind Alter, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit, sozioökonomische Faktoren, Salzkonsum, Fettleibigkeit, Alkoholkonsum, Rauchen, Bewegungsmangel und Stress Risikofaktoren für Bluthochdruck. Mit zunehmendem Alter wird die Prävalenz wahrscheinlich zunehmen. Die Kombination von Risiken ist in der Bevölkerung größer, in der die Wirtschaftskraft geringer ist .
Es erklärt, dass sich der Körper im Laufe der Jahre aufgrund von Aggressionen, die durch schlechte Ernährung, Rauchen, übermäßigen Fett- und Alkoholkonsum, Bewegungsmangel, Stress, Umweltverschmutzung, Krankheiten, Medikamente und andere Faktoren verursacht werden, in unterschiedlichem Maße abnutzt. Darüber hinaus verliert der ältere Körper die funktionelle Reserve, dh die Fähigkeit, richtig zu reagieren, um über das normale Maß hinaus erforderlich zu sein, wie während einer Operation oder einer Krankheit, die ihn möglicherweise befallen kann. Ältere Menschen brauchen eine größere Flexibilität in der Gesundheitsversorgung, weil der Alterungsprozess als Folge bringt weniger sinnvoll für ältere Menschen Gesundheitsdienste suchen und in verschiedenen Ebenen der Pflege bewegen. Für ältere Menschen, insbesondere für die Bedürftigsten, wird jede Schwierigkeit zu einem Motto, um die Kontinuität der Gesundheitsversorgung zu blockieren oder zu stören .
Wichtig zu erwähnen, dass das Herz aus einem Körper mit Muskelstruktur besteht, der die Pulsfunktion hat, Blut im ganzen Körper zu verteilen. Der Herzmuskel Verträge entspannt sich mit der gleichen Geschwindigkeit die ganze Zeit, wenn es überlastet ist, haftet für die Entstehung von Krankheiten, insbesondere Herz-Kreislauf. Die Aortenklappe ist die letzte der vier Klappen, durch die Blut fließt, bevor es das Herz verlässt. Als das Blut dort ankam, ist er durch die Lunge gegangen und hat eine weitere Runde Sauerstoff in Ihren Körper gebracht .
Im Allgemeinen treten Herz-Kreislauf-Erkrankungen zunächst mit Atemnot, Müdigkeit, Brustschmerzen, Herzklopfen, Schwellungen und Flecken auf der Körper. Bei der Präsentation von Symptomen ist es wichtig, einen Arzt aufzusuchen, damit die Diagnose so schnell wie möglich gestellt werden kann. Um die diagnostischen Tests zu geben, werden als Elektrokardiogramm, Belastungstest, Echokardiographie und nach der Diagnose detaillierte Untersuchungen durchgeführt, so dass Sie die Entwicklung der Krankheit sehen können .
Während die Zunahme der älteren Bevölkerung in Brasilien und das Alter eine komplexe Periode für die Erhaltung der Gesundheit ist, kann man sagen, dass das Sprechen über die Behandlung von Aortenstenose soziale Relevanz hat, darüber hinaus hat es seine berufliche Relevanz und akademisch, da es zum besseren Verständnis des diskutierten Themas beiträgt und sich auf die chirurgische Behandlung dieser Herz-Kreislauf-Erkrankung konzentriert.
In diesem Zusammenhang hat diese Studie das Hauptziel, die richtige Behandlung in verschiedenen Fällen von Aortenstenose zu analysieren, wobei der Schwerpunkt auf der chirurgischen Behandlung liegt, insbesondere bei perkutaner Transkatheter-Aortenklappe (VATP) und Aortenklappenersatz ohne Naht.
Methodik
Diese Studie war eine Literaturrecherche, die laut Gil (2007) aus bereits aufbereitetem Material entwickelt wurde, das hauptsächlich aus Büchern und wissenschaftlichen Artikeln besteht. Laut Markoni und Lakatos besteht die Literatur aus acht Phasen, darunter: a) Bestimmung der Ziele; b) Vorbereitung des Arbeitsplans; c) Identifizierung von Quellen; d) Ort der Quellen und Beschaffung des Materials; e) Lesematerial; f) Notizen machen; g) Vorbereitung von Blättern; h) Entwurfsarbeiten.
Auf die gleiche Weise gingen wir mit dieser Forschung fort. Die bibliographische Datenbank auf Sekundärquellen in Virtual Health Library (VHL) und enthalten Artikel in den Datenbanken LILACS (lateinamerikanische Literatur in den Gesundheitswissenschaften) indiziert, in Artikeln Bibliothek SciELO (Scientific Electronic Library Online) und CAPES. Während der Forschung wurden die folgenden Deskriptoren verwendet: Aortenklappenstenose; Aortenklappe (Aortenklappe) Ersatz und Transkatheter-Aortenklappe.
Die Einschlusskriterien für bestimmte Artikel waren: vollständiger Forschungsartikel und elektronisch verfügbar sein. Und Ausschlusskriterien: wiederholte Elemente in den oben genannten Datenbanken.
Es wird betont, dass diese Forschung im August 2018 stattfand. Nach der Auswahl der Jobs, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurde das ausgewählte Material analysiert und die Ergebnisse in Tabellen dargestellt, wobei eine qualitative Studie zur Charakterisierung der gefundenen Publikationen durchgeführt wurde.
Ergebnisse und Diskussion
Gemäß den brasilianischen Richtlinien für Herzklappenerkrankungen (DBV), die im Jahr 2017 festgelegt wurden, werden Empfehlungen für die Behandlungsentscheidung bei Aortenklappenstenosen gegeben, diese Parameter bestehen aus fünf Schritten, die zur Beurteilung der Klappenerkrankung befolgt werden müssen. Zunächst haben wir die Diagnose, die entweder durch körperliche Untersuchung und durch Labortests erfolgt (Tabelle 1).
Tabelle 1. Diagnose Stenose Aortenklappe
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Merkmale der Mitralstenose |
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Körperliche Untersuchung |
• mitralis Facies • Frühes Öffnen Flick • Erster Ton hyperphonetisch • Zweiter Ton hyperphonetisch • Diastolisches Rumpeln mit präsystolischer Verstärkung, wenn sich der Patient im Sinusrhythmus befindet • Anzeichen einer Lungenstauung und Rechtsherzinsuffizienz • Vorhandensein einer Trikuspidalklappe regurgitation |
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Electrocardiogram |
• Left atrial overload • Overload right chambers • Atrial Fibrillation |
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Chest X-ray |
• Normal • cardiothoracic index increased left atrial signals: Anstieg des linken Hauptbronchus („Markierung des Tänzers“) Doppelte Vorhofkontur nach rechts Bogen in der Herzsilhouette nach links • Anzeichen einer Lungenstauung |
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Echokardiographie |
• Mitralbereich <1.5 cm2 • Gradient durchschnittliche diastolische linken vorhof/linksventrikulären • ≥ 10 mmHg pulmonalarterie systolischen druck ≥ 50 mmHg in ruhe • systolischen pulmonalarterie druck ≥ 60 mmHg mit stress |
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hämodynamische studie |
• Wie in der bei Inkonsistenz zwischen klinischem und echokardiographischem diastolischem Befund des linken Vorhofs • Gradient / linker Ventrikel ≥ 10 mm Hg (spontan oder nach Versuch mit Atropin und Volumen) • systolischer Lungenarteriendruck ≥ 50 mmHg |
Quelle: Tarasoutchi et al. (2017).
Daher hängen die durchzuführenden Tests vom Fall jedes Patienten ab, wobei die Klarheit der Ergebnisse berücksichtigt werden muss, damit Sie über die Notwendigkeit weiterer Tests entscheiden können. Nach der Diagnose einer Aortenstenose besteht der nächste Schritt darin, die Ätiologie zu bewerten, da diese Merkmale die Entscheidungsfindung über die durchzuführende Behandlung beeinflussen. Schritt 2 ist in Tabelle 2 dargestellt.
Tabelle 2. Bewertung der ätiologischen Merkmale
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Ätiologische Merkmale |
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Rheumatisches Fieber |
• > 90% der Fälle in Entwicklungsländern • Symptome zwischen dem dritten und vierten Lebensjahrzehnt • Kommissurenfusion, Höckerverdickung • Engagement von subvalvular • Öffnungskuppel der vorderen Packungsbeilage und eingeschränkte Beweglichkeit der hinteren Packungsbeilage • Mitroaortale beteiligung |
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Degenerativ (Verkalkung des Klappenapparates) |
• 12-26% der Fälle in Industrieländern • Häufiger bei älteren Menschen • Sie können 60% der Fälle bei Patienten über 80 Jahre erreichen • Verkalkung des Mitralklappenrings • kommissurfusion der Abwesenheit • Zusammenhang mit Aortenverkalkung und Koronar |
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Seltene Ursachen |
• Angeboren • rheumatische Erkrankungen (Lupus und rheumatoide Arthritis) * Medikamente (Methysergid und Appetitzügler) • Karzinoid-Syndrom • Fabry-Krankheit * aktinische Verletzung – nach Strahlentherapie |
Quelle: Tarasoutchi et al. (2017).
Die Bewertung der Symptome wird wiederum als dritter Schritt konfiguriert, der in den Richtlinien 2017 zur Behandlung von Herzklappenfehlern vorgeschlagen wird, insbesondere der Dyspnoe, der Angina pectoris und der Synkope, die am besten in Tabelle 3 beschrieben werden.
Tabelle 3. Bewertung der Symptome
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Symptome |
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Dyspnoe (NYHA II-IV) |
• Hauptsymptome • Anfänglich mit Ereignissen, die den pulmonalen Venokapillendruck erhöhen (körperliche Anstrengung, Vorhofflimmern und Schwangerschaft) • Dyspnoe in Ruhe und paroxysmale nächtliche Dyspnoe • Kann von Herzklopfen, Hämoptyse, Dysphonie, Dysphagie und Husten begleitet sein • Es kann begleitet werden von von events embolic (zerebral, mesenterial und Extremitäten) |
Quelle: Tarasoutchi et al. (2017).Diese Komplikationen können anhand der Echokardiographie und des Belastungstests identifiziert werden, wie in Tabelle 4 gezeigt.
Tabelle 4. Evaluation of complicating
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Complicating |
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Pulmonary hypertension |
• systolic pulmonary artery pressure ≥ 50 mmHg at rest • systolic pulmonary artery pressure ≥ 60 mmHg to stress (stress testing or pharmacological stress echocardiography) |
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new-onset atrial fibrillation |
• Relationship with umbau des linken Vorhofs * Aufrechterhaltung des normalisierten Verhältnisses von 2,0 auf 3,0 |
Quelle: Tarasoutchi et al. (2017).
Somit wird, wie zu sehen ist, die schlechte Prognose bei der Identifizierung eines Aortenklappenbereichs berücksichtigt <0,7cm2, außerdem wird die maximale Geschwindigkeit des Aortenstrahls berücksichtigt > 5,0 m / s linker Ventrikelgradient > 60 mmHg. Der Belastungstest kann bei Hypotonie gesehen werden, die das Niveau und das Vorhandensein von Symptomen bei niedrigen Belastungen erschwert.
Aus dem Wissen, das durch die vorherigen vier Schritte generiert wurde, ist es möglich, dass der Arzt die am besten geeignete Behandlung für die Bedürfnisse jedes Patienten einleitet. Die Überlegungen zur Auswahl der einzelnen Verfahren sind in Tabelle 5 dargestellt.
Tabelle 5. Types of intervention
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Mitral valvuloplasty balloon catheter |
• treatment of choice in rheumatic disease indications • Symptoms functional class (FC) II-IV and / or complicating echocardiographic factors score ≤ 8. (Subvalvular apparatus and calcification ≤ 2) |
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• In pregnant women or patients with high surgical risk, consider: echocardiographic score = 9-10 (subvalvular and calcification ≤ 2) |
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• Contraindications: Thrombus in left mitral insufficiency lobby or important recent embolic phenomenon. |
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Surgery (commissurotomy / valve replacement) |
• rheumatic mitral stenosis functional class III-IV with contraindications to the mitral valvuloplasty balloon catheter • with rheumatic mitral stenosis complicating factors, not eligible for mitral valvuloplasty balloon catheter • degenerative mitral stenosis refractory to surgical treatment |
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Transcatheter mitral valve implantation |
• degenerative mitral stenosis refraktär gegen medizinische Behandlung, hohes Risiko oder mit Kontraindikationen für eine Operation (Studie) |
Quelle: Tarasoutchi et al. (2017).
Die brasilianischen Richtlinien für Herzklappenerkrankungen 2017 enthalten auch die Empfehlungen zu Interventionen bei Aortenstenosen, die in Tabelle 6 aufgeführt sind.
Tabelle 6. Recommendations for intervention in Aortic Stenosis
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Intervention |
clinical condition |
SBC |
AHA |
ESC |
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Mitral valvuloplasty balloon catheter |
• rheumatic mitral stenosis functional class II-IV, in the absence of contraindications |
IA |
IA |
IB |
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• asymptomatic rheumatic mitral stenosis with complicating factors, in the absence of contraindications |
IC |
IIb C (AF) |
IIa C (high thrombotic risk or hemodynamic deterioration) |
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surgery (commissurotomy / valve replacement) |
• rheumatic mitral stenosis functional class III-IV with contraindications to the mitral valvuloplasty balloon catheter |
IB |
IB |
IC |
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• rheumatic mitral stenosis with asymptomatic complicating factors, not eligible for mitral valvuloplasty balloon catheter |
IIa C |
IIb C (recurrent embolism) |
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• refractory degenerative mitral stenosis to clinical treatment |
IIb C* |
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• asymptomatic rheumatic mitral stenosis programming another heart surgery |
IC |
IC |
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transcatheter mitral valve implantation |
• refractory degenerative mitral stenosis to clinical treatment, with contraindications or high risk surgical treatment |
IIb C* |
Source: Tarasoutchi et al. (2017).
Zu den Interventionsformen der chirurgischen Behandlung der Aortenklappenstenose ist die Studie von Baumgartner (2005) zu erwähnen, bei der Patienten mit schweren Symptomen von einer höheren operativen Mortalität betroffen waren als solche ohne Symptome oder nur leichte Symptome aufwiesen. Darüber hinaus birgt ein dringender oder aufkommender Klappenersatz ein signifikant höheres Risiko als eine elektive Operation.Das operationelle Risiko, so gering es auch sein mag, sollte jedoch immer gegen den potenziellen Nutzen abgewogen werden. Während die operative Mortalität idealerweise im Bereich von 2-3% liegen kann, kann sie bei älteren Menschen und sogar bei signifikanter Komorbidität 10% erreichen.
Baumgartner (2005) erwähnt, dass man nicht nur das operative Risiko, sondern auch die Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit einer langfristigen Klappenprothese berücksichtigen sollte. Thromboembolien, Blutungen, Endokarditis, Klappenthrombose, Regurgitation bei Klappen- und Klappenversagen treten mit einer Rate von mindestens 2-3% pro Jahr auf, und der Tod, der in direktem Zusammenhang mit der Prothese steht, wurde mit einer Rate von bis zu 1% pro Jahr gemeldet .
Daher weist es darauf hin, dass die Operation nicht frühzeitig gerechtfertigt werden kann, wenn ein offensichtlicher Nutzen für den Patienten nicht nachgewiesen wird. Zu diesem Zweck Otto (2006) glaubt, dass die Risiken einer Operation überwiegen nicht für asymptomatische Patienten genommen werden, wachsame Überwachung mehr gültig .
Angesichts der Zweifel, die immer noch darüber schweben, führten Katz, Tarasoutchi und Grinberg (2010) eine Studie zu diesem Dilemma durch, da festgestellt wurde, dass Patienten mit schwerer Aortenstenose asymptomatisch sind Teil einer heterogenen Gruppe von klinischer Sicht, Labor und Echokardiographie. Es sticht innerhalb dieser Gruppe hervor, ein Teil der Patienten als hohes Risiko eingestuft .
Hohe Risikokriterien sind veränderter Stresstest, Aortenklappenbereich kleiner oder gleich 0,7 cm2 oder weniger indexierte Klappenfläche als oder gleich 0,4 cm2 / m2 Strahlgeschwindigkeit aortentransvalvulär schnell fortschreitend, mäßige Verkalkung der Aortenklappe intensiv, übermäßige ventrikuläre Hypertrophie. Für die Patienten in dieser Gruppe sind die Autoren der Ansicht, dass die chirurgische Strategie gegen den konservativen Ansatz in Betracht gezogen werden sollte .
Das Implantat Bioprothese Aortentranskatheter, Englisch, Transkatheter Aortenklappenimplantation (TAVI) war die am häufigsten verwendete Operationstechnik für Aortenstenose Intervention, jedoch nach Eusanio und Phan (2015) aufgrund der jüngsten technologischen Entwicklungen die internationale Gemeinschaft Es hat minimal-invasive alternative Option verwendet, die die Platzierung und Bindung von Nähten verhindert, bekannt als schnelle Bereitstellung von Aortenklappen oder ohne Naht. Zu den potenziellen Vorteilen von Aortenprothesen gehören die Reduzierung der Cross-Clamp-Zeit und des kardiopulmonalen Bypasses, die Erleichterung minimalinvasiver Operationen und komplexer Herzinterventionen, die Aufrechterhaltung zufriedenstellender hämodynamischer Ergebnisse und niedriger paravalvulärer Leckraten.
Vergleich der Aortenklappe ohne Ersatz mit konventionellen Nähtechniken Hanedan et al. (2018) behandelten 70 ältere Patienten mit gleichzeitig zitierten herzoperativen Eingriffen. Die Autoren fanden in ihren Ergebnissen heraus, dass ältere Patienten mit hohem Risiko, die sich verschiedenen herzoperativen Eingriffen unterzogen hatten und nahtlos waren, bessere hämodynamische Ergebnisse und kürzere ischämische Zeiten aufwiesen als Patienten, die sich einer konventionellen RVA unterzogen .
Im Gegensatz dazu zeigte die Folliguet-Studie (2017), dass TAVI der Behandlung bei Hochrisikopatienten mit schwerer Aortenstenose überlegen war. Die Transfusion über TAVI erwies sich auch in randomisierten kontrollierten Studien als so gut wie, wenn nicht sogar besser als die Standard-RVA bis fünf Jahre bei Hochrisikopatienten. Bei Patienten mit mittlerem Risiko wurde TAVI in randomisierten klinischen Studien als Alternative zur Operation nicht weniger mit einem anderen Muster unerwünschter Ereignisse im Zusammenhang mit jedem Verfahren gefunden .
In retrospect propensity analysis kombinierte Anwendung von TAVI bei Patienten mit mittlerem Risikoprofil zu hoch Es war mit einer signifikant höheren Inzidenz perioperativer Komplikationen und einer Abnahme des kurz- und mittelfristigen Überlebens im Vergleich zur konventionellen Operation und dem nahtlosen Klappenimplantat verbunden. Weitere Daten sind erforderlich, um durch den Vergleich der beiden Behandlungen bei Patienten mit mittlerem Risiko eine feste Schlussfolgerung zu ziehen. Die Bioprothese ohne Nähte kann eine praktikable Alternative zur Standard-Bioprothese für Patienten mit mittlerem und hohem Risiko bei einer konventionellen Operation darstellen .
In diesem Sinne scheint TAVI in Bezug auf die Ergebnisse immer noch am weitesten verbreitet und am sichersten zu sein, die nahtlose Technik liefert jedoch ein positives Ergebnis, das den Abschluss neuer klinischer Fallstudien erfordert, um die Angemessenheit der Intervention besser definieren zu können.
Fazit
In dieser Studie wurde festgestellt, dass Aortenstenose wurde wachsende Zahl der Fälle vor allem auf die Zunahme der älteren Bevölkerung und der Bevölkerung zurückzuführen Lebenserwartung, so dass es notwendig ist, dass Studien, um die Techniken besser zu verstehen, in der chirurgischen Intervention eingesetzt werden.
Die Studie zeigte, dass eine Operation für symptomatische Patienten indiziert ist und dass auf diejenigen Patienten geachtet werden muss, die sich in der Risiko-Allo-Gruppe befinden, da für asymptomatische Patienten die wachsame Überwachung die am besten geeignete Option ist, da sie das durch die Operation verursachte Risiko nicht ausgleicht.
Es ist bemerkenswert, dass TAVI als die am häufigsten verwendete Technik zur Durchführung von Operationen bei Patienten mit Aortenstenose angezeigt wurde, obwohl die Technik bereits zeigen kann, wie mögliche Alternative Es gibt nicht genügend Studien, um auf die Tatsache hinzuweisen, dass Sicherheit seiner Verwendung, mit TAVI bis heute mit der besten Option.BREIGEIRON, Koja Marcia (2005) Aortenstenose: multidisziplinäre Interventionstechnologie. J Gesellschaft für Kardiologie von Rio Grande do Sul: 1-8.