Tracheostomie bei Kindern: Ein altes Verfahren, das immer noch diskutiert wird

Die Tracheostomie ist eines der ältesten chirurgischen Verfahren, über das in alten Medizinbüchern berichtet wird. Es wurde im 19.Jahrhundert während der Diphtherie-Epidemien in Europa und dann im 20.Jahrhundert nach einer Reihe verheerender Poliomyelitis-Epidemien in den 1950er Jahren weit verbreitet . Um die Wende des 20.Jahrhunderts standardisierte Jackson die Indikationen für die Tracheotomie, die Technik selbst und die verwendeten Instrumente; er entwickelte anatomisch korrekte Tracheotomietuben und ebnete den Weg für eine weitere Verbesserung der Technik.Die Rolle der Tracheotomie im Beatmungsmanagement des kritisch kranken Erwachsenen wurde vom American College of Chest Physicians unterstützt, um den Komfort der Patienten zu verbessern, die Inzidenz von Lungenentzündung zu reduzieren und die Entwöhnung der Atemwege zu erleichtern . Erwachsene, die klinisch stabil sind und eine längere mechanische Beatmung erfordern, haben eine Indikation für eine Tracheotomie ; patienten mit akutem Atemversagen, akuten Exazerbationen chronischer Lungenerkrankungen, Koma und neuromuskulären Störungen können dies ebenfalls erfordern .Während die Tracheotomie bei Erwachsenen akzeptiert wird, wird sie bei Kindern als aggressives Verfahren wahrgenommen, aber im Laufe der Zeit hat sich die Indikation in der Pädiatrie von einem Notfallverfahren bei Diphtherie- und Poliomyelitis-Epidemien zu einer Hilfe für Kinder entwickelt, die auf assistierte Beatmung angewiesen sind. Bei Kindern sind die häufigsten Indikationen eine Obstruktion der oberen Atemwege (kraniofaziale Missbildungen, kraniofaziale und laryngeale Tumoren sowie obstruktive Schlafapnoe), laryngotracheale Anomalien (bilaterale Stimmbandlähmung, laryngeale Obstruktion, schwere Tracheomalazie und subglottische Stenose aufgrund von Intubation bei Frühgeborenen), Notwendigkeit einer Langzeitbeatmung (irreversible neuromuskuläre Zustände und Erkrankungen des Zentralnervensystems), chronische Atemwegserkrankungen (bronchopulmonale Dysplasie bei Kindern bis 1 Jahr) und Versagen der Extubation .

Daten zur Inzidenz von Tracheostomie bei beatmeten Kindern fehlen: In einer kanadischen Umfrage wird die Tracheostomie bei weniger als 1,5% der beatmeten Kinder bezeichnet , und Lewis et al. , in einer Datenanalyse von 2.521 Krankenhäusern in den USA, beziehen sich auf eine Rate von 6,6 Kindern pro 100.000 Kinderjahre. Bei beatmeten Erwachsenen variiert die Inzidenz einer Tracheotomie je nach Fallreihe zwischen 10 und 24% .

Der optimale Zeitpunkt für die Tracheotomie bei Kindern ist umstritten und überwiegt das Risiko des Verfahrens und die erwarteten Vorteile, darunter die Verkürzung Dauer der mechanischen Beatmung, Aufenthalt auf der Intensivstation (ICU) und Krankenhaus und die Abnahme der Morbidität und Mortalität . Umfragen bei beatmeten Erwachsenen zeigen, dass die Tracheotomie nach 9-13 Tagen mechanischer Beatmung medial durchgeführt werden sollte . Bei beatmeten Kindern wird die Option der Tracheotomie später nach 21-28 Tagen mechanischer Beatmung vorgeschlagen. Eine Erklärung für diese Verzögerung kann die schnellere Auflösung des akuten Atemnotsyndroms bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen sein .

In der 2-jährigen longitudinalen multizentrischen Studie mit 22 spanischen Krankenhäusern von Pérez-Ruiz et al. in dieser Ausgabe des European Respiratory Journal werden Indikationen, Dauer und Komplikationen bei 249 tracheostomierten Kindern im Alter zwischen 1 Tag und 18 Jahren zu Beginn der Studie berichtet. Nach unserem Kenntnisstand ist dies die größte Fallreihe, die in der englischen Literatur zu diesem Thema veröffentlicht wurde. Bei diesen Patienten war der Hauptgrund für die Tracheotomie eine verlängerte Beatmung, die aufgrund unterschiedlicher Grunderkrankungen erforderlich war; Das Durchschnittsalter der Kinder, die sich dem Eingriff unterzogen, betrug 6 Monate mit einem breiten Altersspektrum (von 1 Tag bis 17 Jahre). 92 Kinder (36,9%) benötigten während des Studienzeitraums eine mechanische Beatmung, entweder auf der Intensivstation oder zu Hause, was die Notwendigkeit einer längeren Pflege der Tracheotomie belegt. In einer Umfrage in Großbritannien erhielten 933 Kinder unter 17 Jahren eine Langzeitbeatmung und 22% von ihnen wurden tracheostomiert . Nur 9% aller Patienten wurden in Krankenhauseinheiten behandelt, während 91% zu Hause versorgt wurden; Diese Daten unterstreichen die Bedeutung der Pflegeunterstützung und der pädagogischen Hilfe zu Hause bei der Behandlung der Tracheotomie bei diesen Patienten. In der spanischen Umfrage wurde in 79% der Fälle sowohl im Krankenhaus als auch zu Hause pädagogische Unterstützung geleistet .

Die Dauer der Tracheotomie bei mechanisch beatmeten Kindern kann von verschiedenen Faktoren abhängen, insbesondere von Grunderkrankungen wie neuromuskulären Erkrankungen oder neurologischen Erkrankungen, Schädelfehlbildungen, bronchopulmonaler Dysplasie und dem Alter der Patienten. In der spanischen Studie lag die Dauer der Tracheostomie zwischen 1 Tag und 19 Jahren, mit einer medianen Dauer von 34 Monaten bei Kindern, die während des 2-jährigen Studienzeitraums persistent tracheostomiert wurden . Bei 130 Kindern (45.4%) Die Intervention der Tracheotomie wurde unter 6 Monaten durchgeführt, als Folge einer Erkrankung, die für Extubationsversagen und Tracheotomie prädisponierte . Bei Erwachsenen ist die Dauer der mechanischen Beatmung geringer als bei Kindern, abhängig von verschiedenen Grunderkrankungen und der Anwendung einer frühen oder verzögerten Intervention bei der Tracheotomie. Rumbak et al. führte eine Studie an 120 Erwachsenen durch, in der diejenigen mit einer frühen Tracheotomie (innerhalb von 48 Stunden) mit denen mit einer verzögerten Intervention (14-16 Tage) verglichen wurden, und sie zeigten, dass eine frühe Tracheotomie mit einer Verkürzung der mechanischen Beatmungszeit korreliert. Die gleichen Ergebnisse wurden von Flaatten et al. und von Möller et al. .

In Bezug auf Tracheostomie-bedingte Komplikationen bei Kindern zeigten die Daten in älteren Studien eine Komplikationsrate von 20-40%, 2-3 mal höher als bei Erwachsenen , obwohl in einer kürzlich durchgeführten Studie eine Abnahme berichtet wurde . Komplikationen hängen mit einer längeren Kanülierungszeit und anhaltenden Grunderkrankungen zusammen . Die spanische Studie zeigte Komplikationen bei 46, 9% der Kinder: Am häufigsten wurden eine schwere Obstruktion der Tracheostomiekanüle, eine Infektion im Zusammenhang mit der Tracheostomie und eine versehentliche Dekannulation beobachtet . Um das Risiko lokaler und allgemeiner Komplikationen zu verringern, werden bei Erwachsenen verschiedene Techniken zur Durchführung einer Tracheotomie angewendet, wie die perkutane dilatative Tracheotomie, die bei Kindern noch wenig angewendet wird .

Die Sterblichkeitsrate bei tracheostomierten Kindern in der spanischen Studie wird mit 12 angegeben.5%, nur geringfügig niedriger als von Kollef et al. bei Erwachsenen mit früher Tracheotomie; Die Sterblichkeitsrate ist bei schwerkranken Patienten höher. In den letzten Jahren hat die Verbesserung der Technologie bei Kleinkindern das Risiko einer Tracheotomie-bedingten Mortalität verringert, selbst bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht .

Zusammenfassend wird die Tracheotomie trotz der Fortschritte der nichtinvasiven mechanischen Beatmung bei Kindern häufig durchgeführt. Es fehlen jedoch multizentrische Studien mit großen Patientenkohorten, und einige Aspekte der Tracheotomie, die noch diskutiert werden, müssen geklärt werden, z. B. ob, wann und wie eine Tracheotomie durchgeführt und wann sie abgebrochen werden muss.

Pérez-Ruiz et al. tragen Sie dazu bei, das Interesse an diesem alten Verfahren, das noch diskutiert wird, am Leben zu erhalten.

• ©ERS 2012