PMC

Wir hatten ein gutes 1,5 T MRT und bald brachte der Neuro-Radiologe Dr. Shailesh Gaikwad den Technikern bei, wie man einen Epilepsie-Protokoll-MRT-Scan des Kopfes durchführt. Ein Video-EEG wurde beschafft, aber nur von verwendet 9 bin zu 5 pm – die Zeiten des Neurophysiologischen Labors. Es war oft so frustrierend, einen Patienten von der VEEG-Maschine nehmen zu lassen, ohne einen Anfall bei 5 pm aufzuzeichnen – nur um einen Anfall zu haben 10 Minuten später. Eine interiktale SPECT konnte von Dr. C. S. Bal – dem Nuklearmediziner – organisiert werden, aber es war nicht einfach, eine iktale SPECT zu bekommen. Die verfügbare neuropsychologische Testbatterie konnte aufgrund von Unterschieden in Sprache und sozialem Hintergrund nicht auf indische Patienten angewendet werden. Eine indische Testbatterie wurde von Dr. Surya Gupta – dem Neuropsychologen – validiert und verwendet. Die Situation entspannte sich etwas später, als Platz für das VEEG in der neurologischen Abteilung arrangiert und Vorkehrungen für eine iktale SPECT getroffen werden konnten. Jetzt konnte ein 24-Stunden-VEEG durchgeführt werden. Natriumamytal war in der indischen Pharmakopöe nicht verfügbar, und daher konnte der Wada-Test bei keinem Patienten durchgeführt werden. Es wurde von uns zu Recht oder zu Unrecht angenommen, dass der Hippocampus, wenn er atrophisch und sklerosiert genug war, um hartnäckige Epilepsie zu verursachen, nicht gut genug war, um das Gedächtnis zu unterstützen, und ohne Probleme entfernt werden konnte.

Daher wurden einige Patienten untersucht, und nach einer Diskussion in der Epilepsiechirurgie-Konferenz wurde die Entscheidung getroffen, zu operieren. Der erste Patient wurde im April 1995 operiert. Dies war ein junges anderthalbjähriges Mädchen mit sehr häufigen Anfällen. Sie hatte einen sehr ungewöhnlichen CT- und MRT-Scan mit einer Läsion im medialen Temporallappen, die sich vergrößerte und auch eine durale Komponente aufwies .B]. Bei der Operation haben wir eine Temporallobektomie durchgeführt und auch eine extraaxiale Läsion entlang des medialen Keilbeinkamms gefunden. Die Histopathologie zeigte ein Meningeom mit Meningio-Angiomatose im medialen Temporallappen – ein seltenes Hamartom. Die Anfälle dieses Mädchens verbesserten sich dramatisch, obwohl das Kind eine signifikante Entwicklungsverzögerung und Sprachprobleme hatte, die sich später verbessert haben.

In der Zwischenzeit haben wir einige Gitter und ein EEG-Gerät für den Operationssaal erworben. Wir haben uns entschieden, die intraoperative EEG-Aufzeichnung in allen Fällen durchzuführen, um uns mit den Aufzeichnungen vertraut zu machen und Erfahrungen darüber zu sammeln, was normal und was abnormal war – so dass wir extratemporale Fälle durchführen würden, in denen eine Elektrokortikographie (ECog) für die Operation entscheidend war – wir wären zuversichtlich. Leider waren unsere ersten Versuche, eine intraoperative Aufzeichnung zu erhalten, alle einzigartig erfolglos. Der Firmeningenieur wurde gerufen und er konnte auch nicht helfen – niemand im Unternehmen in Indien hatte zuvor Erfahrung mit ECog. Aufnahmen von der Kopfhaut kamen zufriedenstellend und dann erkannten wir, dass die Empfindlichkeit reduziert werden musste, um die hohen Spannungen und Amplituden der direkten Aufzeichnung aus dem Kortex aufzunehmen. Dr. Manvir Bhatia verbrachte viele Stunden im Operationssaal, um die Aufnahmen vor und nach der Exzision zu machen. Allmählich gewannen wir Vertrauen in die EEG-Aufnahmen. Das andere Problem waren die Kosten für die subduralen Netze. Sie waren furchtbar teuer und sollten nach einmaligem Gebrauch entsorgt werden. Das Unternehmen weigerte sich standhaft, Verantwortung zu übernehmen, wenn sie wiederverwendet wurden. Wir fragten das Unternehmen, wie sie die Elektroden sterilisiert und sie sagten uns, dass sie Ethylenoxid (ETO) Sterilisation verwenden. Also dachten wir, wenn es gut genug für das Unternehmen ist, die Elektrode beim ersten Mal zu etoieren – warum ist es dann nicht gut genug für uns, die Elektrode beim nächsten Mal zu etoieren. Das Team entschied gemeinsam, dass wir die Elektroden wiederverwenden würden, um die Kosten zu senken – ohne das wäre das Programm nicht gestartet! Wir verwenden unsere Elektroden routinemäßig bis zu 10-15 Mal. Aber wir stellen sicher, dass die Elektroden sorgfältig sauber sind und sterilisieren sie doppelt. Haben wir das Richtige getan? Wir denken im Interesse des Patienten – wir haben es getan!

Bei der eigentlichen Operation war der mediale Temporallappen relativ neu. Bald stellten wir fest, dass wir als Neurochirurgen normalerweise nur am lateralen Temporallappen operierten. Die Anatomie des medialen Temporallappens war teilweise unbekannt und viel komplexer. Das wiederholte Lesen der Anatomietexte vor und nach jeder Operation wurde in den ersten Fällen durchgeführt, um ein gutes Verständnis des Themas zu erlangen und sich der Operation sicher zu sein. Wir entschieden uns für eine anatomische Resektion in zwei Teilen – dem lateralen und dem medialen Temporallappen und nicht für eine selektive Amygdalo – Hippocampektomie –, da dies technisch schwieriger war. Wir haben den Ultraschallsaugsauger bewusst nicht verwendet, um eine gute anatomische Probe für den Pathologen zu erhalten. Die subpiale Dissektion der medialen Temporallappenstrukturen wurde gelernt und war nicht so schwierig, wie es sich anhört – vor allem wegen der Atrophie des Temporallappens in diesen Fällen. Die ersten Exemplare wurden erst in der Pathologieabteilung fixiert und geschnitten, nachdem der Autor persönlich die Ausrichtung des medialen Temporallappens nachgewiesen hatte – so dass Schnitte senkrecht zur Längsachse des Hippocampus geschnitten werden konnten. Der Neuropathologe – Dr. Chitra Sarkar – begann bald, die subtilen Veränderungen in der Hippocampus-Architektur zu identifizieren – und wurde kompetent in der Identifizierung der Vielzahl von Pathologien, die bei Patienten mit hartnäckiger Epilepsie gefunden wurden.

Der Besuch des kanadischen Epilepsiechirurgen Dr. Ramesh Sahjpaul führte dazu, dass wir die Technik der Wachkraniotomie lernten. Dies war sehr nützlich, da im Vergleich zur motorischen Kortexstimulation oder zur zentralen Sulkuskartierung mit intraoperativem SSEP keine spezielle Ausrüstung erforderlich war. Sehr bald machten sich der Autor und der Neuro-Anästhesist – Dr. Hh Dash mit der Wachoperation vertraut. Als Neurochirurgen sind wir es gewohnt, dass der Patient während der Operation absolut still ist, und in dem Moment, in dem sich der Patient bewegt, schreien wir zum Anästhesisten. Bei der Wachkraniotomie müssen wir unsere mentale Einstellung ändern und Bewegung akzeptieren. Der Wachpatient kann nicht lange in einer Position unbeweglich bleiben und würde sich bewegen, wenn er sich unwohl fühlt. Anstatt sich aufzuregen, wenn Bewegung auftritt, sollte man einfach Aktivitäten aussetzen und Instrumente in dem Moment zurückziehen, in dem sich der Patient bewegt, und neu starten, sobald er sich beruhigt hat, so dass der Chirurg nach Bewegung Ausschau halten und sie ruhig akzeptieren muss.

Langsam aber stetig ging es voran. Unsere Ergebnisse waren vernünftig und das Team blieb stark. Keiner von uns war formell ausgebildet – aber wir lernten und gingen voran, als wir weitergingen. Wir haben die Hürden überwunden und Selbstvertrauen und Kraft gewonnen. Es war eine Stärke, die auf die harte Tour gewonnen wurde – indem wir aus unseren Fehlern gelernt haben. Aber wir waren entschlossen, erfolgreich zu sein und Erfolg haben wir.

Wir haben uns nicht blind an westliche Protokolle gehalten. Sie waren in unserer Umgebung nicht praktisch oder machbar. Hätten wir gewartet, bis die gesamte Infrastruktur vorhanden war – wir würden immer noch warten. Wir mussten die Protokolle an unsere indischen Bedingungen anpassen. Wir mussten die Protokolle abkürzen – aber es musste vernünftig gemacht werden, um die Sicherheit des Patienten nicht zu gefährden. Unsere Ergebnisse langweilen uns.

Von April 1995 bis Juni 2002 operierten wir 135 Patienten mit hartnäckiger Epilepsie, von denen 66 Kinder waren. Ein Drittel der Patienten hatte jeweils Epilepsie für weniger als 5 Jahre, für 5-10 Jahre und mehr als 10 Jahre. Dies umfasste 23 Patienten, die mehr als 15 Jahre lang litten. Die Anfallshäufigkeit betrug bei einem Drittel der Patienten weniger als fünf Anfälle pro Monat, wobei ein weiteres Drittel täglich Anfälle hatte (einschließlich neun Patienten mit mehr als fünf Anfällen pro Tag). Die Korpus-Callosotomie wurde bei 7 Patienten durchgeführt, und bei 128 Patienten wurde eine Fokusresektion einschließlich temporaler Resektionen bei 98, extratemporaler Resektionen bei 29 und Hemisphärotomie bei 1 Kind durchgeführt. Die Histopathologie ergab mesiale Temporalsklerose bei 46 Patienten, DNET bei 20, Gangliogliom bei 13 Patienten, Gliatumoren bei 9 und primäre kortikale Dysplasie bei 8 Patienten. Einhundertelf Patienten hatten ein Follow-up von 3 bis 77 Monaten mit einem mittleren Follow-up von 18,5 Monaten. Neunundachtzig Patienten (80,2%) sind derzeit anfallsfrei. Dreizehn Patienten hatten eine signifikante Verbesserung und neun Patienten (8,1%) hatten keinen Nutzen. Diese Ergebnisse vergleichen sich mit den besten Zentren der Welt.

Um langfristig erfolgreich zu sein, brauchten wir ein größeres Team mit Doppelarbeit. Wir waren uns sehr bewusst, dass die Epilepsie-Chirurgie-Initiative nicht zusammenbrechen sollte, nur weil ein wichtiges Mitglied des Teams aus irgendeinem Grund geht. Deshalb haben wir für jeden Schwerpunktbereich mindestens zwei Personen initiiert – damit die Kontinuität gewahrt bleibt. Im Laufe der Zeit sind alle drei wichtigen Ankerpersonen aus dem einen oder anderen Grund gegangen – aber ich freue mich sagen zu können, dass die Initiative unter der kompetenten Führung von Dr. Sarat Chandra und Dr. Manjari Tripathi. Tatsächlich ist die Initiative nur stärker geworden und sie machen viel mehr und vielfältigere Fälle als zu Beginn. Darüber hinaus hat sich diese kleine Initiative zu einer großen Anstrengung entwickelt und zur Entwicklung eines Zentrums für Epilepsieforschung geführt, das nicht nur klinische Disziplinen, sondern auch eine große Grundlagenforschungsinitiative umfasst.

Was auch immer wir erreicht haben, war eine Teamleistung, die auf die unermüdlichen Bemühungen eines und aller zurückzuführen ist – von denen einige in diesem Artikel ungenannt bleiben – und auf die schiere Entschlossenheit und Entschlossenheit, unseren Patienten und ihren Familien, die lange Zeit unter den Verwüstungen der hartnäckigen Epilepsie leiden, einen Unterschied zu machen.Glücklicherweise wurden in ganz Indien große Fortschritte bei der Verbreitung dieser Bewegung und der Popularisierung der Epilepsiechirurgie erzielt. In Anbetracht der großen indischen Bevölkerung gibt es eine große Anzahl von Patienten mit chirurgisch behebbaren Syndromen, die von einer Operation erheblich profitieren können. Verschiedene Zentren machen Epilepsiechirurgie und machen es gut. Der unbestrittene Führer ist das Zentrum, in dem alles begann – Sri Chitra Tirunal Institut für medizinische Wissenschaften und Technologie, Trivandrum. Sie verfügen über ein exzellentes umfassendes Epilepsie-Pflegeprogramm, das sich an die Gemeinde richtet, um eine vollständige Versorgung von der Erstbehandlung bis zur hochmodernen invasiven Behandlung und Epilepsiechirurgie zu gewährleisten. Sie begannen im März 1995 mit einer anteromedialen Temporallobektomie für MTS und führten bis 2001 hauptsächlich Temporalresektionen mit nichtinvasiver Auswertung durch. Anschließend begannen sie mit Elektrokortikographie, subduralen und tiefenelektrodeninvasiven Aufnahmen, kortikaler Stimulation und Kartierung. Sie begannen auch, mehr extratemporale Resektionen und Hemisphärotomien durchzuführen. Bis heute haben sie 1248 Patienten operiert, von denen 280 Kinder (unter 18 Jahren) sind. Dies umfasst 195 Patienten mit Temporalresektionen, 18 Kinder mit extratemporalen Resektionen, 45 mit Hemisphärotomie und 22 mit Korpuscallosotomie. Sie haben hervorragende Ergebnisse erzielt, die mit den besten Zentren der Welt vergleichbar sind, und all dies zu einem Bruchteil der Kosten im Ausland. Die Auslagen für Epilepsieoperationen einschließlich nichtinvasiver präoperativer Untersuchungen wurden auf Rs berechnet. 50.000 (USD 1200) nur. Für invasive Untersuchungen und Operationen wären die Kosten zwei- oder dreifach. Sie leisten gute klinische Arbeit in verschiedenen Aspekten der Epilepsiechirurgie.Das nächste Kompetenzzentrum ist das All India Institute of Medical Sciences (AIIMS) in Neu-Delhi, wo der Autor die Reise einen Monat nach dem Start von SCTIMST antrat. Dieses Zentrum hat 728 Patienten operiert, von denen 158 Kinder sind. Das Durchschnittsalter bei der Operation (für Kinder) betrug 9,8 Jahre und diese Kinder hatten Epilepsie für einen mittleren Zeitraum von 5,3 Jahren. Temporale Resektionen waren die häufigsten, gefolgt von Hemisphärotomie und extratemporalen Resektionen. Das Follow-up variierte von 14 bis 112 Monaten mit einem mittleren Follow-up von 47,3 Monaten. Das chirurgische Ergebnis ist in Tabelle 1 angegeben. (Angaben von Dr. Sarat Chandra, Abt. Neurochirurgie, AIIMS, Neu-Delhi.) Am AIIMS wird auch viel gute Forschung in verschiedenen Aspekten der Epilepsiechirurgie betrieben.

Die Epilepsieoperation wurde für 87 Kinder nach einem nichtinvasiven Protokoll von Jayalakshmi et al., von Hyderabad mit guten Ergebnissen – 64.1% waren anfallsfrei und 75.6% hatten ein günstiges klinisches Ergebnis bei 32-Monats-Follow-up. Bei Jugendlichen waren Temporalresektionen in 88,9% der Fälle das häufigste Verfahren – hauptsächlich bei Hippocampus-Sklerose. Bei jüngeren Kindern waren extratemporale Resektionen häufiger und die Läsionen waren entweder Entwicklungsläsionen oder Tumore.Der erfreuliche Teil dieser ganzen Übung war das Interesse, das in verschiedenen Zentren entlang der Länge und Breite des Landes erzeugt wurde. Epilepsiezentren sind in verschiedenen Städten entstanden – Ludhiana, Chandigarh, Mumbai, Chennai, Vellore, Bangalore, Pune, Kochi und vielen mehr. Es wurde viel gute Arbeit geleistet und verspricht nur zu wachsen. Angesichts der großen Bevölkerung unseres Landes ist die Anzahl der Fälle, die durchgeführt werden, jedoch immer noch winzig, und es muss noch viel mehr getan werden. Wir sind der Meinung, dass es zwei Ebenen von Zentren für Epilepsiechirurgie geben sollte. In der ersten sollte die Auswahl der Kandidaten nur auf der Grundlage einer nicht-invasiven Bewertung erfolgen – dies wären überwiegend Patienten mit chirurgisch behebbaren Epilepsiesyndromen. Hier würde man Patienten mit hartnäckiger Epilepsie bewerten – einen Epilepsie-spezifischen MRT-Scan erhalten – diejenigen mit einer MRT-Läsion dem VEEG unterziehen, um festzustellen, ob die Läsion epileptogen ist und ob die Lokalisation übereinstimmend ist – und sie dann einer Resektion unterziehen. Auf diese Weise verwenden wir die MRT, um Patienten zu screenen, da MRT-Scans relativ leichter verfügbar sind und wir nur den Radiologen für eine Epilepsie-spezifische MRT sensibilisieren müssen. Wir verwenden dann das weniger leicht verfügbare Video-EEG selektiv, um die Epileptogenese festzustellen. Die komplizierteren Fälle, in denen es einige gibt Uneinigkeit bei der nichtinvasiven Bewertung könnte an das Epilepsiechirurgie-Zentrum der zweiten Ebene verwiesen werden, in dem Einrichtungen für invasive Aufzeichnungen verfügbar wären. Dies kann auf regionaler Basis geschehen. Die Epilepsiechirurgie-Initiative in unserem Land hat an Dynamik gewonnen und wir glauben, dass sie bald das ganze Land abdecken würde und Hoffnung und Jubel und die Möglichkeit einer Heilung für die am stärksten betroffenen Kinder mit hartnäckiger Epilepsie bringen würde.