Strecksehnenrisse am Fuß

Ein junger Mann wird in eine Notaufnahme gebracht, nachdem ein elektrischer Rasenmäher seinen Arbeitsstiefel und den Rücken seines rechten Fußes durchtrennt hat. Er hat eine deutlich kontaminierte 5 cm x 1 cm große Platzwunde an der lateralen Seite und eine darunter liegende Sehne ist freigelegt. Das Gefühl um die Wunde herum ist vermindert und er kann seinen 5. Zeh nicht aktiv über eine neutrale Position hinausstrecken. Wie würden Sie seine Strecksehnenverletzung diagnostizieren und reparieren? Die Anforderungen an das Tragen von Schutzschuhen am Arbeitsplatz haben die Häufigkeit von Arbeitsunfällen verringert. Die meisten arbeitsspezifischen Schuhe lassen den Fußrücken jedoch anfällig für stumpfe, durchdringende und schneidende Verletzungen.1,2 Eine verpasste geschlossene Verletzung mit Sehnenschäden kann zu dauerhaften Behinderungen und Deformitäten führen.1,3,4 Aus diesem Grund ist es wichtig, dass ED-Anbieter die Möglichkeit einer Schädigung der Sehne in Betracht ziehen, auch wenn keine tiefe Verletzung oder sichtbare Beschädigung des Schuhs vorliegt.

Anatomie

Am Fußrücken befinden sich 2 Sätze oberflächlicher Sehnen. Die Sehnen der Muskeln Extensor digitorum longus (EDL) und Extensor hallucis longus (EHL) sind am oberflächlichsten. Daneben befinden sich die Sehnen des Extensor digitorum brevis (EDB) und Extensor hallucis brevis (EHB) (Abbildung 1). Der Ursprung, die Einfügung und die Funktionen jedes einzelnen werden in Tabelle 1.5

Abbildung 1. Strecksehnen des Rückenfußes. EDL und EHL sind in blau zu sehen. EDB und EHB sind grün dargestellt. (Photo by James Powell)

Table 1. Zusammenfassung des Ursprungs, der Insertion und der Funktion der Muskeln des Rückenfußes

Wichtige Punkte aus der körperlichen Untersuchung

Da es leicht ist, durch eine tiefe und blutige Platzwunde abgelenkt zu werden, sollten Sie die motorische Funktion des Fußes systematisch bewerten. Testen Sie unbedingt:

• Extension und Flexion jeder Ziffer
• Die Fähigkeit, eine Ziffer am Metatarsophalangealgelenk zu überdehnen
• Dorsalflexion des Knöchels

Vergleichen Sie diese Ergebnisse zum nicht betroffenen Fuß. Die Unfähigkeit, den Knöchel dorsal zu biegen, kann eine Drop-Foot-Deformität darstellen. Denken Sie daran, dass Zehen nicht so geschickt sind wie Finger, und daher kann ein Mangel an Hyperextension normal sein.

2 Dinge zum Abtasten

Inspizieren und abtasten Sie alle Sehnen des Fußes. Sehnen sollten tastbar sein – eine nicht tastbare Sehne kann eine Durchtrennung darstellen! Suchen Sie in diesem Fall nach einer schmerzlosen Masse in der Nähe der Verletzung.3 Achten Sie darauf, distale Impulse abzutasten. Wenn Sie einen Puls nicht abtasten können, müssen Sie ihn im nächsten Schritt mit einem Doppler auswerten.

Behandlung eines Strecksehnenrisses des Fußes

Ein unblutiges Feld zu erhalten, hilft bei der Identifizierung eines Sehnenrisses und etwaiger neurovaskulärer Schäden. Wenn die Hämostase nicht durch die Verwendung von Lidocain plus Epinephrin und anfänglichem direktem Druck allein erreicht werden kann, kann ein Tourniquet-basierter Ansatz gewählt werden:

1. Tragen Sie eine gegossene Polsterung um den Knöchel auf.
2. Wickeln Sie ein pneumatisches Tourniquet (z. B. Blutdruckmessgerät) lose über die gegossene Polsterung.
3. Heben Sie die Extremität mindestens 1 Minute lang an, um die venöse Drainage zu unterstützen.
4. Die Manschette aufblasen, bis der Druck > 260 mmHg erreicht. Das Klemmen der Manschettenschläuche mit einem Hämostat kann dazu beitragen, ein Druckleck zu verhindern.
5. Wickeln Sie die Manschette mit Klebstoff oder Polsterung ein, um ein Entwirren der Manschette zu verhindern.

Tourniquet-Druck wird typischerweise für etwa 20 Minuten toleriert. Sedierung kann verwendet werden, um Komfort zu gewährleisten, wenn mehr Zeit benötigt wird.6 Die maximale Dauer der Tourniquet-Zeit vor einer Erhöhung des Komplikationsrisikos beträgt ungefähr 1 bis 4 Stunden. Transiente Nervenlähmungen sind eher mit dem Druck an der Tourniquet-Stelle als mit der Dauer der Anwendung verbunden.7,8 Um die Exposition zu verbessern, können Sie die Schnitte an der Grenze der Verletzung senkrecht zur Längsachse der Wunde verlängern. Dadurch wird die Schnittlinie in eine Z-Form gebracht, und dann können die Kanten aufgenäht werden. (Abbildung 2).

Abbildung 2. Verlängerung einer Platzwunde mit 2 Einschnitten senkrecht zur Längsachse der Wunde, und mit Nähten oder Hauthaken an Ort und Stelle gehalten.

LacerationRepair.com bietet ein hervorragendes Video der obigen Technik:

Sorgfältige Inspektion der Wunde

Inspektion beinhaltet Bewertung für:

• Sehnenverletzung (beim Bewegen der Ziffern in Flexion und Extension)1
• Fremdkörper
• Jede umgebende Nerven- oder Gefäßverletzung

Eine einfache Röntgenaufnahme kann hilfreich sein, um Glasfragmente in der Wunde zu identifizieren. Die Empfindlichkeit für röntgendichte Fremdkörper beträgt fast 98%.1 Es ist wichtig, nahe gelegene Nerven zu identifizieren, bevor eine gerissene Sehne repariert wird. Ein versehentliches Trauma oder eine Durchtrennung eines Nervs kann zu einem distalen sensorischen Verlust und möglicherweise zu einem schmerzhaften Neurom führen.

Strecksehnenreparatur

Strecksehnenrisse erfordern häufig eine Nahtreparatur (Tabelle 2).

Tabelle 2. Indications for Suture Repair of an Extensor Tendon Laceration

*Berücksichtigen Sie Patientenfaktoren: z.B. Follow-up, Compliance, funktionale Ziele.

Wenn eine Reparatur durchgeführt wird, kann ein ähnlicher Ansatz wie bei der Reparatur einer Strecksehne an der Hand (Zone VI) erfolgreich angewendet werden.4,6 Eine ideale Reparatur würde eine geflochtene, nicht resorbierbare Naht (3-0 oder 4-0) verwenden, wobei eine Technik verwendet wird, die den Knoten vergräbt, z. B. ein Acht-Muster. In einem früheren ALiEM-Beitrag wurde beschrieben, wie Strecksehnenverletzungen der Hand repariert werden können, und es gibt einige Überschneidungen in der Technik.

Wundoberflächenreparatur

Unabhängig davon, ob die Strecksehne repariert ist, sollte die Wundoberfläche repariert werden. Bei Patienten, die wegen verzögerter primärer Sehnenreparatur an einen Orthopäden oder Podologen überwiesen werden, wird die epidermale Schicht der Wunde nur wieder angenähert. Beachten Sie bei Patienten, deren Sehnen in der ED repariert werden, dass sich um die Sehne eine feine Paratenonscheide befindet. Dieser kann als Teil des umgebenden Bindegewebes im Sinne eines Schichtverschlusses behandelt werden.9 Da den Strecksehnen des Fußes eine Synovialscheide fehlt, reichen tiefe Nähte aus, die das Bindegewebe über der Sehne schließen, gefolgt von einem oberflächlichen Hautverschluss, um Adhäsionen zu verhindern.6 Gute Ergebnisse wurden bei der Reparatur jeder der Strecksehnen des Fußes gezeigt.4

Schienung

Alle Patienten mit vermuteten oder bestätigten Strecksehnenrissen sollten 3-4 Wochen lang in einer posterioren Schiene mit kurzem Bein in 90 Grad (Zehen in neutraler Position) schieniert werden, um weitere Schäden zu vermeiden.3,6 Einige Ärzte bevorzugen jedoch eine Schienung mit leicht gestreckten Zehen, damit die Strecksehne theoretisch weniger belastet wird.4 Andere empfehlen eine kontinuierliche dynamische Schienung oder eine Kombination aus statischer Schienung, gefolgt von einer dynamischen Schienung für 6 bis 8 Wochen, die einen früheren Bewegungs- und Gewichtsbereich bietet und gleichzeitig die Belastung der betroffenen Sehne einschränkt.10

Disposition

Reparierte Sehnenverletzung oder nicht reparierte partielle (<50%) Sehnenverletzung: Der Patient sollte das Schienenbein nicht belasten und je nach den Ressourcen Ihres Krankenhauses einen Orthopäden oder Podologen aufsuchen.6 In der regel wird dies in 3-7 tage.

Verdacht auf Sehnenverletzung, aber nicht lokalisierbar: Der Patient sollte das Schienenbein nicht belasten und innerhalb von 1-3 Tagen dringend einen Orthopäden oder Podologen aufsuchen.6 In den meisten Fällen führt eine um bis zu 10 Tage verzögerte Sehnenreparatur zu ähnlichen Ergebnissen wie der primäre Verschluss bei der Erstbewertung.

Zurück zum Fall

Nach Spülung und Exposition wurde an der lateralen Seite der EDL-Sehne der 5. Stelle, proximal zu ihrer Insertion, eine partielle 10% ige Strecksehnenrisse festgestellt (Abbildung 3). Da der Patient zugab, dass er sich nicht an einen Plan zur Nichtbelastung halten würde, waren wir der Meinung, dass die zusätzliche Festigkeit einer Naht dazu beitragen kann, eine weitere Durchtrennung zu verhindern. Die Sehne wurde mit einer 3-0 geflochtenen, nicht resorbierbaren 8er-Naht repariert. Das Bindegewebe wurde mit 4-0 resorbierbaren tiefen Nähten um die Sehne geschlossen, und die Epidermis wurde mit 4-0 nicht resorbierbaren horizontalen Matratzennähten geschlossen (Abbildung 4). Der Patient erhielt Krücken und bat darum, so viel wie möglich nicht zu belasten, bis er in 7-10 Tagen zur Nahtentfernung und Neubewertung nachbeobachtet wurde.

Abbildung 3. Rechter dorsolateraler Fuß des Patienten, der die freiliegende EDL–Sehne der 5. Stelle und eine partielle (10%) Verletzung an der Spitze der Zange zeigt (Foto von James Powell – mit Erlaubnis des Patienten verwendet)

Abbildung 4. Der rechte dorsolaterale Fuß des Patienten zeigt die geschlossene Wunde. Beachten Sie die ‚Z‘-Form aufgrund der Verlängerung der Scheitelpunkte für die Belichtung. (Foto von James Powell – mit Erlaubnis des Patienten verwendet)

Punkte mit nach Hause nehmen

1. Strecksehnenverletzungen des Rückenfußes treten häufig bei einem dorsalen Fußpenetrationstrauma auf.
2. Viele Strecksehnenverletzungen, einschließlich der Strecksehnenverletzungen Extensor digitorum longus und Extensor digitorum brevis, können in der Notaufnahme effektiv repariert werden.
3. Strecksehnenrisse, die größer als 50% ihrer Querschnittsfläche sind, sollten repariert werden.
4. Primärer Verschluss von Strecksehnenrissen kann innerhalb von 72 Stunden auftreten. Wenn daher keine ordnungsgemäße Beurteilung durchgeführt werden kann, reinigen und schließen Sie die Wunde und vereinbaren Sie innerhalb von 72 Stunden eine Nachsorge für eine verzögerte Primärreparatur.
5. Die Nahtgröße und -technik sind identisch mit der Reparatur einer Zone VI-Verletzung der Strecksehnen an der Hand. Verwenden Sie eine 3-0 nicht resorbierbare geflochtene Naht mit einer Acht-Technik.
6. Der Patient sollte den betroffenen Fuß nicht belasten. Der Fuß sollte in einer hinteren Beinschiene mit einer neutralen bis verlängerten Position der Zehen gelenkt werden.In diesem Fall ist es wichtig, dass Sie sich an den Arzt wenden. In: Klinische Verfahren in der Notfallmedizin von Roberts und Hedges. Elsevier, Inc.; 2014:1028-1041.
   Fußkomfort und Sicherheit am Arbeitsplatz : Antworten zu Arbeitsschutz. Kanadisches Zentrum für Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz. https://www.ccohs.ca/oshanswers/prevention/ppe/foot_com.html. Veröffentlicht Mai 22, 2015. Zugriff August 26, 2017.

   Irwin T. Sehnenverletzungen des Fußes und des Knöchels. In: DeLee & Drez’s Orthopädische Sportmedizin. 3. Aufl. Elsevier, Inc.; 2010:1408-1427.

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   Drake R, Vogl A, Mitchell A. Grays Anatomie für Studenten. 2. Aufl. Elsevier, Inc.; 2015.

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