Thygeson´s superficial punctate keratitis

Die Thygeson-oberflächliche punktuelle Keratitis (TSPK), die 1950 von Phillips Thygeson in einer Fallberichtsreihe beschrieben wurde, ist eine heimtückische, chronische und wiederkehrende Erkrankung, die durch kleine und erhöhte ovale Hornhaut gekennzeichnet ist intraepitheliale, weißlich-graue Trübungen, die sich auf die gesamte vordere Oberfläche der Hornhaut beider Augen erstrecken. Hornhautläsionen zeigen eine Tendenz zur Verteilung des zentralen Pupillenbereichs mit leichter oder fehlender Bindehautentzündung und keinem Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen.

Epidemiologie

Es gibt keine spezifischen Daten zur Epidemiologie der Krankheit. TSPK kann beide Geschlechter betreffen, aber eine höhere Inzidenz wurde bei Frauen berichtet. Der Ausbruch der Krankheit tritt zwischen dem zweiten und dritten Lebensjahrzehnt mit einem Alter von 2, 5 bis 70 Jahren auf (Median: 29 Jahre). Es ist wahrscheinlich, dass die Prävalenz und Verteilung der Krankheit unterschätzt wird, da in den letzten Jahren nur wenige Publikationen gefunden werden können.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie von TSPK bleibt unbekannt. Sowohl virale als auch immunologische Mechanismen wurden einbezogen. Adenovirus, Herpes-simplex-Virus und Varicella-Zoster-Virus wurden alle als mögliche Ursachen der Krankheit in Verbindung gebracht. Braley und Alexander lieferten jedoch fragwürdige Ergebnisse, die darauf hindeuteten, dass ein Virus für TSPK verantwortlich sein könnte, und 1974 isolierten Lemp et al. das Varicella-Zoster-Virus von der Hornhautoberfläche eines 10-jährigen Jungen mit TSPK. Neuere Studien unter Verwendung der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) konnten das Varicella-Zoster-Virus nicht aus Augen mit TSPK nachweisen, was Zweifel daran aufkommen lässt, dass dieses Virus ein Erreger ist. Andererseits wurde auch eine immunbasierte Ätiologie vorgeschlagen, da das Vorhandensein des HLA-DR3, eines MHC-Moleküls der Klasse II, das mit Immunantwort-Genen und multiplen Autoimmunerkrankungen (Gluten-Enteropathie, Addison- und Sjögren-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes, Diabetes mellitus) assoziiert ist, positiv mit Patienten mit TSPK in Verbindung gebracht wurde.

Klinische Manifestationen

Typische Läsion bei Thygesons oberflächlicher punktueller Keratitis. Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

Die Krankheit ist normalerweise bilateral, kann aber asymmetrisch sein. Patienten erleben häufig Photophobie, Reißen, Brennen, Fremdkörpergefühl und Reizung während Exazerbationen. Schmerzen und verschwommenes Sehen sind ebenfalls häufig . Rötung der Augen oder Schleimsekretion kann vorhanden sein. Der Krankheitsverlauf ist variabel, eine Episode kann 1 bis 2 Monate dauern und die Remission kann bis zu 6 Wochen dauern. Es wird angenommen, dass nach 4 Jahren die Krankheit verschwindet in den meisten Fällen ohne Komplikationen. Nichtsdestoweniger gibt es Berichte von Patienten, die im Laufe von mehr als 20 Jahren mit TSPK in einem Fall einer chronischen Verwendung von Steroiden beobachtet wurden, und in einem Fall dauerte die Krankheit 41 Jahre.

Thygesons oberflächliche punktförmige Keratitis mit Fluoreszeinfärbung. Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

Die typische TSPK ist eine erhöhte oder flache, rundovale, grau-weißliche Läsion, die den zentralen intraepithelialen Hornhautbereich ohne zugrunde liegendes Stromödem oder Entzündung einnimmt. Die akute Läsion kann minimal mit Fluorescein färben und kann oder kann nicht mit Vitalfarbstoffen (Rose Bengal oder Lissamingrün) färben. In Fällen wird die Läsion als sternförmig beschrieben, und in den späten Stadien kann eine subepitheliale Narbe bemerkt werden. Etwa 20 von ihnen sind in jedem Auge vorhanden, aber bis zu 50 Läsionen wurden berichtet. Die Läsionen neigen dazu, im Laufe von 4 bis 6 Wochen spurlos zu verschwinden. Die Hornhautsensitivität ist normalerweise erhalten oder leicht vermindert. Die Bindehaut bleibt ruhig, aber in einigen Fällen können auch Rötungen und Filamentbildung auftreten.

Pathologie

Die Histopathologie von TSPK ist durch intra- und interzelluläre Ödeme auf der Ebene des Hornhautepithels sowie Exsudate unter den Läsionen gekennzeichnet. Andere Anomalien wurden im subepithelialen Nervenplexus, in der Bowman-Membran und im vorderen Stroma gefunden; Diese Veränderungen sind bei Augen mit längerer TSPK-Dauer am schwerwiegendsten. Unter konfokaler Mikroskopie zeigen Keratozyten hochreflektierende Kerne und Zellkörper unregelmäßiger Größe, Orientierung und Form. Diese Veränderungen waren unter den intraepithelialen Läsionen und in anderen Bereichen vorhanden, in denen keine Läsionen vorhanden waren. Es wird angenommen, dass sie mit der Dauer der Krankheit zusammenhängen und bei normalen Kontrollen nicht beobachtet wurden. Es gibt keine Hinweise auf das Vorhandensein von Entzündungszellen in den Bereichen des Hornhautstromas neben den intraepithelialen Läsionen. In einer neueren Studie mit konfokaler Mikroskopie, Kobayashi fand drei Befunde, die bei allen Patienten mit TSPK konsistent vorhanden waren: aggregate von hochreflektierenden Ablagerungen mit einem Starburst-ähnlichen Aussehen, das mit punktförmigen Läsionen an den oberflächlichen und basalen epithelialen Zellschichten, Invasion von Langerhans-Zellen an der basalen Epithelschicht und subepithelialer Trübung korrespondieren könnte.

Differentialdiagnose

Aufgrund des klinischen Verlaufs und der klinischen Manifestationen der Erkrankung, insbesondere der typischen Hornhautläsionen, sollte die Diagnose von TSPK kein Problem darstellen. Es gibt jedoch mehrere klinische Einheiten, die TSPK ähneln können und bei der Differentialdiagnose berücksichtigt werden sollten:

1. Staphylokokken-Epithel-Keratitis
2. Pneumokokken-Konjunktivitis
3. Seborrhoische Blepharitis
4. Keratokonjunktivitis, trocken (Sjögren-Syndrom)
5. Neurotrophe Keratitis
6. Expositionskeratitis
7. Rezidivierendes Hornhauterosionssyndrom
8. Map-Dot-Fingerprint-Dystrophie
9. Virale keratitis
10. Frühlingskeratokonjunktivitis
11. Andere: Molluscum contagiosum, Trauma.

Behandlung

Im Laufe der Jahre wurden mehrere therapeutische Strategien zur Behandlung von TSPK ausprobiert, aber keine von ihnen hat sich als vollständig erfolgreich erwiesen. Antibiotika waren bisher nicht wirksam. Auf der anderen Seite haben Virostatika gemischte Ergebnisse gezeigt. Während unter der Trifluridin-Therapie leichte Verbesserungen berichtet wurden, wurde gezeigt, dass Idoxuridin anhaltende subepitheliale Geistertrübungen und Narbenbildung verursacht und daher für TSPK kontraindiziert ist.

Topische Gleitmittel sind nur zur teilweisen Linderung der klinischen Symptome von TSPK wirksam. Im Gegenteil, topische Kortikosteroide gelten als Hauptbehandlung für TSPK, da sie sowohl die klinischen Anzeichen als auch die Symptome der Krankheit hochwirksam kontrollieren, obwohl es viele nicht nachgewiesene Spekulationen gab, dass sie den klinischen Verlauf der Krankheit verlängern könnten. Ein wichtiger Punkt der Kortikosteroidbehandlung für TSPK ist, dass sie in den meisten Fällen über einen langen Zeitraum (Monate) schrittweise verjüngt werden müssen, bis eine seltene, aber regelmäßige Dosis erreicht ist (d. H. wöchentlich oder zweiwöchentlich). Ziel der Kortikosteroidtherapie ist es, die Mindestdosis und -stärke zu verabreichen, um die Symptome von TSPK zu kontrollieren. Aufgrund seines therapeutischen Erfolgs und Sicherheitsprofils im Vergleich zu Kortikosteroiden wurde topisches Cyclosporin (CsA) als First-Line-Behandlung für Patienten mit TSPK vorgeschlagen. Jedoch ist CsA nicht mit Kortikosteroiden in einer kontrollierten klinischen Studie für die Behandlung von TSPK verglichen worden, und eine gut anerkannte Unannehmlichkeit des aktuellen CsA sticht an der Einträufelung, die therapeutische Befolgung kompromittieren kann.

Eine weitere Alternative für schwere TSPK ist die Verwendung von therapeutischen weichen Kontaktlinsen mit längerem Tragen, obwohl mögliche Komplikationen wie mikrobielle Keratitis auftreten können. Kontaktlinsen verbessern die Symptome, indem sie die erhöhten Hornhautläsionen und Nerven abdecken, die während des Blinzelns ständig in Reibung mit der palpebralen Bindehaut stehen.

Es gab einige Fallberichte von TSPK-Patienten, die mit einer Excimer-Laser-phototherapeutischen Keratektomie (PTK) behandelt wurden, mit nur teilweiser Verbesserung der Anzeichen und Symptome, aber mit einer hohen Rezidivrate der Hornhautläsionen, so dass es keine Alternative für die Behandlung der Krankheit gibt.

Zusammenfassung

Zusammenfassend wurden die folgenden Empfehlungen in Bezug auf die Behandlung von TSPK gegeben. Der gutartige Verlauf der Erkrankung erfordert die Verwendung von Gleitmittel-Augentropfen und topischen Oberflächensteroiden in niedriger und seltener Dosis über einen längeren Zeitraum mit enger Überwachung des Augeninnendrucks und der Kataraktbildung. Topische CsA kann als alternative Behandlung zu Steroiden verwendet werden, unter Berücksichtigung der Möglichkeit von Intoleranz und schlechte Compliance-Probleme. In schweren Fällen können therapeutische Kontaktlinsen mit längerem Tragen zur Linderung von TSPK-Symptomen, zur Überwachung auf Hornhautinfektionen und Intoleranz verwendet werden. Nachdem die Diagnose gestellt wurde, kann die Krankheit viele Jahre andauern, wobei der klinische Verlauf durch Wachse und Entwöhnung gekennzeichnet ist und die Tendenz besteht, ohne klinische Folgen zu verschwinden.

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