Diskussion
Die erste Zöliakie-Serologie, AGA IgA, wurde Anfang der 1980er Jahre entwickelt und revolutionierte den diagnostischen Prozess der Zöliakie.8 Vor serologischen Studien gab es keinen anderen Screening-Test auf Zöliakie als den klinischen Verdacht, der durch eine Dünndarmbiopsie bestätigt wurde. Kurz nach der Entwicklung von AGA wurden andere serologische Tests eingeführt, darunter tTG, antideaminierte Gliadin-Peptid-Antikörper und antiendomysiale Antikörper.9 Obwohl wir die Bedeutung von antiendomysialen und antideaminierten Gliadin-Peptid-Antikörpern erkennen, werden sie nicht routinemäßig durchgeführt an unserer Institution und wurden nicht in die Studie aufgenommen.Das Screening auf Zöliakie wird von der Amercian Gastroenterologic Association nur für symptomatische Patienten empfohlen. Obwohl die Prävalenz von Zöliakie in der Allgemeinbevölkerung auf 1% geschätzt wurde, gibt es keine ausreichenden Beweise, um ein Zöliakie-Screening in der Allgemeinbevölkerung zu empfehlen.10 Patienten mit einem hohen Zöliakierisiko, z. B. Zöliakie-Verwandte ersten Grades, Kinder oder Jugendliche mit Kleinwüchsigkeit, Patienten mit Dermatitis herpetiformis, verzögerter Pubertät, Typ-1-Diabetes mellitus, Down-Syndrom, anhaltender Eisenmangelanämie oder Osteoporose, sollten ebenfalls für das serologische Screening in Betracht gezogen werden.11
Es gibt eine klare genetische Prädisposition für die Entwicklung von Zöliakie. Ungefähr 97% der Patienten mit Zöliakie teilen den Haplotyp des humanen Leukozytenantigens DQ2 oder DQ8 des Haupthistokompatibilitätskomplexes II der Klasse. Ein Test auf diese Antigene kann bei Patienten mit zweideutigen histologischen Befunden des Dünndarms in Betracht gezogen werden.12 Die Bestellung von humanen Leukozytenantigenen wird nicht routinemäßig durchgeführt, und die Ergebnisse dieses Tests wurden in dieser Studie nicht bewertet.Der bedeutendste Befund in unserer Studie war die Identifizierung von fünf Patienten mit biopsiebestätigter Zöliakie, die negative tTG, aber positive AGAs hatten. Wären diese Patienten anhand der Empfehlung der American Gastroenterology Association für tTG allein untersucht worden, hätten sie negativ getestet und wären nicht zur Dünndarmbiopsie überwiesen worden. Positive AGA-IgA- und IgG-Antikörper mit entweder negativem tTG oder ungetestetem tTG führten jedoch zu 61 negativen Dünndarmbiopsien, und daher erhöht das Screening mit AGA die Anzahl der durchgeführten Dünndarmbiopsien. Es wurde berichtet, dass AGAs eine höhere klinische Bedeutung in der pädiatrischen Bevölkerung haben. Mehrere Studien haben pädiatrische Patienten mit Zöliakie identifiziert, bei denen positive AGA- und negative tTG- oder antiendomysiale Antikörper gefunden wurden, was darauf hindeutet, dass AGA beim Screening dieser Population immer noch angemessen ist.13,14 Der fünf in unserer Studie identifizierten Patienten war zum Zeitpunkt der Diagnose nur einer unter 18 Jahre alt. Falsch negative tTG-IgA-Tests wurden auch aufgrund eines selektiven IgA-Mangels berichtet. 1, 7% der Patienten mit Zöliakie weisen ebenfalls einen selektiven IgA-Mangel auf und weisen daher negative IgA-Screening-Antikörper auf.15 der fünf in unserer Studie identifizierten Patienten, 3 von ihnen hatten normale IgA-Spiegel und somit konnte ihr falsch negatives tTG nicht auf einen selektiven IgA-Mangel zurückgeführt werden; Die anderen beiden Patienten wurden nicht auf IgA-Mangel getestet.Patienten, die positive serologische Tests hatten, die sich keiner Dünndarmbiopsie unterzogen, wurden untersucht, um den Grund für die Nicht-Dünndarmbiopsie besser zu bestimmen. Wir fanden heraus, dass nur 87 von 232 (38%) Patienten mit positiven serologischen Tests eine Biopsie hatten. Während dieser Prozentsatz scheint ziemlich niedrig, ähnliche Rate der Biopsie wurden an anderen Institutionen beschrieben; eine Studie berichtete, dass nur 39% der Patienten, die positiv in serologischen Tests gescreent hatte eine Dünndarmbiopsie.16 Wir analysierten die 145 Patienten, die sich keiner Biopsie unterzogen, weiter und stellten fest, dass etwas mehr als die Hälfte (50, 3%) nicht an den gastroenterologischen Dienst überwiesen wurde. Dies kann Hausärzte darstellen, die empirisch mit einem Versuch einer glutenfreien Diät, einer Verweigerung der Überweisung durch den Patienten oder einem Versäumnis, die Laborergebnisse zu verfolgen, behandeln. Wir fanden auch etwa ein Drittel der Patienten (33,8%), die von der Gastroenterologie gesehen wurden, erhielten keine Dünndarmbiopsie. Dies war auf eine Vielzahl von Gründen zurückzuführen, darunter die Ablehnung der Biopsie durch den Patienten, die derzeitige Behandlung mit glutenfreier Diät (die zu einer falsch negativen Biopsie führen kann) oder die Stimmung unter Gastroenterologen, dass AGAs eine hohe Anzahl falsch positiver Tests erzeugen; Die Verschiebung der Biopsie wurde in der pädiatrischen Bevölkerung häufig empfohlen.
Wir erkennen die Grenzen unserer Studie an. Der retrospektive Charakter der Studie beschränkt die Informationen auf die in Patientenakten enthaltenen und spiegelt nicht die Anzahl der Patienten wider, die ohne Dünndarmbiopsie glutenfrei ernährt wurden. Darüber hinaus können wir nicht feststellen, ob serologische Tests bei einer glutenfreien Diät durchgeführt wurden und somit die Ergebnisse dieser Screening-Tests beeinflusst haben. Es ist auch unklar, wie viele Hausärzte und Gastroenterologen die Vorteile der Dünndarmbiopsie diskutierten, aber die Patienten lehnten das Verfahren ab und entschieden sich für eine Studie zur Ernährungsumstellung.