Vaginales Misoprostol allein für medizinische Abtreibung bis zu 9 Schwangerschaftswochen: Wirksamkeit und Akzeptanz

Zusammenfassung

Es wurde gezeigt, dass Misoprostol und Mifepriston bei medizinischen Abtreibungen bis zu 9 Schwangerschaftswochen wirksam sind. Bei alleiniger Anwendung sank die erfolgreiche Abtreibungsrate auf ~ 60%. Es wurde gezeigt, dass durch Zugabe von Wasser zu Misoprostol die Erfolgsrate auf 92% stieg. Dies ist die erste randomisierte Studie zur Untersuchung der Wirksamkeit von Misoprostol und Wasser im Vergleich zu Misoprostol allein für medizinische Abtreibung im ersten Trimester bei Frauen bei ≤ 9 Schwangerschaftswochen. Achtzig Frauen wurden zufällig in Gruppe 1 (Wasser zu Misoprostol hinzugefügt) und Gruppe 2 (Misoprostol allein) eingeteilt. Vaginales Misoprostol 800 µg wurde an den Tagen 1, 3 und 5 verabreicht. Wenn die Frau während des Zeitraums bis zur Rückkehr der ersten Menstruation nach einer medizinischen Abtreibung keine Vakuumaspiration benötigte, wurde das Ergebnis als vollständige Abtreibung eingestuft. Die Inzidenz von Nebenwirkungen und die Akzeptanz wurden durch einen standardisierten Fragebogen während und nach der Abtreibung bewertet. Die vollständige Abtreibungsrate schien höher zu sein, wenn Wasser hinzugefügt wurde, aber der Unterschied erreichte keine statistische Signifikanz. Gastrointestinale Nebenwirkungen waren häufig, aber in beiden Gruppen gut verträglich. Insgesamt bevorzugten 40% der Frauen in Zukunft wegen der hohen Ausfallrate eine Operationsmethode. Mit einer vollständigen Abtreibungsrate von 85% ist es wahrscheinlich keine klinisch akzeptable Methode, selbst wenn die Zugabe von Wasser die Ergebnisse verbessern kann. Wir schließen daraus, dass die Zugabe von Wasser zu Misoprostol-Tabletten die Wirksamkeit bei medizinischen Abtreibungen im ersten Trimester nicht verbessert. Misoprostol allein wird wegen der hohen Ausfallrate und der geringen Akzeptanz nicht für medizinische Abtreibungen (bis zu 9 Schwangerschaftswochen) empfohlen.

Einleitung

Schwangerschaftsabbruch ist eines der häufigsten Verfahren in der gynäkologischen Praxis. Vakuumaspiration wurde für den Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimester verwendet. Mit der Einführung eines zervikalen Priming-Mittels wurden die Komplikationen signifikant reduziert. Obwohl Komplikationen selten sind, wurde gezeigt, dass die Vakuumaspiration mit Uterusperforation, Zervixverletzungen und übermäßiger Blutung verbunden ist (Heisterberg et al., 1986). Die Gesamtkomplikationsrate variiert zwischen 4 und 10% (Farell et al., 1982). In Ermangelung von Komplikationen gibt es wenig Hinweise darauf, dass chirurgische Abtreibung negative Auswirkungen auf die zukünftige Fruchtbarkeit hat.

Medizinische Abtreibung war in Europa seit 1990 verfügbar. Frauen können die Risiken von Operationen und Anästhesien vermeiden. Mifepriston in Kombination mit Misoprostol ist hochwirksam für die medizinische Abtreibung im ersten Trimester (Norman et al., 1991). Alternative Therapien wurden untersucht, da Mifepriston in vielen Ländern nicht ohne weiteres verfügbar war. Methotrexat gefolgt von Misoprostol hat sich ebenfalls als wirksam erwiesen (Creinin et al., 1995). Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Methotrexat und die Möglichkeit der Teratogenität begrenzen jedoch seine Popularität.

Misoprostol ist ein synthetisches Prostaglandin-E1-Analogon, das ursprünglich zur Behandlung von Magengeschwüren verwendet wurde. Wir haben gezeigt, dass es ein sicheres und wirksames zervikales Grundierungsmittel vor Vakuumaspirationen im ersten Trimester ist Abtreibung (Ngai et al., 1995, 1996). Es ist auch ein wirksames Abtreibungsmittel, wenn es in wiederholten Dosen bei Aborten im zweiten Trimester verabreicht wird (Ho et al., 1997). Die Ergebnisse von Misoprostol allein im ersten Trimester der medizinischen Abtreibung waren enttäuschend. Die vollständige Abtreibungsrate betrug nur 61-66% (Bugalho et al., 1996; Koopersmith und Mishel, 1996). Eine vollständige Abtreibungsrate von 92% bei medizinischer Abtreibung im ersten Trimester (Amenorrhoe <70 Tage) wurde einfach durch Zugabe von Wasser zu den Misoprostol-Tabletten vor der vaginalen Insertion erreicht (Carbonell et al., 1997). Dies war jedoch die einzige veröffentlichte Serie, die ein zufriedenstellendes Ergebnis zeigte. Wir haben uns entschieden, diese prospektive Studie durchzuführen, um herauszufinden, ob die Zugabe von Wasser auf Misoprostol Tabletten vor dem Einsetzen kann die Wirksamkeit von Misoprostol allein bei medizinischer Abtreibung im ersten Trimester verbessern.

Materialien und Methoden

Die ethische Genehmigung für die Studie wurde von der Ethikkommission des Queen Mary Hospital erteilt. Insgesamt 80 Frauen, die einen Schwangerschaftsabbruch bis zur 9. Schwangerschaftswoche beantragen, wurden in unserer Ambulanz und der Family Planning Association of Hong Kong rekrutiert. Alle gaben ihre Einwilligung nach Aufklärung über die Studie, einschließlich ihres Rechts, die Studie jederzeit unbeschadet ihrer weiteren medizinischen Versorgung abzubrechen.

Die Probanden waren zwischen 16 und 42 Jahre alt. Alle Frauen erfüllten die folgenden Kriterien: (i) normale allgemeine und gynäkologische Untersuchung; (ii) ≤9 Schwangerschaftswochen (berechnet ab dem Datum, an dem die versäumte Regelblutung hätte beginnen sollen) am Tag 1 der Studie; (iii) Die Größe der Gebärmutter bei der Beckenuntersuchung war mit der geschätzten Schwangerschaftsdauer vereinbar. Ausschlusskriterien waren: (i) Anamnese oder Nachweis von Erkrankungen, die eine Kontraindikation für die Anwendung von Misoprostol darstellen (Mitralstenose, Glaukom, Sichelzellenanämie, diastolischer Druck >100 mm Hg, Asthma bronchiale); (ii) Anamnese oder Nachweis einer Thromboembolie, einer schweren oder wiederkehrenden Lebererkrankung oder eines Pruritus der Schwangerschaft; (iii) Vorhandensein eines intrauterinen Kontrazeptivums (IUCD) in utero; (iv) Verdacht auf oder nachgewiesene Eileiterschwangerschaft; (v) starker Raucher (Rauchen > 10 Zigaretten täglich in den letzten 2 Jahren) oder hatte einen anderen Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.Die Frauen wurden in zwei Gruppen randomisiert: Gruppe 1, Misoprostol mit 3 Tropfen Wasser pro Tablette (Wassergruppe) und Gruppe 2, nur Misoprostol (keine Wassergruppe). Am Tag 1 erhielten Frauen in Gruppe 1 vaginales Misoprostol 800 µg mit 3 Tropfen Wasser auf jede Tablette; Frauen in Gruppe 2 erhielten vaginales Misoprostol 800 µg ohne Wasser. Sie blieben für einen klinischen Beobachtungszeitraum von 4 Stunden auf der Tagesstation (stündliche Aufzeichnung von Blutdruck und Pulsfrequenz). Der Zeitpunkt der Verabreichung von Misoprostol und der Ausschluss von Schwangerschaftsprodukten, falls dies der Fall war, wurden auf den Datenformularen aufgezeichnet. Sie wurden von einem der Ermittler am Ende des 4-h-Zeitraums bewertet. Frauen wurden gebeten, die Gewebemasse zurückzubringen, wenn sie zu Hause weitergegeben wurde. Ihnen wurde geraten, zurückzukommen, wenn übermäßige Blutungen oder Bauchschmerzen festgestellt wurden. An den Tagen 3 und 5 wurde vaginales Misoprostol (gleiche Behandlung wie an Tag 1) eingeführt und die Beobachtungen wurden wiederholt. Sie wurden an den Tagen 15 und 43 erneut verfolgt. Der transvaginale Ultraschall wurde bei allen Frauen am Tag 15 durchgeführt. Die Patienten wurden untersucht und die Blutungsmuster wurden am Tag 43 überprüft. Für diejenigen mit anhaltenden Blutungen oder wenn die Menstruation nicht zurückgekehrt war, wurde ein weiterer Follow-up-Termin vereinbart.

Das Ergebnis der Behandlung wurde klassifiziert als: (i) vollständige Abtreibung; (ii) unvollständige Abtreibung; (iii) verpasste Abtreibung; und (iv) lebende Schwangerschaft. Die erste Beurteilung des Therapieergebnisses erfolgte bei der Nachuntersuchung am Tag 15. Wenn die Ultraschallbefunde am Tag 15 eine Lebendschwangerschaft (d. H. fetale Herzaktivität) zeigten, wurde eine Vakuumaspiration durchgeführt und die Aspirate wurden zur histologischen Untersuchung geschickt. Wenn die Ultraschallbefunde am Tag 15 mit einer Fehlgeburt vereinbar waren (identifizierbarer Schwangerschaftssack ohne fetale Herzaktivität), hatte der Prüfer die Möglichkeit, entweder die Schwangerschaft durch Vakuumaspiration abzubrechen oder auf einen spontanen Ausstoß der Produkte zu warten der Empfängnis. Die Wahl zwischen diesen beiden Alternativen wurde dem Principal Investigator nach Diskussion mit dem Subjekt überlassen. Wenn die Ultraschallbefunde mit einer vollständigen oder unvollständigen Abtreibung vereinbar wären, würden keine weiteren Maßnahmen ergriffen, es sei denn, es gab starke Blutungen oder Anzeichen einer Beckeninfektion. Bei diesen Frauen würde das endgültige Urteil am 43. Wenn während der Zeit bis zur ersten Menstruation keine Notfall- oder elektive Vakuumaspiration erforderlich war, wurde das Ergebnis als vollständige Abtreibung eingestuft. Gewebe, die durch Vakuumaspiration entfernt wurden, wurden zur histologischen Bestätigung geschickt.

Diejenigen, die keine Vakuumaspiration benötigten, wurden als erfolgreiche Fälle definiert. Versagen wurde definiert als der Rückgriff auf chirurgische Abtreibung entweder aufgrund von Methodenversagen oder Änderung der Entscheidung der Patienten. Die Häufigkeit von Nebenwirkungen, die Dauer der Vaginalblutung, die Dosierung des Analgetikumbedarfs und die Infektionsrate zwischen den beiden Gruppen wurden ebenfalls verglichen. Ein standardisierter Fragebogen wurde den Patienten während und nach der Abtreibung gegeben, um die Akzeptanz für die Patienten zu bewerten. Die Unterschiede in den diskontinuierlichen Variablen wurden durch χ2-Test oder Fisher’s exact Test analysiert. Die Unterschiede der stetigen Variablen wurden durch den Student’s t-Test für normalverteilte Daten und den Mann–Whitney-Test für schiefe Daten analysiert.Die Berechnung des Stichprobenfehlers basierte auf den folgenden Annahmen: (i) Typ-1-Fehler von 0,05 und Leistung von 0,8 waren akzeptabel; (ii) Die `Wassergruppe‘ und `keine Wassergruppe‘ würden zu vollständigen Abtreibungsraten von 90 bzw. 60% führen. Die Stichprobengröße in jeder Gruppe sollte 38 betragen haben. Unter Berücksichtigung von ~ 5% der Daten, die nicht zur Verwendung zur Verfügung standen, betrug die Anzahl in jeder Gruppe 40. Daher betrug die Gesamtstichprobengröße 80.

Ergebnisse

Die Merkmale der Patienten sind in Tabelle I dargestellt. Insgesamt haben 73 von 80 Frauen die medizinische Behandlung abgeschlossen. Insgesamt sieben Frauen in Gruppe 2 brachen die Studie ab und wurden nach zwei Dosen Misoprostol operiert. Beim Vergleich der demografischen Merkmale zwischen den beiden Gruppen wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede festgestellt.

Die Inzidenz von Nebenwirkungen ist in Tabelle II. Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede für die Häufigkeit von Nebenwirkungen zwischen den Gruppen erhalten. Alle Patienten waren der Ansicht, dass die Nebenwirkungen erträglich und vorübergehend waren und nach dem ersten Behandlungstag allmählich abnahmen. Übelkeit und Erbrechen waren häufig, wurden aber gut vertragen. Etwa ein Fünftel der Patienten in beiden Gruppen klagte über Brustspannen und die Hälfte von ihnen klagte über Müdigkeit, die wahrscheinlich mit der Schwangerschaft selbst zusammenhing. Gebärmutterkrämpfe waren das häufigste Problem (75 und 57% in den Gruppen 1 und 2). Der Analgesie-Bedarf war zwischen den beiden Gruppen ähnlich (55,8 und 55,3% in den Gruppen 1 und 2). Die Mehrheit dieser Patienten benötigte eine Einzeldosis orales Doloxene. Die Häufigkeit und Intensität der Schmerzen variierte nicht in Bezug auf die Behandlungsgruppe oder das Gestationsalter. Die Dauer der Blutung wurde bei allen Frauen gut angenommen. Die Hämoglobinwerte vor und nach der Behandlung waren zwischen den beiden Gruppen vergleichbar, und es gab keinen signifikanten Abfall des Hämoglobins nach der Behandlung. Kein Patient litt an übermäßigen Blutungen oder benötigte eine Bluttransfusion. Die mittlere Zeit bis zum Einsetzen der Blutung lag bei 6,9 h in Gruppe 1 und 4,4 h in Gruppe 2.

Das Ergebnis des Schwangerschaftsabbruchs wurde in Tabelle III gezeigt. In Gruppe 1 war die Behandlung bei 34 der 40 Patienten in Gruppe 1, denen Wasser zugesetzt wurde, und bei 26 der 40 Patienten in Gruppe 2, denen kein Wasser zugesetzt wurde, erfolgreich (65%; 95% -KI, 48-79%; nicht signifikant). In der Frühschwangerschaft (≤7 Schwangerschaftswochen) betrug die Erfolgsrate in Gruppe 1 94,4% (95% -KI, 72-99%) im Vergleich zu 68,4% (95% -KI, 43-87%; nicht signifikant) in Gruppe 2.

Die Fälle, in denen ein Fehler auftrat, wurden wie folgt klassifiziert (Winikoff, 1996): (i) Methodenfehler: gruppe 1 (n = 6) und Gruppe 2 (n = 7) leben entweder eine Schwangerschaft oder einen Abbruch am Tag 15, der eine Vakuumaspiration erfordert, (ii) eigene Entscheidung der Frauen: Gruppe 2 (n = 7) änderte ihre Entscheidung und entschied sich für Vakuumaspiration vor Abschluss der medizinischen Behandlung, (iii) Entscheidung des Arztes. Keine Frau benötigte eine Transfusion oder IV-Therapie und keine von ihnen musste wegen übermäßiger Schmerzen oder Blutungen notoperiert werden.

Sieben Frauen zogen sich aus der Studie zurück. Sie alle gehörten zur Gruppe 2, der No-Water-Gruppe. Drei von ihnen zogen sich am Tag zurück 3 und vier von ihnen zogen sich am Tag zurück 5. Alle hatten eine Saugevakuierung ohne Komplikationen.Es wurde festgestellt, dass die Sorge um Risiken und Komplikationen der Operation der Hauptgrund war. Weitere Faktoren, die zur Entscheidungsfindung beitrugen, waren die möglichen negativen Auswirkungen auf die zukünftige Schwangerschaft und das Vertrauen in neue medizinische Technologien.

Insgesamt würden 40% der Patienten in Zukunft eine chirurgische Behandlung bevorzugen; 60% in dieser Gruppe hatten ein Behandlungsversagen. Die Gründe für die Wahl einer Operation, falls erforderlich, waren Unannehmlichkeiten aufgrund wiederholter Besuche (n = 15); hohe Ausfallrate (n = 8); verlängerte Blutung (n = 3); Unsicherheit über den Erfolg der medizinischen Behandlung (n = 1) und Schmerzen (n = 1).

Diskussion

Eine Kombination aus dem Antiprogestin (Mifepriston) und einem exogenen Prostaglandin, das durch i.m.-Injektion oder intravaginales Pessar verabreicht wird, ist ein hochwirksames Mittel zur Induktion von Abtreibung in der frühen Schwangerschaft (Rodger und Baird, 1987; Weltgesundheitsorganisation, 1989). Die Suche nach einem stabilen oralen Prostaglandinpräparat war jedoch weitgehend erfolglos. Misoprostol hat größere Vorteile gegenüber anderen synthetischen Prostaglandin-Analoga. Es ist billig und stabil bei Raumtemperatur. Das Medikament ist leicht verfügbar. Wenn 200-1000 µg Misoprostol 48 h nach 200 µg oralem Mifepriston verabreicht wurden, trat bei 95% der Frauen ein vollständiger Abort auf (Norman et al., 1991) mit Schwangerschaft <56 Tage. Mifepriston ist jedoch nur in vier Ländern erhältlich (Frankreich, Großbritannien, Schweden und China). Dies begrenzt die weit verbreitete Verwendung dieses Regimes für medizinische Abtreibung im ersten Trimester. Intramuskuläres oder orales Methotrexat, gefolgt von Misoprostol, hat sich auch bei medizinischen Abtreibungen im ersten Trimester als wirksam erwiesen. Die Erfolgsraten liegen zwischen 83 und 98% (Creinin et al., 1995, 1996; Hausknecht, 1995). Die Methotrexat-bedingten Nebenwirkungen und die mögliche Teratogenität in der zukünftigen Schwangerschaft begrenzen jedoch seine Popularität.

Die Wirksamkeit von vaginalem Misoprostol allein für die medizinische Abtreibung im ersten Trimester variiert stark von 47 bis 94% (Creinin et al., 1994; Köhler et al., 1997). Die letztere Gruppe (Carbonell et al., 1997) verwendeten drei Dosen von 800 µg alle 48 h bei Frauen mit Schwangerschaftslänge <70 Tage. Er modifizierte das Verwaltungsverfahren, indem er 3 Tropfen Wasser mit Misoprostol hinzufügte. Die vollständige Abtreibungsrate in seiner Studie betrug 92%, was vergleichbar mit der war, die durch die Verwendung von Mifepriston zusammen mit Misoprostol erhalten wurde (Normal et al., 1991). Die Größe der Studie war jedoch gering und es wurde keine Kontrollgruppe eingeschlossen. Wir führten daher eine randomisierte Studie durch, um die Verwendung von Misoprostol (mit und ohne Wasser) bei medizinischen Abtreibungen bis zu 9 Schwangerschaftswochen zu bewerten.

Wir zeigten, dass es einen offensichtlichen, aber nicht signifikanten Trend zu einer höheren vollständigen Abtreibungsrate gab, wenn Misoprostol bei medizinischen Abtreibungen bis zu 9 Schwangerschaftswochen mit Wasser versetzt wurde. Dies erreichte jedoch keine statistische Signifikanz und der Unterschied war geringer als der aus früheren Ergebnissen geschätzte (Carbonell et al., 1997). Mit der gesamten vollständigen Abtreibungsrate von 85% ist es wahrscheinlich keine klinisch akzeptable Methode, auch wenn die Zugabe von Wasser die Ergebnisse verbessern kann. Darüber hinaus ist die Unannehmlichkeit der wiederholten Verabreichung von vaginalem Misoprostol im Vergleich zum Mifepriston–Misoprostol-Regime ungünstig. Die vollständige Abtreibungsrate unter Zugabe von Wasser erscheint jedoch bei Schwangerschaften mit einer Menstruationsverzögerung von ≤7 Wochen angemessen (94%). Weitere Studien können sich in dieser Gruppe von Frauen lohnen.

Alle Frauen, die sich aus der Studie zurückzogen, taten dies nach der zweiten Dosis Misoprostol. Dies hing wahrscheinlich mit dem relativ langen Behandlungsprotokoll zusammen. Die Patienten wurden ängstlicher und die Sorge vor Behandlungsversagen wuchs, wenn sie nach wiederholter Medikation nicht reagierten. Aus unseren Ergebnissen haben wir festgestellt, dass ~ 70% in beiden Gruppen die Gewebemasse nach der zweiten Dosis und weitere 10% die Gewebemasse nach der dritten Dosis bestanden haben. Diese Informationen sind nützlich in der Beratung in der Zukunft.

Sowohl in der Öffentlichkeit als auch in der Ärzteschaft wächst das Bewusstsein für die Notwendigkeit, die Präferenzen der Patienten in die medizinische Entscheidungsfindung einzubeziehen. Die Akzeptanz einer Behandlungsmethode beeinflusst den Grad, in dem sie von den Verbrauchern angewendet wird, mit wichtigen Auswirkungen auf die Gesundheitsplaner (McNeil et al., 1982). Daher haben wir die Ansichten der Patienten zur Akzeptanz in diese Studie einbezogen. Eine ähnliche Studie wurde in unserer Abteilung mit RU486 und ONO802 im ersten Trimester durchgeführt Abtreibung (Tang et al., 1992). Die Gründe für Patienten, die sich für eine medizinische Abtreibung in dieser Studie entschieden, waren denen der vorherigen Studie sehr ähnlich. Die Sorge um chirurgische Komplikationen blieb das Hauptanliegen, das die Patienten dazu veranlasste, sich eher für eine medizinische als für eine chirurgische Abtreibungsmethode zu entscheiden. Die von Misoprostol verursachten Nebenwirkungen waren minimal, vorübergehend und zwischen den Behandlungsgruppen vergleichbar. Schmerzen waren das häufigste körperliche Symptom und wurden gut vertragen. Es gab keinen Unterschied in der Häufigkeit und Intensität der Schmerzen zwischen den Behandlungsgruppen. In der vorangegangenen Studie (Tang et al., 1993) hätten 80% der Frauen in Zukunft wieder das gleiche medizinische Regime gewählt. In unserer Studie waren wir der Ansicht, dass die Akzeptanz des Misoprostol-Regimes mit oder ohne Wasser gering war, da 40% der Frauen dieses Regime nicht erneut wählen würden. Dies war hauptsächlich auf die hohe Ausfallrate und die Unannehmlichkeiten im Zusammenhang mit häufigen Besuchen zurückzuführen. Insgesamt gab etwa ein Fünftel der Patienten an, dass die Häufigkeit der Besuche höher war als erwartet. Inakzeptable Nebenwirkungen, einschließlich längerer Blutungen und Schmerzen, trugen auch dazu bei, dass in Zukunft gegebenenfalls eine chirurgische Methode bevorzugt wurde.

Wir schließen daraus, dass die Anwendung von Misoprostol allein (entweder mit oder ohne Wasserzusatz) für medizinische Abtreibungen bis zu 9 Schwangerschaftswochen aufgrund der hohen Ausfallrate und der geringen Akzeptanz durch die Patienten nicht empfohlen wird. Weitere Studien, die sich auf die medizinische Abtreibung bis zu 7 Wochen konzentrieren, können sich lohnen.