Unrupturiertes Gehirnaneurysma

Übersicht

Ein Aneurysma ist eine ballonartige Ausbuchtung einer Arterienwand. Wenn ein Aneurysma wächst, übt es Druck auf nahegelegene Strukturen aus und kann schließlich reißen. Die meisten Menschen finden heraus, dass sie ein unstrukturiertes Aneurysma durch Zufall während eines Scans für ein anderes Problem haben. Das Risiko einer Ruptur variiert je nach Lage und Größe des Aneurysmas. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören Beobachtung, Clipping, Coiling, Flow Diversion oder Bypass.

Blutversorgung des Gehirns

Um Aneurysmen zu verstehen, ist es hilfreich zu wissen, wie Blut zum Gehirn zirkuliert (siehe Anatomie des Gehirns). Das Blut wird vom Herzen gepumpt und durch zwei gepaarte Arterien, die A. carotis interna und die A. vertebralis, zum Gehirn transportiert (Abb. 1). Die inneren Halsschlagadern versorgen die vorderen (vorderen) Bereiche und die vertebralen Arterien versorgen die hinteren (hinteren) Bereiche des Gehirns. Nach dem Passieren des Schädels verbinden sich die rechte und die linke Wirbelarterie zu einer einzigen Basilararterie. Die A. basilaris und die A. carotis interna kommunizieren in einem Ring an der Basis des Gehirns miteinander, der als Willis-Kreis bezeichnet wird.

Was ist ein unstrukturiertes Gehirnaneurysma?

Ein Aneurysma ist eine ballonartige Ausbuchtung oder Schwächung einer Arterienwand. (Ähnlich einem Ballon an der Seite eines Gartenschlauchs. Wenn die Ausbuchtung wächst, wird sie dünner und schwächer. Es kann so dünn werden, dass der Blutdruck darin dazu führen kann, dass es ausläuft oder aufplatzt — eine lebensbedrohliche Blutung im Gehirn. Die überwiegende Mehrheit der Aneurysmen sind still, was bedeutet, dass sie keine Symptome haben, bis sie reißen. Es ist unmöglich vorherzusagen, ob und wann ein Aneurysma reißen kann, aber wenn sie es tun, kann es zu schweren Behinderungen führen und bei 40% der Menschen tödlich sein. Auf der anderen Seite sterben viele Menschen im Alter an einem Aneurysma, aber nicht daran. Daher ist nicht jedes Aneurysma einem hohen Bruchrisiko ausgesetzt.Aneurysmen treten normalerweise an größeren Blutgefäßen an der Gabelung auf, an der eine Arterie abzweigt. Arten von Aneurysmen umfassen (Abb. 2):

Saccular – (am häufigsten, auch „Berry“ genannt) Das Aneurysma wölbt sich von einer Seite der Arterie und hat an seiner Basis einen ausgeprägten Hals.

Fusiform – Das Aneurysma wölbt sich in alle Richtungen und hat keinen ausgeprägten Hals.

Sezieren – ein Riss in der Innenwand der Arterie ermöglicht es Blut, die Schichten und Pool zu spalten; oft durch eine traumatische Verletzung verursacht.

Aneurysmen werden auch nach Größe klassifiziert:

• Klein = weniger als 7 Millimeter im Durchmesser
• Mittel = 7-12 Millimeter
• Groß = 13-24 Millimeter (Größe eines Groschen)
• Riese = mehr als 25 Millimeter (Viertelgröße)

Das Risiko 1%, kann aber je nach Größe und Lage des Aneurysmas höher oder niedriger sein. Im Allgemeinen ist das Risiko eines Bruchs umso höher, je größer das Aneurysma ist (>12 mm). Auch Aneurysmen im posterioren Kreislauf (basiläre, vertebrale und posteriore kommunizierende Arterien) haben ein höheres Rupturrisiko. Risikofaktoren für eine Ruptur sind Rauchen, Bluthochdruck, Drogen- oder Alkoholmissbrauch, Atherosklerose und genetische Faktoren (1, 2). Änderungen des Lebensstils können das Risiko eines Bruchs verringern.

Was sind die Symptome?

Die meisten Aneurysmen haben keine Symptome, bis sie reißen. Rupturierte Aneurysmen setzen Blut in die Räume um das Gehirn frei, die als Subarachnoidalblutung (SAH) bezeichnet werden. Unrupturierte Aneurysmen zeigen selten Symptome, bis sie groß werden oder auf das Gehirn oder die Nerven drücken. Bruch tritt normalerweise auf, während eine Person eher aktiv als schlafend ist. Wenn Sie die Symptome einer SAH bemerken, rufen Sie sofort 911 an!

Symptome eines unrupturierten Aneurysmas:

• Doppelbilder
• Erweiterte Pupillen
• Schmerzen über und hinter dem Auge
• Neu ungeklärte Kopfschmerzen (selten)

Symptome eines rupturierten aneurysma / Subarachnoidalblutung (SAH):

• plötzlich auftretende starke Kopfschmerzen (oft als „die schlimmsten Kopfschmerzen meines Lebens“ bezeichnet)
• Übelkeit und Erbrechen
• steifer Nacken
• vorübergehender Verlust des Sehvermögens oder des Bewusstseins

Was sind die Ursachen?

Studien haben eine starke Verbindung zur Familiengeschichte gezeigt (2). Wenn ein unmittelbares Familienmitglied ein Aneurysma erlitten hat, ist es 4-mal wahrscheinlicher, dass Sie auch eines haben. Die genetische Verbindung ist nicht vollständig verstanden und Studien sind im Gange, um festzustellen, ob es ein Vererbungsmuster gibt. Zu den wichtigsten erblichen Erkrankungen im Zusammenhang mit Aneurysmen gehören Ehlers-Danlos IV, Marfan-Syndrom, Neurofibromatose NF1 und polyzystische Nierenerkrankung. Für Personen mit einer starken Familienanamnese von Aneurysmen bei zwei oder mehr Blutsverwandten empfehlen wir einen Screening-Test mit einem CT- oder MR-Angiogramm.

Wer ist betroffen?

Etwa 2 bis 3% der Amerikaner können ein Aneurysma haben oder entwickeln; Davon haben 15% mehrere Aneurysmen. Unrupturierte Aneurysmen sind häufiger als rupturierte (1). 85% der Aneurysmen werden jedoch erst nach der Blutung diagnostiziert. Aneurysmen werden normalerweise im Alter zwischen 35 und 60 Jahren diagnostiziert und treten häufiger bei Frauen auf.

Wie wird eine Diagnose gestellt?

Die meisten Menschen finden heraus, dass sie ein unrupturiertes Aneurysma durch Zufall (zufällig) während eines Scans für ein anderes medizinisches Problem haben. Wenn Sie Symptome haben und Ihr Hausarzt ein Aneurysma vermutet, werden Sie möglicherweise an einen Neurochirurgen überwiesen. Der Chirurg wird so viel über Ihre Symptome, aktuelle und frühere medizinische Probleme, aktuelle Medikamente, Familiengeschichte erfahren und eine körperliche Untersuchung durchführen. Diagnostische Tests werden verwendet, um die Position, Größe, Art und Beteiligung des Aneurysmas an anderen Strukturen zu bestimmen.

• Die Computertomographie (CT) ist eine nichtinvasive Röntgenaufnahme zur Untersuchung der anatomischen Strukturen im Gehirn und zur Erkennung von Blutungen im oder um das Gehirn herum. CT-Angiographie beinhaltet die Injektion von Kontrast in den Blutstrom, um die Arterien des Gehirns zu sehen. Das Angiogramm ist ein invasives Verfahren, bei dem ein Katheter in eine Arterie eingeführt und durch die Blutgefäße zum Gehirn geleitet wird. Sobald der Katheter angebracht ist, wird ein Kontrastfarbstoff in den Blutkreislauf injiziert und die Röntgenbilder werden aufgenommen.
• Die Magnetresonanzangiographie (MRA) ist ein nichtinvasiver Test, der ein Magnetfeld und Hochfrequenzwellen verwendet, um eine detaillierte Ansicht der Weichteile Ihres Gehirns zu erhalten. Eine MRA beinhaltet die Injektion von Kontrast in den Blutstrom, um die Blutgefäße sowie die Weichteile des Gehirns zu untersuchen.

Welche Behandlungen stehen zur Verfügung?

Um zu entscheiden, wie oder ob ein unrupturiertes Aneurysma behandelt werden soll, müssen die Risiken eines Bruchs gegen die Risiken einer Behandlung abgewogen werden. Neben der Größe und Lage des Aneurysmas muss auch Ihre allgemeine Gesundheit und Krankengeschichte berücksichtigt werden. Im Allgemeinen ist das Risiko eines Bruchs umso höher, je größer das Aneurysma ist. Der Neurochirurg bespricht mit Ihnen alle Möglichkeiten und empfiehlt eine Behandlung, die für Ihren individuellen Fall am besten geeignet ist.

Beobachtung
Manchmal besteht die beste Behandlung darin, das Aneurysma im Laufe der Zeit einfach zu beobachten und das Risiko eines Bruchs zu verringern. Sie sollten mit dem Rauchen aufhören und Bluthochdruck kontrollieren. Aneurysmen, die klein, unstrukturiert und asymptomatisch sind, können jedes Jahr mit bildgebenden Scans beobachtet werden, bis das Wachstum oder die Symptome eine Operation erfordern. Beobachtung kann die beste Option für Patienten mit anderen Gesundheitszuständen sein.

Chirurgisches Clipping
Clipping ist eine offene Operation, die unter Vollnarkose durchgeführt wird. In den Schädel wird eine Öffnung geschnitten, die als Kraniotomie bezeichnet wird. Das Gehirn wird sanft zurückgezogen, so dass die Arterie mit dem Aneurysma lokalisiert werden kann. Ein kleiner Clip wird über den Hals des Aneurysmas gelegt, um den normalen Blutfluss am Eintritt in das Aneurysma zu hindern (Abb. 3). Der Clip besteht aus Titan und bleibt dauerhaft an der Arterie. Die Erholungszeit beträgt normalerweise vier bis sechs Wochen, die Symptome können jedoch länger anhalten.

Arterienverschluss und Bypass
Wenn das Aneurysma groß und unzugänglich ist oder die Arterie zu stark beschädigt ist, kann der Chirurg eine Bypass-Operation durchführen. Eine Kraniotomie wird geschnitten, um den Schädel zu öffnen, und Clips werden platziert, um die Arterie und das Aneurysma vollständig zu blockieren (zu verschließen). Der Blutfluss wird dann um die verschlossene Arterie herum umgeleitet (umgangen), indem ein Gefäßtransplantat eingeführt wird . Das Transplantat ist eine kleine Arterie, die normalerweise aus Ihrem Bein entnommen wird und oberhalb und unterhalb der blockierten Arterie verbunden ist, so dass Blut durch das Transplantat fließt. Eine andere Methode besteht darin, eine Spenderarterie von ihrer normalen Position auf der Kopfhaut zu lösen und sie über der blockierten Arterie im Schädel zu verbinden. Dies wird als STA-MCA-Bypass (oberflächliche Schläfenarterie zur mittleren Hirnarterie) bezeichnet. Die Erholungszeit beträgt normalerweise vier bis sechs Wochen, die Symptome können jedoch länger anhalten.

Endovaskuläres Wickeln
Im Gegensatz zur offenen Chirurgie ist das endovaskuläre Wickeln eine minimalinvasive Option. Es wird während eines Angiogramms in der radiologischen Abteilung durchgeführt. Während eines Wickelvorgangs wird ein Katheter in eine Arterie in der Leiste eingeführt und dann durch die Blutgefäße zum Aneurysma im Gehirn geleitet. Der Arzt führt den Katheter durch den Blutkreislauf, während er einen Röntgenmonitor beobachtet. Durch den Katheter wird das Aneurysma mit einem Korb von Platinspulen verpackt. Die Spulen induzieren eine Gerinnung (Embolisation), die das Aneurysma abdichtet und das Eindringen von Blut verhindert (Abb. 4). Die Erholungszeit beträgt normalerweise zwei bis vier Tage. Die Follow-up-Bildgebung wird regelmäßig für 5 Jahre durchgeführt, um zu bestätigen, dass sich die Spulen nicht verdichtet haben und das Aneurysma nicht nachwächst.

Endovaskuläre Flussumleitung
Wenn das Clippen oder Wickeln aufgrund der Form, Größe oder des breiten Halses des Aneurysmas schwierig wäre, kann ein Flussumleitungsstent verwendet werden. Ein Flow-Diverter ist ein dicht gewebtes Netzrohr, das innerhalb der Elternarterie über dem Aneurysma angeordnet ist (Abb. 5). Da Blut nicht leicht durch die Räume des engmaschigen Stents gelangen kann, fließt das Blut in den Flussumlenker und fährt die Arterie hinunter, ohne in das Aneurysma zu gelangen. Ohne den pulsierenden Blutfluss gerinnt das Aneurysma schließlich ab und schrumpft. Die Erholungszeit beträgt normalerweise zwei bis vier Tage.

Klinische Studien

Klinische Studien sind Forschungsstudien, in denen neue Behandlungen — Medikamente, Diagnostika, Verfahren und andere Therapien — an Menschen getestet werden, um festzustellen, ob sie sicher und wirksam sind. Es wird immer geforscht, um den Standard der medizinischen Versorgung zu verbessern. Informationen zu aktuellen klinischen Studien, einschließlich Förderfähigkeit, Protokoll und Standorten, finden Sie im Internet. Studien können von den National Institutes of Health gesponsert werden (siehe Clinicaltrials.gov) sowie private Industrie und Pharmaunternehmen (siehe www.centerwatch.com ).

Soll das Aneurysma behandelt werden?

Um zu entscheiden, wie oder ob ein unrupturiertes Aneurysma behandelt werden soll, müssen die Risiken eines Bruchs gegen die Risiken einer Behandlung abgewogen werden. Im Allgemeinen birgt die chirurgische Kraniotomie ein höheres Risiko für Hirnbehinderungen in Kognition und Gedächtnis, insbesondere für Menschen über 65 Jahre. Endovaskuläre Verfahren haben jedoch ein höheres Risiko für ein Wiederauftreten des Aneurysmas. Hier sind allgemeine Vor- und Nachteile, die Sie mit Ihrem Neurochirurgen besprechen sollten:

Beobachtung

• Vorteile
  • Kein Risiko durch Intervention
  • Nicht-invasive MRA-Scans bestätigen, dass die Größe des Aneurysmas stabil ist
• Nachteile
• Risiko einer Ruptur variabel basierend auf Größe, Ort, Alter, Rauchen, Bluthochdruck und Familienanamnese

Chirurgische Kraniotomie (Clip, Bypass)

• Vorteile
  • 95% lebenslange Garantie wächst nicht nach
  • 99% lebenslange Garantie reißt nicht
• Nachteile
• Risiko einer Hirnbehinderung (Gedächtnis, Denken) durch Kraniotomie
• Anfallsrisiko

Endovaskuläres Verfahren (Coil, Flow Diversion)

• Vorteile
  • Geringeres Risiko einer Hirnbehinderung (Gedächtnis, Denken) als bei einer Operation
  • 80-85% lebenslange Garantie wächst nicht nach
  • 98% lebenslange Garantie reißt nicht
• Nachteile
• Risiko eines Nachwachsens aufgrund einer Coil-Verdichtung
• Invasive Follow-up-Angiogramme 6, 12 und 24 Monate

Erholung & Prävention

Patienten mit unstrukturiertem Aneurysma erholen sich viel schneller von einer Operation oder endovaskulären Behandlung als Patienten mit SAH.

Aneurysma-Patienten können kurz- und/oder langfristige Defizite als Folge einer Behandlung oder Ruptur erleiden. Einige dieser Defizite können im Laufe der Zeit mit Heilung und Therapie verschwinden.

Quellen & Links

Wenn Sie weitere Fragen haben, wenden Sie sich bitte an Mayfield Brain & Spine unter 800-325-7787 oder 513-221-1100.

Quellen

1. Wiebers DO: Unrupturierte intrakranielle Aneurysmen – Risiko eines Bruchs und Risiken eines chirurgischen Eingriffs. N Engl J Med 339:1725-33, 1998.
2. Thompson BG: Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit unrupturierten intrakraniellen Aneurysmen. Schlaganfall 46: 2368-2400, 2015.
3. Die Raten verzögerter Nachblutungen aus intrakraniellen Aneurysmen sind nach chirurgischer und endovaskulärer Behandlung gering. Schlaganfall 37:1437-42, 2006

Links
Stiftung für Gehirnaneurysmen
www.brainaneurysm.com

Glossar

Aneurysma: eine Ausbuchtung oder Schwächung einer Arterienwand.

coiling: Ein Verfahren zum Einführen von Platinspulen in ein Aneurysma; durchgeführt während eines Angiogramms.

Kraniotomie: chirurgische Öffnung im Schädel. Ehlers-Danlos IV: eine genetische Störung des Bindegewebes in Darm, Arterien, Gebärmutter und anderen Hohlorganen, die zu Organ- oder Blutgefäßrupturen führen kann.

Embolisation: Einführen von Material, Spule oder Klebstoff in ein Aneurysma, damit kein Blut mehr durch das Aneurysma fließen kann.

Marfan-Syndrom: Eine genetische Störung, bei der Patienten Skelettdefekte in langen Knochen, Brustanomalien, Krümmung der Wirbelsäule und Durchblutungsstörungen entwickeln.

Neurofibromatose (NF1): eine genetische Störung, auch von Recklinghausen-Krankheit genannt, bei der Patienten Café-au-Lait-Flecken, Sommersprossen und multiple weiche Tumoren unter der Haut und im gesamten Nervensystem entwickeln.polyzystische Nierenerkrankung: eine genetische Störung, bei der Patienten mehrere Zysten an den Nieren entwickeln; verbunden mit Aneurysmen von Blutgefäßen im Gehirn.Subarachnoidalblutung (SAH): Blutung im Raum zwischen Gehirn und Schädel; kann einen Schlaganfall verursachen.

aktualisiert > 1.2020
bewertet von > Andrew Ringer, MD und Ryan Tackla, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio