Figure 3: Various „two-part” fractures.
„Four-part fractures“ (Figure 5) have displacement acrossfracture lines between all four parts.
Darüber hinaus können Verletzungen Frakturen der Gelenkfläche (kopfspaltende Frakturen und Impaktionsfrakturen) und Störungen der glenohumeralen Artikulation (Frakturluxation) umfassen.
CT-Scan kann bei der Beurteilung von Gelenkbeteiligung, Grad der Verschiebung, Abdruckfrakturen und Glenoidrandfrakturen hilfreich sein. Es kann auch hilfreich sein, wenn eine Achselansicht nicht möglich ist.
Eine MRT ist normalerweise nicht indiziert, es sei denn, die Integrität der Rotatorenmanschette muss beurteilt werden.
Vorbehalt: Die Neer / Codman-Klassifikation wird ubiquitär verwendet, obwohl in berichteten Studien eine relativ geringe Zuverlässigkeit (~ 50%) festgestellt wurde. Leider helfen CT-Scans auch nicht viel. Das könnte eine Funktion der willkürlichen Kriterien von 1 cm und 45 Grad sein. In einigen Fällen kann es am besten sein, die Verschiebung zu „überfordern“: Zum Beispiel die Behandlung einer einteiligen Tuberositas-Fraktur als zweiteilige Fraktur, da das Fragment leicht auftreffen kann, selbst wenn es nur um 9 mm oder 40 Grad verschoben ist.
Epidemiologie
Proximale Humerusfrakturen machen etwa 5% aller Frakturen aus. Die Inzidenz beträgt 300.000 pro Jahr. Mechanismus ist entweder durch ein hochenergetisches Trauma bei jüngeren Menschen oder niederenergetische Stürze bei älteren Menschen. Ältere Menschen erleiden eine Fraktur durch einen Sturz, insbesondere wenn Osteoporose zugrunde liegt. Mehr als 2/3 der proximalen Humerusfrakturen werden von Frauen getragen. Die meisten proximalen Humerusfrakturen (85%) sind nicht verlegt.
Differentialdiagnose
Die Liste möglicher Diagnosen, die die typische Darstellung einer proximalen Humerusfraktur erklären könnten, umfasst eine Schulterluxation, eine AC-Gelenkseparation oder eine Schulterblatt-, Wirbelsäulen- oder Rippenverletzung. Beachten Sie, dass insbesondere bei hochenergetischen Traumapatienten begleitende Verletzungen häufig sind. Somit schließt das Vorhandensein einer proximalen Humerusfraktur eine zweite muskuloskelettale Diagnose nicht aus. Es ist auch wichtig, die Diagnose von Pneumothorax und Hämothorax auszuschließen; axilläre, supraskapuläre oder Plexus brachialis Nervenverletzung; und Axillararterienschäden. Schäden an der Rotatorenmanschette treten häufig bei verlagerten Frakturen auf.
Rote Fahnen
Proximale Humerusfrakturen mit offenen Wunden (oder drohenden offenen Wunden, z. B. Zellenbildung der Haut durch Knochenfragmente) erfordern einen dringenden orthopädischen Eingriff.
Patienten können über Parästhesien oder verminderte Empfindung aufgrund diffuser Schwellungen berichten; Eine detaillierte neurovaskuläre Beurteilung ist insbesondere bei solchen Symptomen gerechtfertigt. Der am häufigsten verletzte Nerv ist der N. axillaris und kann auch ohne Bewegung der Schulter getestet werden, indem das Gefühl über dem Deltamuskel beurteilt und mindestens eine isometrische Deltamuskelkontraktion überprüft wird.
Periphere Impulse können aufgrund der Kollateralzirkulation tastbar bleiben. Eine Gefäßverletzung kann aufgrund eines Mechanismus oder Anzeichen eines expandierenden Hämatoms vermutet werden.
Eine Fraktur durch einen einfachen Sturz aus stehender Höhe deutet auf Osteoporose sowie Grunderkrankungen hin, die einen Sturz verursachen.
Eine sichtbare Einbuchtung der Haut unter dem Akromion (ein subakromialer Sulcus) kann auf eine Dislokation des Glenohumeralgelenks hindeuten.
Behandlungsmöglichkeiten und Ergebnisse
Minimal verlagerte Frakturen (einteilige Fraktur) können mit einer kurzen Immobilisierung in einer Schlinge (10-14 Tage) mit frühzeitiger Schulterbewegung in Form von Pendelübungen behandelt werden. Passive Bewegung oder aktiv unterstützte Bewegungstherapie wird am besten aufgeschoben, bis eine knöcherne Vereinigung aufgetreten ist (typischerweise 6 bis 12 Wochen nach der Verletzung).
Die Behandlung von zweiteiligen Frakturen hängt davon ab, welche Teile betroffen sind. Anatomische Halsfrakturen, die oft mit einer Störung der Blutversorgung verbunden sind, sind ohne Operation schwer zu behandeln. Im Gegensatz dazu können chirurgische Hals- und Tuberositasfrakturen bei nicht operativer Behandlung in der Regel ausreichend heilen. Größere Tuberositas zweiteilige Frakturen benötigen eher eine chirurgische Fixierung, entweder um die Rotatorenmanschettenfunktionsstörung zu reparieren, die mit der Fraktur einhergeht, oder um das Auftreffen eines Fragments mit überlegener Translation zu verhindern.
Die Behandlung von drei- und vierteiligen proximalen Humerusfrakturen ist von mehreren Faktoren abhängig und genaue chirurgische Indikationen sind noch nicht definiert. Die meisten verdrängten drei- und vierteiligen Frakturen bei physiologisch jüngeren Patienten werden operativ behandelt. Auch das nicht-operative Management von Patienten mit geringeren funktionellen Anforderungen kann erfolgreich sein.
Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten umfassen die folgenden:
Bei geschlossener Reduktion und perkutaner Fixierung wird die Fraktur unter fluoroskopischer Führung reduziert und Drähte werden perkutan eingeführt. Ziel ist es, die Fraktur so zu stabilisieren, dass eine Bewegung ohne übermäßige chirurgische Dissektion möglich ist. Der N. axillaris, die Vena cephalica und die Arteria humeralis Circumflex posterior sind bei dieser Technik gefährdet. Auch geschlossene Reduktion und perkutane Fixierung ist nicht geeignet, in osteoporotischen Knochen zu arbeiten oder wenn es Zerkleinerung. Schließlich kann ein zweiter Vorgang zum Entfernen des Stifts erforderlich sein.
Offene Reduktion und interne Fixierung können ebenfalls verwendet werden (Abbildung 6). Hier werden nach Freilegung der proximalen Humerusfraktur die Fragmente reduziert. Anschließend erfolgt eine interne Fixierung mit Platten oder Nähten.
Abbildung 6: Eine proximale Humerusfraktur vor (links) und nach (rechts) chirurgischer Fixierung. (mit freundlicher Genehmigung von Jaimo Ahn, MD, PhD, FACS)
Verriegelungsplatten werden häufig im proximalen Humerus verwendet. Die Plattenfixierung wird oft durch Nähte ergänzt.
Die Verwendung eines intramedullären Geräts ist ein weniger invasiver Ansatz, da keine vollständige Dissektion erforderlich ist. aber natürlich muss daran erinnert werden, dass das Einführen des Nagels eine Verletzung der Supraspinatus-Insertion erfordert (oder wenn ein medialerer Ausgangspunkt gewählt wird, die obere Gelenkfläche selbst).
Frakturen, die wahrscheinlich nicht gut heilen (insbesondere wenn der Humeruskopf nicht heilbar ist oder eine ausgedehnte vorbestehende Arthritis vorliegt), können mit einem konventionellen Gelenkersatz oder einem umgekehrten totalen Schulterersatz behandelt werden (Abbildungen 7 und Abbildung 8). Letzteres wird gewählt, wenn die Rotatorenmanschette fehlt.
Obwohl ein nicht operatives Management zu einem gewissen Grad an Malunion oder Bewegungsverlust führen kann, kann ein nicht operativer Ansatz bei einigen Patienten mit geringer Nachfrage immer noch wünschenswert sein. Das nicht-operative Management vermeidet natürlich die Kosten und potenziellen Komplikationen, die mit einem operativen Eingriff verbunden sind, und ein gewisser Bewegungsverlust oder eine Deformität wird normalerweise von Patienten mit geringer Nachfrage gut vertragen.
Im Allgemeinen heilen nicht verlegte proximale Humerusfrakturen zuverlässig mit guter funktioneller Rückkehr.
Verdrängte Frakturen, die operiert werden müssen, haben weniger günstige Ergebnisse. Selbst bei vollständiger Heilung gibt es oft eine Komponente von Arthrofibrose und Bewegungsverlust.
Vierteilige Frakturen haben ein besonders hohes Risiko, aufgrund einer Störung der Blutversorgung des Kopfes eine Osteonekrose zu entwickeln.
Proximale Humerusfrakturen können sich über die Armfunktion hinaus erheblich nachteilig auf die Lebensqualität des Patienten auswirken. Schulterverletzungen neigen beispielsweise dazu, den Schlaf zu stören, und es kann schwierig sein, während der Heilungsphase zu duschen.
Eine schlechte Knochenqualität in Form von Osteopenie oder Osteoporose ist ein Hauptrisikofaktor für eine proximale Humerusfraktur. Dementsprechend überleben einige Patienten mit dieser Fraktur die Schulterverletzung, haben dann aber eine andere, verheerendere Fraktur an anderer Stelle (z. B. die Hüfte).
Risikofaktoren und Prävention
Osteoporose und Osteoporose sind die wichtigsten (modifizierbaren) Risikofaktoren für eine proximale Humerusfraktur. Die Risikominderung beinhaltet die Aufrechterhaltung einer angemessenen Knochenmineraldichte (BMD) und die Verringerung des Sturzrisikos. Bei osteopenischen oder osteoporotischen Patienten hat sich gezeigt, dass eine pharmakologische Therapie einschließlich Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung sowie Bisphosphonate und andere medikamentöse Behandlungen das Frakturrisiko wirksam verringern. Für Patienten mit Komorbiditäten, bei denen ein Sturzrisiko besteht (z. B. Schlaganfall), kann eine Ergotherapie nützlich sein.
Verschiedenes
Die Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen wird oft mit Dr. Charles Neer in Verbindung gebracht, aber Dr. Neer selbst schrieb E. A. Codman zu (Abbildung 9). Codman hatte viele Erfolge (einschließlich der Idee, offene Daten zu sammeln, die Leistung, die die CODMAN-Gruppe ehrt), aber seine anatomische Analyse des proximalen Humerus gehört zu den größeren.
Schlüsselbegriffe
Größere Tuberositas, geringere Tuberositas, chirurgischer Hals, anatomischer Hals, Axillarnerv, Osteonekrose, geschlossene Reduktion, totale Schulterendoprothetik
Fähigkeiten
Beschreiben Sie Frakturmuster wie gesehen auf einfachen Röntgenstrahlen. Führen Sie eine neurologische Untersuchung der oberen Extremität durch, bewerten Sie die relevanten sensorischen Dermatome und motorische Tests der Muskelgruppen, die mit den Nerven radial, median, ulnar, anterior interosseus, posterior interosseus, musculokutan und axillär assoziiert sind.
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