Sehr spät einsetzende Multiple Sklerose im Zusammenhang mit dem Restless-Legs-Syndrom. Ein Fallbericht / Righini / Klinische Managementprobleme

Sehr spät einsetzende Multiple Sklerose im Zusammenhang mit dem Restless-Legs-Syndrom. Ein Fallbericht

Isabella Righini 1, Livia Pasquali 1, Ilaria Calabrese 1, Alfonso Iudice 1

1Unit of Neurology, Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Pisa

Abstract

Wir berichten über den Fall einer 83-jährigen Frau, die seit 2002 am Restless-Legs-Syndrom (RLS) und seit 2007 an Multipler Sklerose (MS) leidet, als sie 72 bzw. 77 Jahre alt war. Sie war fünf Jahre vor MS mit Unterstützung einer polysomnographischen Untersuchung als RLS diagnostiziert worden. Die klinische Diagnose MS erfolgte im Alter von 77 Jahren und klagte über Gehschwierigkeiten und abnormale Empfindlichkeit in den unteren Gliedmaßen, insbesondere abends. Zu den damit verbundenen Symptomen gehörten Dysästhesien am linken Bein und Arm sowie am linken Hemitrunk, Verringerung der Sehschärfe, verschwommenes Sehen und Müdigkeit. Die Magnetresonanztomographie des Gehirns zeigte mehrere Läsionen in der weißen Substanz, die nicht mit Gefäßerkrankungen vereinbar waren, aber auf eine demyelinisierende Erkrankung hindeuteten. Sie wurde ins Krankenhaus eingeliefert, wo die Untersuchung der Rückenmarksflüssigkeit und eine zweite Magnetresonanztomographie die Diagnose bestätigten. Seitdem führte der Patient regelmäßig medizinische Untersuchungen und Magnetresonanzkontrollen durch, die weder eine Zunahme der Läsionslast noch eine pathologische Verstärkung zeigten, sondern eine langsame Verschlechterung des Gehens hervorhoben. Aufgrund des Alters des Patienten wurde keine krankheitsmodifizierende Therapie für MS etabliert, sondern nur symptomatische Mittel verabreicht.

Schlüsselwörter: Spät einsetzende Multiple Sklerose; Restless-Legs-Syndrom; Komorbidität

Un caso di sclerosi multipla ad esordio molto tardivo associata alla sindrome delle gambe senza riposo

CMI 2014; 8(1): 19-23

Case report

Corresponding author

Dott.ssa Isabella Righini

Neurology

Via Roma 67 – 56126 Pisa

[email protected]

Offenlegung

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit den in diesem Artikel diskutierten Themen haben

Fallbericht

P. R. ist eine 83-jährige Frau, die seit 2002 (als sie 72 Jahre alt war) Gehschwierigkeiten und abnormale Empfindlichkeit in den unteren Extremitäten, vor allem am Abend präsentiert. Andere Symptome waren Müdigkeit und Dysästhesien an den linken Gliedmaßen und am linken Hemitrunk, Verringerung der Sehschärfe mit verschwommenem Sehen, Gesichtsfeldreduktion auf der linken Seite. In der Vergangenheit unterzog sie sich 2001 einer Hüftgelenksprothese, hatte seit 2004 eine arterielle Hypertonie und Hypercholesterinämie und wurde 2006 wegen grauer Katarakt am linken Auge operiert. Der Patient bezeichnet auch erhöhte Angst und Schlaflosigkeit.

2002 führte sie eine elektromyographische Untersuchung und eine polysomnographische Bestätigungsaufnahme durch. Der nächtliche Schlaf zeigte eine längere Latenzzeit für den Schlafbeginn, eine kürzere Gesamtschlafzeit, eine geringere Schlafeffizienz, einen höheren Erregungsindex und eine längere REM-Schlaflatenz im Vergleich zu gesunden Laborkontrollen. Darüber hinaus waren der Fragmentierungsindex des Patienten, der periodische Beinbewegungsindex und der periodische Beinbewegungserregungsindex erhöht, was zur Diagnose des Restless-Legs-Syndroms (RLS) führte.

Da die Gehschwierigkeiten im Laufe der Zeit zunahmen, wurde 2007 eine kraniale Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt. Die Untersuchung zeigte multiple Läsionen der weißen Substanz, deren Morphologie und Lokalisation stark auf eine demyelinisierende Erkrankung hindeuteten und mit vaskulären Läsionen oder anderen Störungen unvereinbar waren. Eine ophthalmologische Untersuchung ergab eine Atrophie des linken Augenfonds, wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer demyelinisierenden Erkrankung.

Die neurologische Untersuchung zeigte eine Ataxie mit Muskelspastik, insbesondere auf der rechten Seite, horizontal und vertikal eingeschränkte Augenbewegungen und einen pathologischen plantar-kutanen Reflex am rechten Fuß. Daher wurde sie ins Krankenhaus eingeliefert, wo folgende Untersuchungen durchgeführt wurden:

• Doppler-Ultraschall von zerebro-afferenten Gefäßen und transkraniellen Gefäßen Doppler: Es wurden keine abnormalen Befunde festgestellt;
• Visuell evozierte Potentiale (VEPs): bilaterale Verringerung der Amplitude wurde beobachtet;
• Spinal Evoziertes Potential der unteren Extremitäten (SEPs): bilateral wurde eine abnormale Überleitung der zentralen motorischen Zeit festgestellt;
• Trigeminus-Gesichtsreflex: Es wurde eine Störung der die pons auf der linken seite und der birne bilateral;
• Lumbalpunktion und Untersuchung der Rückenmarksflüssigkeit: Es gab Hinweise auf 11 oligoklonale Banden;
• Kraniale MRT: Im Vergleich zur vorherigen Bildgebung wurden keine neuen intrakraniellen Läsionen oder Gadoliniumanreicherung festgestellt.

Die Befunde ermöglichten eine Diagnose der Multiplen Sklerose (MS) (Tabelle I).

Es wurde eine hochdosierte intravenöse Kortikosteroidtherapie durchgeführt und die Parästhesien nahmen allmählich ab. Aufgrund ihres Alters wurde keine krankheitsmodifizierende Therapie für MS eingeleitet.Obwohl die Diagnose MS im Jahr 2007 gestellt wurde, waren die Symptome früher vorhanden, zumindest als sie 72 Jahre alt war, wurden aber wahrscheinlich dem RLS zugeschrieben. Der Nachweis einer Optikusatrophie des linken Auges bei der ophthalmologischen Untersuchung zum Zeitpunkt der MS-Diagnose stützt diese Annahme. Damit wurde die Diagnose einer MS im Alter von 77 Jahren gestellt, die Erkrankung begann aber wahrscheinlich schon Jahre zuvor.

Eine symptomatische medikamentöse Behandlung wurde mit Pregabalin und Zolpidem verschrieben, obwohl die Compliance des Patienten gering war.

Seitdem führt der Patient weiterhin regelmäßige klinische Kontrollen und regelmäßige MRT-Untersuchungen durch, die bisher eine Stabilisierung der MS-Läsionslast zeigten.

Trotzdem klagt der Patient über eine fortschreitende Zunahme von Gangschwierigkeiten und Parästhesien auf der linken Körperseite.

Diskussion

Multiple Sklerose mit Beginn nach 50 Jahren wird üblicherweise als LOMS, d. H. Spät einsetzende Multiple Sklerose, beschrieben. Obwohl selten, mit einer Prävalenz zwischen 4% und 9,6%, ist diese Form der MS in der Regel aggressiver als die juvenile Form namens YOMS, d. H. Junge Multiple Sklerose. Tatsächlich ist die Zeit bis zum sekundären Fortschreiten des LOMS ziemlich kürzer und der primäre fortschreitende Verlauf wird häufiger bei älteren Patienten beobachtet.

Zu Beginn der klinischen Symptome sind in der Regel motorische (90% vs. 67% der juvenilen Form) und Kleinhirnsystem. Es wurden keine Unterschiede zwischen LOMS- und YOMS-Fällen bei sensorischen Störungen, Ataxie, Veränderungen der Augenbewegungen, kognitiven Symptomen und Müdigkeit festgestellt . Eine typische LOMS-MRT zeigt supratentorielle und infratentorielle Läsionen, häufiger sind jedoch Rückenmarksverletzungen nachweisbar. Obwohl die MRT eine hohe Sensitivität aufweist, ist die Spezifität aufgrund des gleichzeitigen Vorhandenseins einer altersbedingten Mikroangiopathie bei diesen Patienten begrenzt, was eine genaue Diagnose einschränkt.

de Seze et al. durchführung einer klinischen Studie an LOMS-Patienten zur Bewertung der Sensitivität und Spezifität der Barkhof-MRT-Kriterien für MS. Studienergebnisse zeigten, dass in dieser Gruppe von Patienten Barkhof Kriterien weniger spezifisch sind. Darüber hinaus werden gadoliniumverstärkende Läsionen nicht häufig nachgewiesen, wahrscheinlich aufgrund eines vorherrschenden degenerativen Prozesses anstelle einer Entzündung. Die Autoren schlagen vor, eine Untersuchung der Rückenmarksflüssigkeit und VEPs bei LOMS-Patienten durchzuführen, um der MRT Spezifität zu verleihen. Tatsächlich sind oligoklonale Banden in LOMS bei demselben Prozentsatz von YOMS-Patienten vorhanden.

Ein relevantes Problem, das sich aus klinischen Studien ergibt, ist eine in der Regel verzögerte Diagnose bei LOMS-Patienten. Eine Differentialdiagnose sollte immer untersucht werden. Häufige Differentialdiagnosen sind:

• Zerebrale oder spinale vaskuläre Syndrome;
• Hypertonie-bedingte Störungen;
• Kompressive Myelopathien;
• Primäre oder sekundäre Vaskulitis;
• Stoffwechselerkrankungen;
• Degenerative Syndrome;
• Mangelernährung;
• Chronische Infektionen (z. B. Syphilis, Lyme-Borreliose, HTLV-1, HIV);
• Paraneoplastische Syndrome .

Ein weiteres interessantes Merkmal dieses Falls, das noch in der Literatur beschrieben ist, ist die Komorbidität mit Restless-Legs-Syndrom (RLS). RLS ist definiert als unwillkürliche Bewegungsstörungen der Beine mit unangenehmer Empfindlichkeit, die während des Schlafes beginnen oder sich verschlechtern. Störungen verbessern sich mit Bewegung . Die RLS-Pathophysiologie hängt wahrscheinlich mit einer Dysfunktion des dopaminergen Systems zusammen, wie aktuelle Erkenntnisse nahelegen. Im Jahr 2008 zeigte eine multizentrische Studie eine höhere RLS-Prävalenz bei MS-Patienten im Vergleich zu gesunden Kontrollen. Darüber hinaus scheint das komorbide RLS bei älteren Patienten, bei Patienten mit MS in der Vorgeschichte mit einer relevanten Behinderung und einer Beteiligung von Pyramiden- und Sensorsystemen, die nach der erweiterten Behinderungsskala (EDSS-Score) bewertet wurden, häufiger zu sein. Eine andere Hypothese, die aus derselben Studie hervorgeht, ist die Existenz einer sekundären Form von RLS aufgrund von MS selbst. Diese Hypothese wird durch einige Beweise gestützt, da die Assoziation mit einem hohen Grad an Behinderung einen aggressiveren Verlauf der MS impliziert. Der Beginn von RLS folgt normalerweise der MS-Diagnose (etwa 5 Jahre später) und die Symptome sind normalerweise asymmetrisch. Bei einer kleinen Untergruppe von Patienten kann RLS jedoch vor der MS-Diagnose auftreten.

1.In: International Restless Legs Study Group. IRLSSG Diagnosekriterien für RLS (2012). Erhältlich bei www.irlssg.org (letzter Zugriff März 2014)

2.Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostische Kriterien für Multiple Sklerose: 2010 Revisionen der McDonald-Kriterien. Ann Neurol 2011; 69: 292-302; http://dx.doi.org/10.1002/ana.22366

3.Kis B, Rumberg B, Berlit P. Clinical characteristics of patients with late-onset multiple sclerosis. J Neurol 2008; 255: 697-702; http://dx.doi.org/10.1007/s00415-008-0778-x

4.Martinelli V, Rodegher M, Moiola L, et al. Late onset multiple sclerosis: clinical characteristics, prognostic factors and differential diagnosis. Neurol Sci 2004; 25 Suppl 4: S350-5

5.de Seze J, Delalande S, Michelin E, et al. MRI in late-onset multiple sclerosis. Eur J Neurol 2005; 12: 241-4; http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-1331.2004.01103.x

6.Arias M, Dapena D, Arias-Rivas S, et al. Late onset multiple sclerosis. Neurologia 2011; 26: 291-6; http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2010.09.008

7.Die italienische REMS-Studiengruppe. Multizentrische Fall-Kontroll-Studie zum Restless-Legs-Syndrom bei Multipler Sklerose: die REMS-Studie. Schlaf 2008; 31: 944-52