Top 10 Antibiotika zur Behandlung von diabetischen Fußinfektionen

Angesichts des potenziellen Risikos einer Infektion mit diabetischen Fußulzera ist es unerlässlich, die aktuellen Antibiotikaoptionen genau zu verstehen. Diese Autoren überprüfen 10 gängige Antibiotika und diskutieren ihre Wirksamkeit, Reichweite und Dosierung. Diabetische Fußinfektionen (DFIS) sind ein häufiges und oft schwerwiegendes Problem für Menschen mit Diabetes. Obwohl nicht alle diabetischen Fußgeschwüre infiziert sind, infizieren sich viele aufgrund des geschwächten Immunsystems des Patienten und des Mangels an peripherer Empfindung. Diese DFIs beginnen normalerweise als kleine Ulzerationen oder Schwielen und wachsen häufig zu größeren Ulzerationen mit grassierenden polymikrobiellen Infektionen.

Die Wunden, die nicht infiziert sind, erfordern keine Antibiotikatherapie. Bei infizierten Wunden ist jedoch die Notwendigkeit einer Antibiotikabehandlung von größter Bedeutung. Die Behandlung dieser DFIs wird von den Mikroorganismen, den medizinischen Begleiterkrankungen des Patienten und den Allergien des Patienten bestimmt.

Lassen Sie uns daher die Top-10-Antibiotika-Auswahlmöglichkeiten für DFIs und wichtige Überlegungen für ihre Auswahl bei der Verwaltung von DFIs überprüfen.

Warum Vancomycin für die empirische Therapie wirksam ist

Im diabetischen Fuß verwenden wir Vancomycin (Vancocin, ViroPharma) aufgrund seines engen Spektrums, das aerobe grampositive Organismen abdeckt, parenteral als empirische Therapie. Ärzte sollten Vancomycin empirisch in Verbindung mit anderen Wirkstoffen wie Ceftazidim (Fortaz, GlaxoSmithKline), Cefepim (Maxipime, Pfizer), Piperacillin-Tazobactam (Zosyn, Pfizer), Aztreonam oder Carbapenemen anwenden, wenn sie eine polymikrobielle Infektion bei einer mittelschweren oder schweren diabetischen Fußinfektion vermuten.1

In Bezug auf die Resistenz nehmen die minimalen Hemmkonzentrationen (MICs) von Vancomycin für Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) gemäß den Richtlinien der Infectious Diseases Society of America (IDSA) allmählich zu.2 Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion empfiehlt die IDSA eine Vancomycindosis von 15 bis 20 mg / kg alle acht bis 12 Stunden, wenn die S. aureus-MHK gleich oder kleiner als 1 mg / l ist.

Vancomycin ist bekanntermaßen mit einem Risiko für Nephrotoxizität verbunden, insbesondere wenn es mit anderen nephrotoxischen Antibiotika wie einem Aminoglykosid kombiniert wird. Überwachen Sie die Vancomycinspiegel, um die Serumspiegel in einem therapeutischen Bereich zu halten und die Wahrscheinlichkeit einer Nephrotoxizität zu verringern. Die Society of Infectious Diseases Pharmacists und IDSA empfehlen eine Talserumkonzentration von 15 bis 20 mg / l.2 Ein Talspiegel unter 10 mg / l könnte resistente Stämme mit Vancomycin-Intermediat S. aureus fördern. Dies ist eine Schwangerschaft Kategorie C Medikament, wenn man es als Injektion verwendet.Insgesamt ist Vancomycin eine gute Wahl für die empirische Therapie des mittelschweren bis stark infizierten diabetischen Fußes.

Was Sie über Ceftazidim wissen sollten

Ceftazidim (Fortaz, GlaxoSmithKline) ist ein Cephalosporin der dritten Generation, das Ärzte parenteral anwenden. Dies ist ein bakterizides Antibiotikum, das Ärzte empirisch in Verbindung mit Vancomycin für mittelschwere bis schwere diabetische Fußinfektionen verwenden.1 Diese Kombination hat eine Breitbandabdeckung für schwere diabetische Fußinfektionen. Man könnte auch die Hinzufügung einer obligaten anaeroben Abdeckung in Betracht ziehen.1 Forscher haben festgestellt, dass die Knochenpenetration von Ceftazidim in stark ischämischen Gliedmaßen zufriedenstellend ist.3

Hohe Serumkonzentrationen von Ceftazidim können schwerwiegende nachteilige Auswirkungen auf das Nervensystem haben. Es ist von großer Bedeutung, dieses Antibiotikum bei Patienten mit Penicillin-Allergien vorsichtig anzuwenden. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass die Kreuzreaktivität zwischen Penicillin und Cephalosporinen 30 Prozent überschreiten kann. Dies tritt auf, wenn das Cephalosporin eine identische Seitenkette wie die der verantwortlichen Penicillin-Allergene aufweist.4 Seien Sie vorsichtig mit diesem Medikament bei Patienten mit Anfallsleiden in der Vorgeschichte, da die Medikamentenspiegel signifikant ansteigen können. Dies ist ein Antibiotikum der Schwangerschaftskategorie B.

Eine kürzlich durchgeführte Studie beobachtete Patienten mit Beinischämie, die vor einem podologischen chirurgischen Eingriff IV-Ceftazidim erhielten, und kam zu dem Schluss, dass die Abgabe des Antibiotikums an die Haut besser war als an die Muskeln oder Knochen.5 Die Autoren gaben an, dass die Penetration von Antibiotika eher ein Problem mit Beinischämie als mit Diabetes sei.

Ärzte würden Ceftazidim renal basierend auf 1 g dosieren. Für eine Kreatinin-Clearance (CrCl) von 31-50 ml / min, Dosis 1 g alle 12 Stunden. Für eine CrCl von 16-30 ml / min, Dosis 1 g alle 24 Stunden. Für eine CrCl von 6-15 ml / min, Dosis 500 mg alle 24 Stunden. Für eine CrCl <5 , Dosis 500 mg q48hr.

Wo Metronidazol in DFIs wirksam ist

Metronidazol (Flagyl, Pfizer) ist nützlich, sobald man Kulturen im diabetischen Fuß gegen fakultative und obligate Anaerobier erhält. Es ist wirksam gegen Clostridium-, Eubacterium-, Peptococcus-, Peptostreptococcus-, Bacteroides fragilis- und Fusobacterium-Arten. Anaerobe Bakterien sind häufig in tiefen Infektionen vorhanden, aber auch in vielen chronischen oberflächlichen Wunden. Sie können schwere Gewebezerstörung sowie Gasbrand verursachen, mehr mit C. perfringens verbunden.5 Umfragen zeigen, dass mehr als 95 Prozent der Anaerobier anfällig für Metronidazol sind.6 Trotz des weltweiten Einsatzes dieses Antibiotikums bei verschiedenen Erkrankungen ist eine Resistenz bei Anaerobiern selten.

Vorsicht Patienten, während der Einnahme dieses oralen Medikaments keinen Alkohol zu trinken. Dies kann zu einer Disulfiram-ähnlichen Reaktion führen, die durch Flush, Tachykardie, Herzklopfen, Übelkeit und Erbrechen gekennzeichnet ist. Dies ist ein Antibiotikum der Schwangerschaftskategorie B, das schwangere Frauen insbesondere im ersten Trimester vermeiden sollten. Es gibt eine Blackbox-Warnung, dass Tierdaten eine mögliche krebserzeugende Wirkung gezeigt haben. Metronidazol ist wirksam bei der infizierten diabetischen Fuß für die Abdeckung von anaeroben Bakterien.

Wie wirksam ist Piperacillin/Tazobactam bei der Behandlung von Infektionen?

Piperacillin / Tazobactam (Zosyn, Pfizer) ist ein bakterizides parenterales Antibiotikum, das Kliniker im diabetischen Fuß für eine breite Spektrumabdeckung verwenden. Zosyn ist eine Kombination eines Aminopenicillin- und Beta-Lactamase-Inhibitors.7 Die Food and Drug Administration (FDA) hat Zosyn zur Behandlung komplizierter Haut- und Hautstrukturinfektionen einschließlich diabetischer Fußinfektionen zugelassen, jedoch nicht für begleitende Osteomyelitis.1

Gemäß den IDSA-Richtlinien ist Zosyn als empirische Therapie nützlich, da es eine breite Spektrumabdeckung für mittelschwere bis schwere diabetische Fußinfektionen bietet, insbesondere bei Verdacht auf Pseudomonas.1 Es kann nützlich sein gegen Bakterium mit Extended spectrum beta-Lactamasen.8 Verwenden Sie eine kombinierte Vancomycin- und Piperacillin / Tazobactam-Therapie bei schweren diabetischen Fußinfektionen, um MRSA, Enterobacteriaceae, Pseudomonas und obligate Anaerobier abzudecken. Forscher glauben, dass verlängerte Infusionen von Zosyn die Zeit maximieren, in der die Serumkonzentrationen über der MHK der Bakterien in der infizierten Wunde liegen.9

Ein Vorteil der Verwendung von Zosyn ist seine minimale Nephrotoxizität.10 Die Hauptnebenwirkung ist Durchfall (10 Prozent der Patienten). Dies ist ein Antibiotikum der Schwangerschaftskategorie B. Zosyn bietet eine sichere und wirksame empirische Behandlung für mittelschwere bis schwere diabetische Fußinfektionen und hat den Vorteil, Pseudomonas aeruginosa abzudecken.11

When it comes to Zosyn renal dosing for CrCl >40 mL/min, dose adjustment is not necessary. For CrCl 20-40 mL/min, dose at 2.25 g IV q6hr. For CrCl <20 mL/min, dose at 2.25 g IV q8hr.

Key Insights On Prescribing Amoxicillin-Clavulanate

In general, amoxicillin-clavulanate (Augmentin, GlaxoSmithKline) is a relatively broad spectrum oral antibiotic with Gram positive, Gram negative and anaerobic coverage. It is effective for mild to moderate diabetic foot infections as well as localized cellulitis. Das Medikament bietet keine Abdeckung für Knocheninfektionen.

In Bezug auf Bakterien, die DFI gemeinsam sind, umfasst das Medikament Streptococcus-Arten, Staph aureus, Enterococcus-Arten, Proteus mirabilis, Bacteroides-Arten und einige Stämme von E. coli. Augmentin hat eine minimale Aktivität gegen MRSA und Pseudomonas. Nach Angaben der IDSA haben klinische Studien Erfolg bei der angemessenen Anwendung von Amoxicillin-Clavulanat bei der Behandlung von diabetischen Fußinfektionen gezeigt.12

Augmentin ist ein FDA-Medikament der Schwangerschaftskategorie B und es wird nicht erwartet, dass es für einen Fötus schädlich ist. Häufige Nebenwirkungen des Arzneimittels sind relativ mild und umfassen hauptsächlich leichten Durchfall, Gas, Erbrechen, Magenschmerzen, Kopfschmerzen, Juckreiz und vaginale Hefeinfektionen.

Die Dosierung für leichte bis mittelschwere Haut- und Weichteilinfektionen beträgt 500 bis 875 mg / 125 mg ZWEIMAL täglich für sieben bis 14 Tage.

Bei Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate von < 30 ml/ min ist eine renale Dosierung erforderlich. Verwenden Sie die 875 mg Tablette bei diesen Patienten nicht.13

Ein Leitfaden zur Anwendung von Clindamycin

Clindamycin behandelt grampositive und anaerobe Infektionen des diabetischen Fußes. Es hat keine Aktivität gegen gramnegative Bakterien. Die FDA-Richtlinien besagen, dass das Medikament gegen Haut- und Weichteilinfektionen wirksam ist, die durch Streptokokken und Staphylokokken sowie Anaerobier verursacht werden. Es ist gegen die meisten grampositiven Kokken wirksam, mit Ausnahme von Enterokokken und im Krankenhaus erworbener MRSA. In Bezug auf Bakterien, die an polymikrobiellen diabetischen Fußinfektionen beteiligt sind, ist Clindamycin wirksam gegen Corynebacterium diphtheriae, Clostridium-Arten und Bacteroides-Arten. Vor kurzem dokumentierten Pham und Bartlett jedoch eine Zunahme der Bacteroides fragilis-Resistenz.14

Nicht von der FDA zugelassene Anwendungen des Arzneimittels umfassen ambulant erworbene MRSA-Haut- und Weichteilinfektionen sowie Osteomyelitis. Wenn man das Medikament zur Behandlung von kulturdokumentiertem ambulant erworbenem MRSA verwendet, das gegen Erythromycin resistent ist, ist es wichtig, einen D-Test durchführen zu lassen, um die Clindamycin-Empfindlichkeit sicherzustellen.

Clindamycin hat eine ausgezeichnete orale Bioverfügbarkeit sowie Knochenpenetration. Es ist auch ein sehr nützliches Medikament bei Patienten, die empfindlich auf Penicillin und Vancomycin reagieren. Die Kombination von Clindamycin und Ciprofloxacin kann bei schweren und lebensbedrohlichen diabetischen Fußinfektionen wirksam sein. Clindamycin ist ein FDA-Medikament der Schwangerschaftskategorie B und es wird nicht erwartet, dass es für einen Fötus schädlich ist. Häufige Nebenwirkungen des Medikaments sind Durchfall (nicht durch C. difficile verursacht) und Magen-Darm-Störungen. C. difficile-Infektionen gelten als selten und treten bei etwa 6 Prozent der Patienten auf, die das Medikament einnehmen.14

Bei Weichteilinfektionen Dosis bei 300-450 mg PO q6h oder 600 mg IV q8h x 7-14 d mit Neubewertung.

Für Osteomyelitis, Dosis bei 600 mg IV q8h / 300-450 mg PO viermal täglich, in der Regel für sechs bis acht Wochen. Dann überprüfen Sie die Wunde des Patienten.

Darüber hinaus ist Clindamycin eine gute Wahl bei DFIS, da keine renale Dosierung erforderlich ist.14

Wann Ampicillin-Sulbactam zu verwenden ist

Ampicillin-Sulbactam (Unasyn, Pfizer) ist ein Breitbandantibiotikum, das in vielen empirischen Therapien für mittelschwere bis schwere diabetische Fußinfektionen eingesetzt wird. In Bezug auf die Abdeckung, Es ist wirksam gegen viele Staphylokokken- und Streptokokken-Arten, E. coli, Proteus-Arten, Morganella-, Clostridium- und Bacteroides-Arten. Es bietet keine Abdeckung für MRSA oder Pseudomonas.

Unasyn ist nur zur parenteralen Behandlung erhältlich und das nächste orale Äquivalent von Unasyn ist Augmentin. Unasyn ist eine gute Wahl, wenn die Risikofaktoren für eine polymikrobielle Infektion vorliegen. Diese Risikofaktoren umfassen eine schwere Infektion, eine chronische Infektion oder eine zuvor behandelte Infektion.15 Unasyn ist ein Medikament der Schwangerschaftskategorie B. Im Allgemeinen tolerieren Patienten das Medikament gut, aber einige häufige Nebenwirkungen sind leichte Magen-Darm-Störungen sowie Überempfindlichkeit der Haut.

Man sollte Unasyn mit 1,5-3,0 g alle 6 Stunden dosieren. Die Nierendosierung für CrCl 15-30 liegt bei 1,5-3,0 g alle 12 Stunden. Für CrCl <15 beträgt die Dosierung 1,5-3,0 g alle 24 Stunden.16

Was deckt Ciprofloxacin ab?

Ciprofloxacin ist ein Fluorchinolon-Antibiotikum mit guter gramnegativer bakterieller Abdeckung und mäßiger grampositiver Abdeckung. Nach Angaben der FDA ist es wirksam bei Haut- und Weichteilinfektionen, die durch Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter roman empire, Proteus wonderful, Proteus common, Providencia stuartii, Morganella morganii, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa, Methicillin-anfälliger Staphylococcus aureus, Methicillin-anfälliger Staphylococcus epidermidis und Streptococcus pyogenes verursacht werden. Darüber hinaus ist es indiziert bei Osteomyelitis, die durch Enterobacter romanum, Serratia marcescens und Pseudomonas aeruginosa verursacht wird. Das Medikament bietet keine MRSA-Abdeckung.

Ciprofloxacin hat eine ausgezeichnete Knochenpenetration und orale Bioverfügbarkeit.17 Wie bereits erwähnt, hat sich die Kombination von Ciprofloxacin mit Clindamycin bei schweren und lebensbedrohlichen diabetischen Fußinfektionen als wirksam erwiesen.14 Es ist wichtig, bei der Anwendung von Ciprofloxacin und anderen Fluorchinolonen die Blackbox-Warnung bezüglich der Möglichkeit von Tendinitis und Sehnenrupturen zu beachten. Ciprofloxacin ist ein Medikament der Schwangerschaftskategorie C, und schwangere Frauen sollten es nur anwenden, wenn die Risiken den Nutzen für Mutter und Kind überwiegen.

Dosis Ciprofloxacin bei 500-750 mg po q12h oder 500-750 mg IV q12h. Renal Dosierung beträgt 500 mg q24h oder 250 mg q12h.17

Ein genauerer Blick auf Doxycyclin

Doxycyclin ist ein Tetracyclin-Antibiotikum, das breite Indikationen für DFIs hat. Es deckt eine breite Palette von Mikroorganismen ab, sowohl grampositiv (gute Abdeckung für MRSA-Infektionen) als auch gramnegativ, einschließlich Klebsiella-Arten, Vibrio-, E. coli- und Enterobacter-Arten, und einige anaerobe Abdeckung einschließlich Clostridienarten.18 Doxycyclin ist am häufigsten eine orale Verschreibung und es gibt fast vollständige Penetration des Medikaments. Dieses Antibiotikum ist bakteriostatisch und tötet somit keine lebenden Bakterien ab. Es verhindert jedoch ein weiteres Wachstum der anfälligen Mikroorganismen.

Der Vorteil der Verwendung dieses Medikaments besteht darin, dass es nicht die Nebenwirkungen verursacht, die mit vielen Antibiotika verbunden sind, nämlich Nebenwirkungen des unteren Gastrointestinaltrakts (Durchfall). Darüber hinaus benötigt dieses Medikament keine Nierendosierung, da bei der Anwendung von Doxycyclin nur sehr wenige Fälle von Nierenkomplikationen aufgetreten sind.19 Darüber hinaus wird Doxycyclin nicht zur Anwendung bei pädiatrischen Patienten unter 8 Jahren zugelassen und ist ein Medikament der Schwangerschaftsklasse D.

Die üblichen Dosierungsrichtlinien für Doxycyclin sind eine Beladungsdosis von 200 mg, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 100 mg/ Tag.

Was Sie über Ertapenem wissen sollten

Ertapenem (Invanz, Merck) ist ein Carbapenem-Antibiotikum, das Kliniker parenteral für schwere DFIs verabreichen. Ertapenem zeigt eine antimikrobielle Breitbandaktivität gegen ein breites Spektrum grampositiver und gramnegativer Aerobier und Anaerobier und ist gegen fast alle Beta-Lactamase-produzierenden Bakterien wirksam, einschließlich Beta-Lactamasen mit erweitertem Spektrum und AmpC-produzierenden Bakterien. Es unterscheidet sich jedoch sowohl von Imipenem als auch von Meropenem dadurch, dass es eine begrenzte Aktivität gegen Enterococcus-Arten, Pseudomonas aeruginosa und andere nicht fermentative gramnegative Bakterien aufweist, die häufig mit nosokomialen Infektionen assoziiert sind.20

Vermeiden Sie die Anwendung dieses Antibiotikums nur bei Patienten mit früheren anaphylaktischen Reaktionen. Denken Sie jedoch daran, dass Nebenwirkungen den gelegentlichen Anfall von C. difficile Colitis und seltener Verwirrung und / oder Krampfanfälle einschließen. Bei lebensbedrohlichen DFIs können Kliniker Ertapenem in Betracht ziehen, da es ein breites Spektrum abdeckt.

Mit seiner umfangreichen Proteinbindung hat Ertapenem eine verlängerte Halbwertszeit, die eine einmal tägliche Dosierung ermöglicht.21 Man kann dieses Antibiotikum 1g IV / IM QD in der Einstellung eines resistenten DFI (Vancomycin-resistente Enterokokken-Infektion) oder wenn Allergien des Patienten stark begrenzen die Antibiotika-Auswahl zur Verfügung. Die Nieren scheiden dieses Medikament aus. Ertapenem hat eine Nierendosierungsrichtlinie von 500 mg / Tag IV für Patienten mit einer CrCl <30 ml / min/ 1, 73 m2 und einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD). Darüber hinaus kann man Dialysepatienten mit 500 mg / Tag IV dosieren, aber wenn Patienten das Medikament sechs oder weniger Stunden vor der Dialyse einnehmen, können sie danach eine zusätzliche Dosis von 150 mg erhalten.22

Abschließend

Antibiotika sind ein notwendiger Ausgangspunkt für die Behandlung von DFIs. Die angemessene Antibiotikabedeckung, basierend auf der Krankengeschichte des Patienten und den infizierenden Mikroorganismen für jedes DFI, ist von größter Bedeutung, um diese Infektionen angemessen zu behandeln und weitere Komplikationen zu verhindern. Die oben genannten Antibiotika-Optionen sind nicht die einzigen Managementoptionen für DFIs. Sie bieten jedoch starke anfängliche Behandlungsschemata für die meisten DFIs. Zusammenfassend werden diese 10 Antibiotika in den meisten Fällen der Eckpfeiler der Antibiotikabehandlung bei diabetischen Fußinfektionen sein.Dr. Blume ist Assistant Clinical Professor für Chirurgie in der Abteilung für Chirurgie und Assistant Clinical Professor für Orthopädie und Rehabilitation in der Abteilung für Orthopädie, Abteilung für Podologie Chirurgie an der Yale University School of Medicine in New Haven, Ct. Er ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons.

Dr. Ciaramello ist ein zweites Jahr Resident mit dem Yale New Haven Medical Center Foot and Ankle Residency.

Dr. Kaufman ist ein zweites Jahr Resident mit dem Yale New Haven Medical Center Foot and Ankle Residency.

Dr. Reynolds ist ein drittes Jahr resident mit der Yale New Haven Medical Center Foot and Ankle Residency.

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