Radialtunnelsyndrom

Das Problem

Der N. radialis transportiert sowohl motorische als auch sensorische Nervenfasern vom Plexus brachialis in den distalen Unterarm und die Hand. Während seines gewundenen Pfades gibt es mehrere Kompressionsbereiche, die auf den N. radialis auftreffen können und je nach Kompressionspunkt unterschiedliche Symptome verursachen. Interessanterweise kann die Kompression des N. interossesus posterior (PIN) innerhalb des Radialtunnels zwei kontrastierende Syndrome verursachen, die als PIN-Syndrom und Radialtunnelsyndrom (RTS) bekannt sind. Innerhalb des Radialtunnels gibt es mehrere potenzielle Kompressionsbereiche, einschließlich der Leine von Henry, der Extensor carpi radialis brevis (ECRB) Muskel, faserige Bänder zwischen den Muskeln brachialis und brachioradialis, der distale Rand des Supinatormuskels, Masse besetzende Läsionen (Lipome, Ganglien usw.), und am häufigsten die Arkade von Frohse.

Klinisches Erscheinungsbild

Radialer Nerveneinschluss tritt häufig bei Patienten auf, die an beruflichen und Freizeitaktivitäten teilnehmen. Patienten mit Symptomen des Radialtunnelsyndroms (RTS) können schwer zu beurteilen sein. Typischerweise haben Patienten starke Schmerzen über dem lateralen Epicondylus, die distal und radial zum radialen Styloid und Daumen ausstrahlen. Darüber hinaus klagen Patienten häufig über Schmerzen über das mobile Bündel, die sich durch körperliche Aktivität verschlimmern, insbesondere durch Heben von Aktivitäten und Aktivitäten mit Unterarmrotation, insbesondere bei Ellbogenstreckung, Handgelenkflexion und Unterarmpronation, d. H. Öffnen von Türknöpfen.Die Trennung dieser Symptome von denen der lateralen Epicondylitis kann schwierig und herausfordernd sein, und sogar 5-10% der Patienten können mit begleitender RTS und lateraler Epicondylitis auftreten. Die erste Bewertung einschließlich Anamnese und körperliche Untersuchung ist entscheidend für die richtige Behandlung dieser Patienten, da die meisten Bildgebungsmodalitäten keine Anomalien aufdecken. Interessanterweise beinhaltet die Vorgeschichte von Patienten mit RTS keine Schwäche, Unfähigkeit, Gegenstände zu greifen oder festzuhalten, oder Schwierigkeiten, das Handgelenk oder die Finger zu strecken, da dies die typische Darstellung des PIN-Syndroms ist, an dem derselbe Nerv und derselbe Bereich beteiligt sind Einklemmung, aber mit rein motorischen Symptomen.Körperliche Symptome von RTS sind auf einem Spektrum von unglaublich subtil mit einfachen Schmerzen nur distal zum lateralen Epicondylus zu schweren schwächenden Schmerzen mit Unterarmpronation, Handgelenkflexion oder Ellenbogenstreckung. Typischerweise haben Patienten eine gewisse Empfindlichkeit über dem dorsalen Unterarm distal zum lateralen Epicondylus, genau dort, wo der STIFT die tiefen und oberflächlichen Köpfe des Supinatormuskels durchquert. Typischerweise wurde dies als Schmerz etwa 3-4 cm distal des lateralen Epicondylus beschrieben; Dies ist jedoch nicht immer der Fall und variiert je nach Körperhabitus und Umfang des Patienten. (Abbildung 1)

Abbildung 1.

Interessanterweise hat dieser Autor die Erfahrung gemacht, dass das Epizentrum des schmerzhaften Reizes lokalisiert werden kann, indem 80% des transepicondylären Abstands (der Abstand zwischen dem medialen und dem lateralen Epicondylus des Humerus) genommen und in diesem Abstand vom lateralen Epicondylus Druck ausgeübt wird, der auf den radialen Styloid zeigt. Darüber hinaus können Schmerzen oft mit widerstehender Supination, passiver Pronation mit Handgelenkflexion oder widerstehender Langfingerstreckung reproduziert werden, was in direktem Gegensatz zur widerstehenden Handgelenkstreckung steht, die typischerweise ein Symptom der lateralen Epicondylitis ist.

Diagnostische Aufarbeitung

Sobald der Arzt RTS vermutet, ist der spezifischste Test, der verwendet wird, um seine Anwesenheit zu identifizieren, die Verabreichung eines lokalen Kortikosteroids in den Radialtunnel mit Linderung der Symptome. Wenn dies durchgeführt wird, wurde vorgeschlagen, dass die Verwendung eines kurz wirkenden Lokalanästhetikums verwendet werden kann, um die korrekte Platzierung zu bestimmen, indem eine bestätigende vorübergehende Pinparese erzeugt wird. Bildgebungs- und Elektromyogramm- / Nervenleitungsstudien (EMG / NC) spielen eine minimale Rolle bei der Bewertung von RTS.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist typischerweise nicht für RTS indiziert, kann jedoch eine raumgreifende Läsion (Tumor, Lipom, Ganglion, Bursitis usw.) aufweisen.) oder Anzeichen einer lateralen Epicondylitis. Im Falle eines PIN-Syndroms sollte ein Lipom von hohem Verdacht sein und ein MRT erhalten, um dies auszuschließen. EMG- und NC-Studien sind in der Regel nicht schlüssig, da sensorische Nervenfasern in diesen Studien nicht bewertet werden. In seltenen Fällen können sie jedoch entweder ein unentdecktes PIN-Syndrom oder Anzeichen einer zervikalen Radikulopathie aufweisen.

Nicht–operatives Management

Die Behandlung des RTS-Syndroms ist eine schwierige Aufgabe. Es wurden keine guten Studien durchgeführt, um den besten Behandlungsalgorithmus für das RTS-Syndrom zu bestimmen. Typischerweise beginnt die Behandlung konservativ mit Aktivitätsmodifikation, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs), Dehnung und statischer Schienung. Patienten sollten Positionen vermeiden, die den Ellbogen in die Streckung, das Handgelenk in die Beugung und den Arm in die Pronation bringen, ähnlich wie beim Tippen auf einer Tastatur.

Indikationen für eine Operation

Sollte eine konservative Behandlung die Symptome des Patienten nicht lindern, kann eine operative Dekompression versucht werden. Es wurde eher willkürlich vorgeschlagen, dass eine konservative Behandlung für ein Jahr vor dem chirurgischen Eingriff durchgeführt wird.

Operationstechnik

Es wurden zahlreiche Operationstechniken zur chirurgischen Erkundung und chirurgischen Bestimmung der Stelle der Radialnervenkompression beschrieben. Von den beschriebenen ist der Brachioradialis-Splitting-Ansatz typischerweise der am häufigsten verwendete.

In der Praxis dieses Autors:

• Der Patient liegt in Rückenlage mit dem Operationsarm / Unterarm auf einem schmalen Armbrett.

• Abhängig vom Habitus des Patienten wird ein Tourniquet am proximalsten Teil des Arms platziert. Der Arm wird 60 Sekunden lang angehoben, ohne eine Exsanguinationshülse / -umhüllung zu verwenden, und das Tourniquet wird auf 250 mmHg aufgeblasen (mindestens 100 mmHg über dem systolischen Blutdruck des Patienten).

• Der Arm wird in eine neutrale Rotationsposition gebracht, wobei der Daumen in dieselbe Ebene wie der Humerus zeigt.

• Am Unterarm wird mit einem chirurgischen Markierungsstift eine Linie markiert, die die Spitze des lateralen Epicondylus mit dem radialen Processus styloideus verbindet. Anschließend wird ein Einschnitt mit einem Mittelpunkt vorgenommen, der 80% des transepicondylären Abstands entspricht, und 2 cm proximal und distal entlang der gezeichneten Linie verlängert (Abbildung 2).

• Nach dem Hautschnitt in voller Dicke wird die Antebrachialfaszie eingeschnitten und die Muskelfasern des Musculus brachioradialis durch stumpfe Dissektion gespalten.

• Sobald die Brachioradialis-Split-Dissektion abgeschlossen ist, werden die oberflächlichen Fasern des Supinators sichtbar, wie durch ihre unterschiedliche Faserrichtung festgestellt. Der Chirurg wird nun in der Lage sein, den Stift bewegt palpieren, mit einer Ziffer sanft auf dem Supinator platziert, während pronating-supinating den Unterarm. Der Nerv wird sich unter der palpierenden Ziffer bewegen.

• Sobald die genaue Position des STIFTES identifiziert wurde, kann das oberflächliche Blatt des Supinators vorsichtig entsprechend dem Nervenverlauf eingeschnitten und vom darunter liegenden Nerv weg angehoben werden. Der Nerv kann dann proximal und distal mit einer Kombination aus scharfen und stumpfen Dissektionsmethoden verfolgt werden, um Druckstellen freizusetzen. (Abbildung 3)

• Faserige Bänder wie der aponeurotische proximale Rand des Supinators können eingeschnitten werden, aber arterielle und venöse Kompressionsstellen müssen möglicherweise mit einer bipolaren Hochfrequenzsonde abgebunden oder kauterisiert werden.

• Sobald alle Kompressionsstellen entfernt wurden, sollte das Tourniquet entleert werden, um mögliche blutende Gefäße zu identifizieren und mögliche postoperative Blutungen zu verhindern. Lokalanästhetikum wird in den Einschnitt infiltriert, und der Patient wird vorgewarnt, dass ein Handgelenkstropfen auftreten wird, bis die lokalanästhetische Wirkung nachlässt, zwischen 2-6 Stunden.

• Postoperative Anweisungen umfassen vollen aktiven und passiven Bewegungsumfang, Analgesie nach Bedarf und Kryotherapie, um Schwellungen zu reduzieren und die Schmerzkontrolle zu verbessern. (Abbildung 4)

Abbildung 2.

Figure 3.

Figure 4.

Perlen und Fallstricke der Technik

Perlen

• Beim Versuch, Stellen der Kompression des PINS tief zum oberflächlichen Supinatorblatt zu identifizieren, führt eine sanfte Perkussion des Nerventrakts zu einer Dorsalflexion des Handgelenksreflexes in einer Zone von reizung.

• Beim Versuch, den STIFT im Radialtunnel zu lokalisieren, perforieren gelegentlich kleine baumartige Äste das oberflächliche Blatt des Supinators. Diese kleinen Äste helfen, wenn sie sorgfältig proximal verfolgt werden, die Dissektion zurück zum Hauptnervenstamm zu führen.

Fallstricke

• Wenn ein Patient nach einer Operation mit lokalanästhetischer Infiltration zur postoperativen Schmerzkontrolle keinen Handgelenksabfall erwartet, führt dies zu großer Unzufriedenheit. Informieren Sie den Patienten daher nach einer vollständigen Dekompression und einer Infiltration mit Lokalanästhetikum über einen vorübergehenden Handgelenksabfall.

• Wenn die Wunde geschlossen wird, ohne auf kleine Gefäßblutungen zu prüfen, kann das geschlossene Kompartiment mit zunehmendem Blutungsvolumen zu einer sekundären Nadelkompression oder einem Kompartmentsyndrom führen. Entleeren Sie daher das Tourniquet nach der PIN-Dekompression und kauterisieren Sie alle blutenden Gefäße vor dem Wundverschluss.

Mögliche Komplikationen

• Neuropraxie des Radialnervs

• Sekundäre PIN–Kompression

• Kompartmentsyndrom

Postoperative Rehabilitation

Es gibt derzeit keine akzeptierten / veröffentlichten postoperativen Protokolle für die Rehabilitation des Radialtunnels. Die Verwendung einer postoperativen Schienung bei der Supination kann dazu beitragen, die Symptome in der unmittelbaren postoperativen Phase zu verringern, wenn erwartet wird, dass Schwellungen einen wesentlichen Beitrag zu anhaltenden Symptomen leisten. Andernfalls kann der Patient nach der Heilung entlassen werden, um seine Aktivität allmählich zu erhöhen. Einige Patienten benötigen möglicherweise eine Rehabilitation mit allmählichen Dehnungs- und Kräftigungsübungen, entweder aufgrund einer längeren Immobilisierung, die eine anhaltende Schwäche verursacht, oder aufgrund einer Nichtnutzung durch die klinische Einheit selbst.

Ergebnisse / Evidenz in der Literatur

Die radiale Tunnelfreisetzung hat sich in zahlreichen Studien als wirksam bei der Linderung der Symptome bei 67-92% der Patienten erwiesen, nachfolgende Studien haben jedoch nur eine Patientenzufriedenheit von 40% mit ihrer Operation und eine noch schlechtere Zufriedenheit ergeben, wenn entsprechende Rechtsstreitigkeiten oder Schadensersatzansprüche des Arbeitnehmers aktiv sind. In jüngster Zeit kann die Behandlung des RTS-Syndroms mit der Möglichkeit von Begleiterkrankungsprozessen wie lateraler Epicondylitis, zervikaler Radikulopathie und doppelten Quetschphänomenen problematisch sein, die alle gleichermaßen schlechte Ergebnisse haben.Huisstede, B.. „Interventionen zur Behandlung des Radialtunnelsyndroms: Eine systematische Überprüfung von Beobachtungsstudien“. Das Journal der Handchirurgie. Vol. 33. 2008. s. 72.e71-72.e10.

Jebson, P. J. L., Engber, W. D.. „Radialtunnelsyndrom: Langfristige Ergebnisse der chirurgischen Dekompression“. Das Journal der Handchirurgie. Vol. 22. 1997. s. 889-896.

Sarhadi, N. S.. „Radialtunnelsyndrom: Diagnose und Management“. Das Journal of Hand Surgery: Britisch & Europäisch. Vol. Band 23. 1998. s. 617-619.

Sotereanos, D. G.. „Ergebnisse der chirurgischen Behandlung des Radialtunnelsyndroms“. Das Journal der Handchirurgie. Vol. 24. 1999. s. 566-570.

Zusammenfassung

Patienten mit Anzeichen von Symptomen einer RTS sollten eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung haben, die sich auf die Schmerzstelle, Bewegungen, die die Symptome verschlimmern, und mögliche alternative Diagnosen oder Begleiterkrankungen konzentrieren Prozesse. Patienten mit Radialtunnelsyndrom sollten zunächst konservativ mit Aktivitätsmodifikation und möglicherweise Schienung behandelt werden. Sollten diese die Behandlung nicht bestehen, können Steroidinjektionen verwendet werden, um das Problem sowohl zu behandeln als auch zu diagnostizieren. Vor dem chirurgischen Eingriff sollten alternative Diagnosen und Begleiterkrankungen vor dem chirurgischen Eingriff untersucht werden. Letztendlich kann eine chirurgische Behandlung durchgeführt werden, wenn mit nicht operativen Methoden keine ausreichende Symptomlinderung erreicht wird. Es hat sich gezeigt, dass eine Radialtunnel-Release-Operation bei der Linderung der Symptome wirksam ist, jedoch können viele Patienten weiterhin unzufrieden sein, insbesondere wenn entsprechende Rechtsstreitigkeiten oder Schadensersatzansprüche des Arbeitnehmers vorliegen.