Mit 2 neuen Staaten, die sich kürzlich 16 anderen Staaten angeschlossen haben, um die Medicaid-Versicherung für die männliche Beschneidung abzuschaffen, mögliche Wahlinitiativen zum Verbot der männlichen Beschneidung und die lang erwartete Grundsatzerklärung der American Academy of Pediatrics zur männlichen Beschneidung, müssen die medizinischen Risiken und Vorteile der männlichen Beschneidung bewertet werden, insbesondere angesichts der jüngsten medizinischen Erkenntnisse.
Drei randomisierte Studien in Afrika zeigten, dass die Beschneidung erwachsener Männer den Erwerb des humanen Immundefizienzvirus (HIV) bei Männern um 51% bis 60% verringert1, und die Langzeitbeobachtung dieser Studienteilnehmer hat gezeigt, dass die schützende Wirksamkeit der männlichen Beschneidung mit der Zeit nach der Operation zunimmt. Diese Ergebnisse stimmen mit einer großen Anzahl von Beobachtungsstudien in Afrika und in den Vereinigten Staaten überein, in denen festgestellt wurde, dass die männliche Beschneidung das Risiko einer HIV-Infektion bei Männern verringert.1 Somit gibt es wesentliche Hinweise darauf, dass die Entfernung der Vorhaut das Risiko eines heterosexuellen HIV-Erwerbs bei Männern verringert. Die Wirkung der männlichen Beschneidung auf die Verringerung des HIV-Erwerbs bei Männern, die Sex mit Männern haben, ist jedoch unklar. Es kann einen Schutz gegen Insertion, aber nicht gegen rezeptiven Analverkehr geben, so dass Männer, die beide Formen des Geschlechtsverkehrs praktizieren, einen begrenzten Schutz haben können, der mit der männlichen Beschneidung verbunden ist.Zusätzlich zu HIV wurde gezeigt, dass die männliche Beschneidung das Risiko anderer heterosexuell erworbener sexuell übertragbarer Infektionen (STIs) verringert. Zwei Studien zeigten, dass die männliche Beschneidung das Risiko, Herpes genitalis zu bekommen, um 28% bis 34% und das Risiko, Genitalulzerationen zu entwickeln, um 47% reduziert.1 Darüber hinaus fanden die Studien heraus, dass die männliche Beschneidung das Risiko des onkogenen humanen Papillomavirus (HR-HPV) mit hohem Risiko um 32% bis 35% reduziert.1 Während einige die männliche Beschneidung in erster Linie als männliches Problem betrachten, berichtete eine Studie auch über abgeleitete Vorteile für weibliche Partner beschnittener Männer; das Risiko von HR-HPV für weibliche Partner wurde um 28%, das Risiko einer bakteriellen Vaginose um 40% und das Risiko einer Trichomoniasis um 48% reduziert.1,2 Es ist anzumerken, dass keine groß angelegte randomisierte kontrollierte Studie den Nutzen der Beschneidung von Neugeborenen über mehrere Jahrzehnte hinweg bewertet hat, in denen viele der potenziellen gesundheitlichen Vorteile realisiert würden. Ein solcher Versuch ist wahrscheinlich nicht durchführbar. Beobachtungsdaten von Männern, die überwiegend im Kindesalter beschnitten wurden, stützen jedoch die Ergebnisse der 3 randomisierten Studien in Afrika1 und den langfristigen medizinischen Nutzen der männlichen Beschneidung.Eine Sorge ist, dass die in Afrika durchgeführten Versuche zur männlichen Beschneidung möglicherweise nicht auf die Vereinigten Staaten anwendbar sind. Trotz 3 Jahrzehnten sicherer Sexualerziehung in den Vereinigten Staaten verursachen STIs weiterhin erhebliche Morbidität und Mortalität. Schätzungen zufolge leben mehr als 1 Million Menschen mit HIV / AIDS, und jährlich treten mehr als 50 000 Neuinfektionen auf. Zusätzliche Schätzungen deuten darauf hin, dass es in den Vereinigten Staaten jährlich 3 bis 5 Millionen Fälle von Trichomoniasis gibt und die Prävalenz der bakteriellen Vaginose bei Frauen im gebärfähigen Alter etwa 30% beträgt. Eine der häufigsten sexuell übertragbaren Krankheiten ist HPV, das Genitalwarzen sowie Penis- und Gebärmutterhalskrebs verursacht. Beobachtungsstudien in den Vereinigten Staaten zeigen, dass die männliche Beschneidung mit einem verringerten Risiko verbunden ist, dass Männer heterosexuelle HIV- und HR-HPV-Infektionen bekommen.1,3 Daher sind sexuell übertragbare Krankheiten in den Vereinigten Staaten ein anhaltendes Problem, und die männliche Beschneidung kann individuelle und gesellschaftliche Vorteile bringen.Die Inzidenz von viralen STIs in den Vereinigten Staaten ist überproportional höher unter benachteiligten Minderheiten wie Schwarzen und Hispanics, die die niedrigsten Raten der männlichen Beschneidung haben. Zum Beispiel in Washington, DC, 7,1% der schwarzen Männer leben mit HIV, und heterosexuelle Exposition ist die führende Art der Übertragung unter diesen Personen.4 Medicaid, das schwarze Kinder überproportional krankenversichert, verringert die Deckung für die männliche Beschneidung, wodurch das Verfahren weniger zugänglich wird, insbesondere für diejenigen mit dem höchsten Risiko für diese Infektionen.5 Im Gegensatz dazu deckt Medicaid die Immunisierung gegen das Hepatitis-B-Virus während der Neugeborenenperiode ab, obwohl es schwierig ist vorherzusagen, wer ein hohes Risiko für sexuell übertragbare Krankheiten hat.
Das Gemeinsame Programm der Vereinten Nationen für HIV/ AIDS (UNAIDS) und die Weltgesundheitsorganisation haben sich mit mathematischen Modellen und Kostenwirksamkeitsanalysen für die Beschneidung von Männern in Ländern und Regionen mit heterosexuellen HIV-Epidemien eingesetzt. In einer Kostenwirksamkeitsanalyse der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten wurde prognostiziert, dass die Beschneidung von Neugeborenen in den Vereinigten Staaten die qualitätsbereinigten Lebensjahre erhöhen und aufgrund reduzierter HIV-Infektionen und nachfolgender Behandlungskosten kostensparend sein wird.6 Wenn der Schutz vor Herpes genitalis, bakterieller Vaginose, Trichomoniasis sowie Penis- und Gebärmutterhalskrebs in den Analysen berücksichtigt würde, wäre der wirtschaftliche Nutzen höchstwahrscheinlich erhöht.Gegner der männlichen Beschneidung argumentieren, dass das Verfahren eine Genitalverstümmelung darstellt, die mit Zustimmung der Eltern, aber nicht mit Zustimmung des Kindes durchgeführt wird, und empfehlen, die männliche Beschneidung bis zum Alter von 18 Jahren zu verzögern, wenn der Mann eine individuelle Einwilligung in das Verfahren geben kann. Die Eltern geben jedoch ihre Zustimmung zu vorbeugenden Maßnahmen wie Impfungen einschließlich Hepatitis-B-Impfungen, die im besten Interesse ihrer Kinder handeln. UNAIDS empfiehlt, Informationen über Risiken und Vorteile der frühkindlichen Beschneidung von Neugeborenen bereitzustellen, damit Eltern und Erziehungsberechtigte fundierte Entscheidungen im Namen ihrer Kinder treffen können, wobei das Wohl des Kindes im Vordergrund steht.7 Darüber hinaus verweigert ein Verbot der Beschneidung von Neugeborenen jüdischen und muslimischen Eltern die Religionsfreiheit, was möglicherweise verfassungswidrig wäre.Die Beschneidung von Neugeborenen bietet weitere potenzielle Vorteile in der Kindheit, wie die Vorbeugung von Harnwegsinfektionen bei Säuglingen, Stomatitis, Balanitis und Phimose8 sowie den Schutz vor viralen STIs. Ungefähr 50% der Schüler geben an, Sex vor dem 18. Lebensjahr zu haben, so dass eine Verzögerung der männlichen Beschneidung auf das Alter von 18 Jahren oder älter Kindern und Jugendlichen diese potenziellen Vorteile verweigern würde. Die Beschneidung von Neugeborenen ist ein einfaches Verfahren und die Komplikationsrate liegt nur zwischen 0, 2% und 0, 6%8. Die überwiegende Mehrheit der Komplikationen ist gering und leicht zu behandeln. Die Komplikationsrate der männlichen Beschneidung bei Neugeborenen ist wesentlich niedriger als die Komplikationsrate der männlichen Beschneidung bei Erwachsenen (1,5% -3,8% während der Studien), so dass eine Verzögerung des Verfahrens nur das chirurgische Risiko erhöhen würde.Einige, die sich der männlichen Beschneidung widersetzen, zitieren anekdotische Berichte, dass die männliche Beschneidung sexuelle Funktionsstörungen verursachen kann. Die männlichen Beschneidungsstudien bewerteten die sexuelle Befriedigung bei erwachsenen Männern und ihren weiblichen Partnern vor und nach dem Eingriff und verglichen Männer, die der männlichen Beschneidung randomisiert waren, mit unbeschnittenen Kontrollen. Es gab keine signifikanten Unterschiede in der männlichen sexuellen Befriedigung oder Dysfunktion unter den Studienteilnehmern, und in einer Studie berichteten beschnittene Männer über eine erhöhte Penisempfindlichkeit und eine verbesserte Leichtigkeit, einen Orgasmus zu erreichen.9 Darüber hinaus berichteten 97% der Partnerinnen nach der Beschneidung ihres männlichen Partners entweder über keine Veränderung oder eine verbesserte sexuelle Befriedigung.10
Die Evidenz für den langfristigen Nutzen der männlichen Beschneidung für die öffentliche Gesundheit hat in den letzten 5 Jahren erheblich zugenommen. Wenn ein Impfstoff verfügbar wäre, der das HIV-Risiko um 60%, das Genitalherpesrisiko um 30% und das ANTI-HPV-Risiko um 35% senken würde, würde sich die medizinische Gemeinschaft hinter die Impfung stellen und sie würde als bahnbrechende Intervention im Bereich der öffentlichen Gesundheit gefördert. Auf der Grundlage der medizinischen Beweise würde ein Verbot der Beschneidung von Säuglingen die Eltern des Rechts berauben, im Namen der Gesundheit ihrer Kinder zu handeln. Eltern sollten Informationen aus der evidenzbasierten Medizin über die Risiken und Vorteile der männlichen Beschneidung erhalten, damit sie eine fundierte Entscheidung für ihre Kinder treffen können. Es wäre ethisch fragwürdig, ihnen diese Wahl zu nehmen. Medicaid und andere Versicherungsträger sollten die Kosten für die männliche Beschneidung übernehmen, wenn sich die Eltern für das Verfahren entscheiden, und die medizinische Gemeinschaft, einschließlich der American Academy of Pediatrics und der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten, sollte die gesundheitlichen Vorteile der männlichen Beschneidung anerkennen, um Eltern und Ärzte angemessen zu informieren.