Schnelligkeit bei Diagnose und Behandlung ist unerlässlich
Fast 1 von 4 Erwachsenen mit akuter bakterieller Meningitis stirbt, und viele Überlebende erleiden neurologische Defizite.1,2 Das Ergebnis hat sich seit den frühen 1960er Jahren trotz der Einführung potenter Antibiotika und spezialisierter Intensivstationen nicht verändert.3 Kann noch etwas getan werden, um die Behandlung zu optimieren und das Ergebnis zu verbessern?
Die Prognose ist mit einer Verzögerung des Managements schlechter.4 Folglich hängt das Ergebnis davon ab, ob der behandelnde Arzt eine akute bakterielle Meningitis vermutet und ob das Gesundheitssystem eingerichtet ist, um eine schnelle, genaue Diagnose zu stellen und eine schnelle und wirksame Behandlung einzuleiten.In dieser Hinsicht sind standardisierte Richtlinien, wie sie kürzlich von der Arbeitsgruppe der British Infection Society herausgegeben wurden, von unschätzbarem Wert.5 Diese Leitlinien enthalten Empfehlungen für die Behandlung von Erwachsenen mit Verdacht auf oder Diagnose einer akuten bakteriellen Meningitis oder Meningokokken-Erkrankung sowie für die Prävention von Sekundärfällen durch Impfung und prophylaktische Antibiotikabehandlung. Die Leitlinien können eine Vorlage für die Behandlung von akuten bakteriellen Meningitis für Ärzte in den meisten Ländern. Länder, die jetzt gegen Haemophilus influenzae Typ b oder Meningokokken der Serogruppe C impfen, können jedoch eine Änderung der epidemiologischen Merkmale der bakteriellen Meningitis feststellen.
Es gibt wenig Hinweise darauf, wie Patienten am besten behandelt werden können, sobald sie an einer akuten bakteriellen Meningitis leiden. Der neue Bericht rät Hausärzten, Patienten mit akuter bakterieller Meningitis Benzylpenicillin (Penicillin G) zu verabreichen, bevor sie ins Krankenhaus eingeliefert werden. Bei älteren Patienten kann jedoch mehr Vorsicht geboten sein. Erstens wurde nicht gezeigt, dass das Ergebnis einer akuten bakteriellen Meningitis durch den Einsatz von Antibiotika vor der Zulassung verbessert wird; entscheidend ist wohl, ob der behandelnde Arzt überhaupt eine akute bakterielle Meningitis vermutet und deshalb eine sofortige Aufnahme in ein Krankenhaus veranlasst. Zweitens kann der Einsatz von Antibiotika vor der Zulassung die endgültige mikrobielle Diagnose erschweren.Für einen jungen Patienten mit Verdacht auf Meningokokken-Erkrankung kann der sofortige Einsatz von Antibiotika, gefolgt von einer schnellen Aufnahme in ein Krankenhaus, die beste Vorgehensweise sein. Bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis anderer Ursachen kann es vorsichtiger sein, einen schnellen Transfer in ein Krankenhaus zu arrangieren, gefolgt von schnellen mikrobiologischen Tests und einer Antibiotikabehandlung. Nach der Aufnahme in das Krankenhaus ist die weithin akzeptierte empirische Behandlung die Verabreichung eines Cephalosporins der dritten Generation wie Cefotaxim-Natrium oder Ceftriaxon-Natrium mit Ampicillin, wenn eine listerielle Meningitis nicht ausgeschlossen werden kann. Bei Patienten mit offensichtlicher Meningokokkenerkrankung ist Penicillin das Medikament der Wahl.Die verringerte Anfälligkeit von Pneumokokken für Penicillin ist in großen Teilen der Welt ein zunehmendes Problem; Dies kann oft durch Erhöhung der Menge und Häufigkeit der Dosen überwunden werden, aber Rifampicin (Rifampin) kann für Pneumokokken nützlich sein, die wirklich Penicillin-resistent sind.6 Die Auswahl der geeigneten Therapie für Patienten mit akuter bakterieller Meningitis, die überempfindlich gegen β-Lactame sind, ist schwierig. Chloramphenicol ist wegen seiner geringen klinischen Wirksamkeit und möglichen Nebenwirkungen nicht ideal; meropenem oder Breitspektrum-Chinolone können in Betracht gezogen werden, obwohl es wenig Hinweise darauf gibt, dass sie wirken.
Unterstützende Behandlung wurde heiß diskutiert. Corticosteroide reduzieren neurologische Defizite bei Kindern mit H-Influenzae-Meningitis, während ihre positive Wirkung bei Erwachsenen noch bewiesen werden muss.7 Es ist zu hoffen, dass die Ergebnisse der multizentrischen europäischen Studie zur Anwendung von Dexamethason bei akuter bakterieller Meningitis, die in einem Jahr enden soll, schlüssige Beweise liefern werden. Die Verwendung von Glycerin oder Mannit kann den intrakraniellen Druck bei intrakranieller Hypertonie senken.8 Die Notwendigkeit eines vollständigen Flüssigkeitsaustauschs und einer vollständigen Wartung wird in den Richtlinien zu Recht hervorgehoben. Flüssigkeitsrestriktion verringert nicht das Hirnödem oder verbessert das Ergebnis bei Patienten mit akuter bakterieller Meningitis.9,10 Darüber hinaus hängt die zerebrale Perfusion bei diesen Patienten vom mittleren arteriellen Blutdruck ab und wird durch Hypovolämie beeinträchtigt.11 Auch bei diesen Patienten besteht das Risiko einer Sepsis mit Hypotonie. Im Allgemeinen benötigen viele Patienten mit akuter bakterieller Meningitis eine Intensivstation, um sowohl zerebrale als auch extrazerebrale Komplikationen zu überwachen und zu behandeln.
Die Leitlinien sind das lobenswerte Ergebnis einer großen Anstrengung der Arbeitsgruppe und sollten an alle Ärzte weitergegeben werden. Ein erhöhtes Bewusstsein für akute bakterielle Meningitis mit Schwerpunkt auf einer schnellen Diagnose und Behandlung wird den Patienten gute Dienste leisten.