Prävention und Behandlung von postpartalen Blutungen

Diagnose und Behandlung

Die Diagnose einer postpartalen Blutung beginnt mit der Erkennung übermäßiger Blutungen und der methodischen Untersuchung zur Ermittlung der Ursache (Abbildung 1). Die „Vier Ts“ -Mnemonik (Tonus, Trauma, Gewebe und Thrombin) kann verwendet werden, um spezifische Ursachen zu erkennen (Tabelle 1).

Uterusatonie ist die häufigste Ursache für postpartale Blutungen.28 Da die mit der Plazentatrennung verbundene Hämostase von der myometrialen Kontraktion abhängt, wird die Atonie zunächst durch bimanuelle Uteruskompression und -massage behandelt, gefolgt von Medikamenten, die die Uteruskontraktion fördern.

Uterusmassage

Ein zügiger Blutfluss nach der Entbindung der Plazenta sollte den Arzt darauf aufmerksam machen, eine zweimanuelle Untersuchung der Gebärmutter durchzuführen. Wenn der Uterus weich ist, wird die Massage durchgeführt, indem eine Hand in die Vagina gelegt und gegen den Uteruskörper gedrückt wird, während die andere Hand den Fundus von oben durch die Bauchdecke komprimiert (Abbildung 2).29 Der hintere Teil der Gebärmutter wird mit der Bauchhand und der vordere Teil mit der Vaginalhand massiert.

Uterotonische Mittel

Uterotonische Mittel umfassen Oxytocin, Mutterkornalkaloide und Prostaglandine. Oxytocin stimuliert das obere Segment des Myometriums, sich rhythmisch zusammenzuziehen, was die Spiralarterien verengt und den Blutfluss durch die Gebärmutter verringert.30 Oxytocin ist eine wirksame Erstbehandlung bei postpartalen Blutungen31; 10 internationale Einheiten (IE) sollten intramuskulär injiziert werden, oder 20 IE in 1 l Kochsalzlösung können mit einer Geschwindigkeit von 250 ml pro Stunde infundiert werden. Bis zu 500 ml können über 10 Minuten ohne Komplikationen infundiert werden.10

Methylergonovin (Methergin) und Ergometrin (nicht in den USA erhältlich) sind Mutterkornalkaloide, die eine generalisierte Kontraktion der glatten Muskulatur verursachen, bei der sich das obere und untere Uterussegment tetanisch zusammenziehen.32 Eine typische Dosis Methylergonovin, 0,2 mg intramuskulär verabreicht, kann nach Bedarf in Abständen von zwei bis vier Stunden wiederholt werden. Da Mutterkornalkaloide den Blutdruck erhöhen, sind sie bei Frauen mit Präklampsie oder Bluthochdruck kontraindiziert.33 Andere Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen.33

Prostaglandine verbessern die Uteruskontraktilität und verursachen Vasokonstriktion.34 Das am häufigsten verwendete Prostaglandin ist 15-Methylprostaglandin F2a oder Carboprost (Hemabat). Carboprost kann intramyometrial oder intramuskulär in einer Dosis von 0,25 mg verabreicht werden; Diese Dosis kann alle 15 Minuten für eine Gesamtdosis von 2 mg wiederholt werden. Carboprost kontrolliert nachweislich Blutungen bei bis zu 87 Prozent der Patienten.35 In Fällen, in denen es nicht wirksam ist, sind häufig Chorioamnionitis oder andere Risikofaktoren für Blutungen vorhanden.35 Überempfindlichkeit ist die einzige absolute Kontraindikation, aber Carboprost sollte bei Patienten mit Asthma oder Bluthochdruck mit Vorsicht angewendet werden. Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bluthochdruck, Kopfschmerzen, Hitzewallungen und Fieber.34

Misoprostol ist ein weiteres Prostaglandin, das den Uterustonus erhöht und postpartale Blutungen verringert.36 Misoprostol ist wirksam bei der Behandlung von postpartalen Blutungen, aber Nebenwirkungen können seine Verwendung einschränken.28,37 Es kann sublingual, oral, vaginal und rektal verabreicht werden. Dosen reichen von 200 bis 1.000 mcg; die von FIGO empfohlene Dosis beträgt 1.000 mcg rektal verabreicht.28,37,38 Höhere Spitzenwerte und höhere Dosen sind mit mehr Nebenwirkungen verbunden, einschließlich Zittern, Fieber und Durchfall.28,39 Obwohl Misoprostol bei der Behandlung von postpartalen Blutungen weit verbreitet ist, ist es von der US-amerikanischen Food and Drug Administration für diese Indikation nicht zugelassen.

TRAUMA

Schnittwunden und Hämatome infolge eines Geburtstraumas können zu einem erheblichen Blutverlust führen, der durch Blutstillung und rechtzeitige Reparatur verringert werden kann. Nähte sollten platziert werden, wenn direkter Druck die Blutung nicht stoppt. Die Episiotomie erhöht den Blutverlust und das Risiko von Analsphinkterrissen,11,12,40 und dieses Verfahren sollte vermieden werden, es sei denn, eine dringende Entbindung ist erforderlich und es wird angenommen, dass das Perineum ein begrenzender Faktor ist.14

Hämatome können als Schmerzen oder als Veränderung der Vitalfunktionen auftreten, die in keinem Verhältnis zum Blutverlust stehen. Kleine Hämatome können mit genauer Beobachtung behandelt werden.41 Patienten mit anhaltenden Anzeichen von Volumenverlust trotz Flüssigkeitsersatz sowie Patienten mit großen oder sich vergrößernden Hämatomen benötigen eine Inzision und Evakuierung des Gerinnsels.41 Der betroffene Bereich sollte gespült und die blutenden Gefäße abgebunden werden. Bei Patienten mit diffusem Nässen hilft ein Schichtverschluss, die Blutstillung zu sichern und den Totraum zu beseitigen.

Uterusinversion

Uterusinversion ist selten und tritt bei 0,05 Prozent der Geburten auf.10 Aktives Management der dritten Stufe der Arbeit kann die Inzidenz von Uterusinversion reduzieren.42 Die fundale Implantation der Plazenta kann zu einer Inversion führen; Die Rolle von fundalem Druck und unangemessener Schnurtraktion ist ungewiss.10 Der umgekehrte Uterus erscheint normalerweise als bläulich-graue Masse, die aus der Vagina herausragt. Vasovagale Effekte, die Vitalzeichenänderungen hervorrufen, die in keinem Verhältnis zur Blutungsmenge stehen, können ein zusätzlicher Hinweis sein. Die Plazenta ist oft noch befestigt und sollte bis nach der Reduktion an Ort und Stelle bleiben.42 Es sollte jeder Versuch unternommen werden, die Gebärmutter schnell zu ersetzen. Die Johnson-Methode der Reduktion beginnt mit dem Greifen des hervorstehenden Fundus ( 3A29) mit der Handfläche und den Fingern in Richtung des hinteren Fornix (Abbildung 3B29). Die Gebärmutter wird wieder in Position gebracht, indem sie durch das Becken in den Bauch angehoben wird (Abbildung 3C29).43 Sobald der Uterus wiederhergestellt ist, sollten uterotonische Mittel verabreicht werden, um den Uterustonus zu fördern und ein Wiederauftreten zu verhindern. Wenn anfängliche Versuche, den Uterus zu ersetzen, fehlschlagen oder sich ein zervikaler Kontraktionsring entwickelt, kann die Verabreichung von Magnesiumsulfat, Terbutalin (Brethin), Nitroglycerin oder Vollnarkose eine ausreichende Uterusrelaxation für die Manipulation ermöglichen. Wenn diese Methoden fehlschlagen, muss der Uterus chirurgisch ersetzt werden.42

Uterusruptur

Obwohl selten in einem unscarred Uterus, klinisch signifikante Uterusruptur tritt bei 0,6 bis 0,7 Prozent der vaginalen Geburten nach Kaiserschnitt bei Frauen mit einer niedrigen transversalen oder unbekannten Uterusnarbe auf.44-46 Das Risiko steigt signifikant mit früheren klassischen Einschnitten oder Uterusoperationen und in geringerem Maße mit kürzeren Intervallen zwischen Schwangerschaften oder einer Vorgeschichte von mehreren Kaiserschnitten, insbesondere bei Frauen ohne vorherige vaginale Lieferungen.44-48 Im Vergleich zur spontanen Wehen erhöht die Induktion oder Augmentation die Rate der Uterusruptur, insbesondere wenn Prostaglandine und Oxytocin nacheinander verwendet werden. Die Inzidenz von Brüchen ist jedoch immer noch gering (d. H. 1 bis 2, 4 Prozent).46,48 Misoprostol sollte nicht zur Reifung oder Induktion des Gebärmutterhalses verwendet werden, wenn eine vaginale Geburt nach vorheriger Kaiserschnittgeburt versucht wird.48

Vor der Entbindung ist das primäre Anzeichen einer Uterusruptur eine fetale Bradykardie.45 Tachykardie oder späte Verlangsamung können ebenfalls eine Uterusruptur ankündigen, ebenso wie Vaginalblutungen, Bauchschmerzen, mütterliche Tachykardie, Kreislaufkollaps oder zunehmender Bauchumfang.47 Symptomatische Uterusruptur erfordert chirurgische Reparatur des Defekts oder Hysterektomie. Bei Erkennung in der postpartalen Phase kann ein kleiner asymptomatischer Defekt des unteren Uterussegments oder eine unblutige Dehiszenz erwartungsvoll verfolgt werden.47

GEWEBE

Klassische Anzeichen einer Plazentatrennung sind ein kleiner Blutschwall mit Verlängerung der Nabelschnur und ein leichter Anstieg der Gebärmutter im Becken. Die Plazentaabgabe kann durch das Brandt-Andrews-Manöver erreicht werden, bei dem die Nabelschnur mit einer Hand fest gezogen wird, während die andere einen suprapubischen Gegendruck ausübt (Abbildung 429).49 Die mittlere Zeit von der Entbindung bis zum Ausstoß der Plazenta beträgt acht bis neun Minuten.4 Längere Intervalle sind mit einem erhöhten Risiko für postpartale Blutungen verbunden, wobei sich die Raten nach 10 Minuten verdoppeln.4 Die zurückgehaltene Plazenta (d. H. Das Versagen der Plazenta, innerhalb von 30 Minuten nach der Geburt zu entbinden) tritt bei weniger als 3 Prozent der vaginalen Entbindung auf.50 Eine Behandlungsoption besteht darin, der Nabelvene 20 ml einer Lösung aus 0, 9 Prozent Kochsalzlösung und 20 Einheiten Oxytocin zu injizieren. Dies reduziert die Notwendigkeit einer manuellen Entfernung der Plazenta im Vergleich zur Injektion von Kochsalzlösung allein erheblich.51 Alternativ können Ärzte direkt mit der manuellen Entfernung der Plazenta fortfahren, indem sie eine geeignete Analgesie anwenden. Wenn die Gewebeebene zwischen Gebärmutterwand und Plazenta nicht durch stumpfe Dissektion mit der Kante der behandschuhten Hand entwickelt werden kann, sollte eine invasive Plazenta in Betracht gezogen werden.

Invasive Plazenta kann lebensbedrohlich sein.50 Die Inzidenz ist seit den 1950er Jahren von 0,003 Prozent auf 0,04 Prozent der Geburten gestiegen; Dieser Anstieg ist wahrscheinlich auf den Anstieg der Kaiserschnittraten zurückzuführen.49 Die Klassifizierung basiert auf der Tiefe der Invasion und kann leicht durch Alliteration erinnert werden: Placenta accreta haftet am Myometrium, Placenta increta dringt in das Myometrium ein und Placenta percreta dringt in das Myometrium bis oder über die Serosa hinaus ein.10 Risikofaktoren sind fortgeschrittenes mütterliches Alter, hohe Parität, vorherige invasive Plazenta oder Kaiserschnitt und Plazenta previa (insbesondere in Kombination mit vorheriger Kaiserschnitt, mit vier oder mehr auf 67 Prozent ansteigend).49 Die häufigste Behandlung für invasive Plazenta ist die Hysterektomie.49 Eine konservative Behandlung (d. H. Das Belassen der Plazenta oder die wöchentliche orale Gabe von Methotrexat52 bis ⊠ humanes Choriongonadotropinspiegel sind 0) ist jedoch manchmal erfolgreich.53 Frauen, die wegen einer zurückgehaltenen Plazenta behandelt wurden, müssen auf späte Folgen, einschließlich Infektionen und späte postpartale Blutungen, beobachtet werden.52,53

THROMBIN

Gerinnungsstörungen, eine seltene Ursache für postpartale Blutungen, sprechen wahrscheinlich nicht auf die oben beschriebenen Maßnahmen an.10 Die meisten Koagulopathien werden vor der Entbindung identifiziert, so dass eine Vorausplanung zur Verhinderung postpartaler Blutungen möglich ist. Diese Störungen umfassen idiopathische thrombozytopenische Purpura, thrombotische thrombozytopenische Purpura, Morbus von Willebrand und Hämophilie. Patienten können auch ein HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzymspiegel und niedrige Thrombozytenspiegel) oder eine disseminierte intravaskuläre Koagulation entwickeln. Risikofaktoren für eine disseminierte intravaskuläre Koagulation sind schwere Präeklampsie, Fruchtwasserembolie, Sepsis, Plazentalösung und verlängerte Retention des fetalen Ablebens.54,55 Abruption ist mit Kokainkonsum und hypertensiven Störungen verbunden.54 Übermäßige Blutungen können Gerinnungsfaktoren abbauen und zu einer Verbrauchskoagulation führen, die weitere Blutungen fördert. Gerinnungsdefekte sollten bei Patienten vermutet werden, die nicht auf die üblichen Maßnahmen zur Behandlung von postpartalen Blutungen angesprochen haben, und bei Patienten, die keine Blutgerinnsel bilden oder aus Punktionsstellen austreten.

Die Auswertung sollte eine Thrombozytenzahl und die Messung der Prothrombinzeit, der partiellen Thromboplastinzeit, des Fibrinogenspiegels und der Fibrinspaltprodukte (d. H. d-Dimer) umfassen. Das Management besteht aus der Behandlung des zugrunde liegenden Krankheitsprozesses, der Unterstützung des intravaskulären Volumens, der seriellen Bewertung des Gerinnungsstatus und dem Austausch geeigneter Blutkomponenten. Administration of recombinant factor VIIa or clot-promoting medications (e.g., tranexamic acid ) may be considered.33,54,56