Plasmodium-Spezies (Malaria)

ÜBERBLICK: Was jeder Kliniker wissen muss

Malaria ist nach wie vor die wichtigste Tropenkrankheit des Menschen. Der Zustand wird durch Protozoen der Gattung Plasmodium verursacht. Die Infektion wird von der weiblichen Anophelinmücke auf den Menschen übertragen.

Die Gattung Plasmodium umfasst > 170 verschiedene Arten, die Säugetiere, Reptilien, Vögel und Amphibien infizieren. Es ist seit langem bekannt, dass vier Arten Malaria beim Menschen verursachen: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale und P. malariae. In jüngerer Zeit, P. knowlesi, das normalerweise Langschwanz- und Schweineschwanz-Makaken infiziert, wurde als Ursache für menschliche Malaria in Südostasien — Borneo, Thailand, Singapur und Teilen der Philippinen – in Verbindung gebracht.Trotz der Ausrottung der endemischen Malaria aus den entwickelten Teilen Nordamerikas und Europas wird geschätzt, dass die Krankheit weltweit bei etwa 600 Millionen Menschen auftritt und jedes Jahr schätzungsweise ein bis drei Millionen Todesfälle verursacht, wobei die Mehrheit bei Patienten unter fünf Jahren auftritt. Die Krankheit wird durch eine der fünf verschiedenen Plasmodium-Arten verursacht (siehe oben), aber die Mehrheit der Morbidität und Mortalität, die Malaria zugeschrieben wird, insbesondere die Beteiligung des Zentralnervensystems (ZNS), wird durch P. falciparum verursacht. Mit Ausnahme der Karibik und Teilen Mittelamerikas sind P. falciparum-Stämme normalerweise resistent gegen Chloroquin.Malaria-Sporozoiten werden vom Speichel der weiblichen Anopheles-Mücke auf den Patienten übertragen, wenn die Mücke eine Person für ihre Blutmahlzeit beißt. Innerhalb von 8 Stunden werden Tausende von Sporozoiten schnell in die Leber transportiert, wo sie sich in etwa sieben bis zehn Tagen asexuell vermehren, um Leber (Gewebe) Schizonten (auch bekannt als prä-erythrozytische Schizonten) oder die schlafenden Hypnozoiten von P. vivax und P. ovale. Diese prä-erythrozytischen Leberschizonten enthalten Zehntausende von Merozoiten. Wenn sie reifen, verursachen diese Schizonten das Platzen der infizierten Hepatozyten und setzen Tausende von Merozoiten in den Blutkreislauf frei. Die Merozoiten heften sich an Oberflächenrezeptoren auf den Erythrozyten, dringen dann ein und infizieren einzelne Erythrozyten, die sich in einer Vakuole befinden, die mit Material von der Oberfläche der roten Blutkörperchen selbst ausgekleidet ist. Der Merozoit wandelt sich in der Vakuole in den Trophozoit um und ernährt sich von Hämoglobin der roten Blutkörperchen des Wirts. Der frühe Trophozoit manifestiert sich als die klassischen Ringformen, die auf der Lichtmikroskopie zu sehen sind. Der Trophozoit vergrößert sich in der Vakuole und wächst, um den größten Teil der Erythrozyten zu besetzen, und tritt nach etwa 24 – 36 Stunden in eine zweite Stufe der asexuellen Teilung ein, um einen erythrozytischen Schizont zu bilden, der jeweils 12 – 24 Merozoiten pro infiziertem Erythrozyten enthält. Diese Schizogonie tritt im Blut bei Malaria auf, die durch P. vivax, P. ovale und P. malaria verursacht wird.

Die für die Bindung notwendigen Rezeptoren sind spezifisch für die Plasmodiumspezies. Zum Beispiel P. vivax bindet über einen Rezeptor, der mit dem Duffy-Blutgruppenantigen verwandt ist, an die roten Blutkörperchen. So sind Individuen aus Westafrika, die im Allgemeinen Duffy-negatives Blut haben, resistent gegen Invasion und Infektion durch P. vivax. Sogar jetzt, P. vivax Infektion bleibt selten unter den indigenen Westafrikaner.

Das Zeitintervall zwischen Mückenstich und Eintritt von Merozoiten in den Blutkreislauf beträgt etwa 10 – 14 (Bereich: 7 – 28) Tage und wird als Präpatentperiode bezeichnet. Die fortgesetzte asexuelle Replikation im Blutkreislauf durch wiederholte Zyklen der Reifung und Ruptur der roten Blutkörperchen mit Freisetzung von Merozoiten führt schließlich zu einer symptomatischen Infektion. Während dieses Prozesses durchläuft ein Teil der Merozoiten eine sexuelle Differenzierung und entwickelt sich zu sexuellen Formen, die Gametozyten genannt werden, die selbst keine Symptome hervorrufen, aber über einen längeren Zeitraum zirkulieren können. Es ist die Aufnahme von männlichen und weiblichen Gametozyten, die zum sexuellen Fortpflanzungszyklus in der weiblichen Anopheles-Mücke führt, was zu den beweglichen Sporozoiten führt, die im Mückenmitteldarm eine Zygote bilden. Die Zygote reift dann zu einem Ookineten, der in die Auskleidung der Mückendarmwand eindringt und darin kodiert. Die resultierenden Oozysten vergrößern sich und brechen dann, um Sporozoiten freizusetzen, die dann in die Speicheldrüsen der Mücken eindringen, um den Lebenszyklus zu vervollständigen. Diese Sporozoiten werden dann zum Zeitpunkt der nächsten Blutversorgung wieder auf den Menschen übertragen.

In P. vivax und P. ovale Infektionen Einige der Parasiten im Leberstadium teilen sich nicht sofort, sondern bleiben in einer ruhenden Form oder einem Hypnozoiten. Die Ruhezeit kann zwischen Wochen und über einem Jahr liegen, bevor die Replikation wieder aufgenommen wird. Diese Ruhephase und verzögerte Replikation unterstreichen die Rückfalltendenz, die für P. vivax- und P. ovale-Infektionen charakteristisch ist.Malaria ist in Entwicklungsländern weit verbreitet, insbesondere in Afrika südlich der Sahara, in Mittelamerika und der Karibik, in Südamerika, in Zentral- und Südasien, in gemäßigten Teilen Ostasiens und Südostasiens sowie in Teilen Ozeaniens. P. Falciparum-Infektionen sind in Afrika südlich der Sahara, Südostasien und einigen Teilen der Karibik, insbesondere in Haiti und der Dominikanischen Republik, vorherrschend. P. falciparum und P. vivax sind gleichzeitig in Südamerika und dem indischen Subkontinent anzutreffen. P. malariae kommt am häufigsten in Afrika südlich der Sahara vor, kann aber in den meisten Endemiegebieten angetroffen werden. P. knowles-Infektion wurde in Borneo und Südostasien gefunden.Die Epidemiologie der Malaria wird durch ein komplexes Zusammenspiel mehrerer Faktoren bestimmt, darunter die Mückenvektordichte, die Umgebungstemperaturen (einschließlich anderer Umweltbedingungen), die Bevölkerungsbewegungen, die Höhe, die Parasitämieraten unter den endemischen Populationen und die Art der Anophelinmücke. Darüber hinaus sind Personen mit asymptomatischer Malaria (Träger von Plasmodium-Arten) signifikant unter identifiziert und stellen somit einen großen unbekannten Übertragungsfaktor für Malaria dar. Der Leser wird dringend gebeten, auf die Website der CDC zuzugreifen, um die aktuellsten Daten zur Epidemiologie zu erhalten, geografische Verteilung, und Arzneimittelresistenz bei Plasmodium spp. auf Länderbasis.

P. vivax und P. ovale infizieren im Allgemeinen junge Erythrozyten (normalerweise Retrikulozyten), während P. malariae eine Vorliebe für alte Zellen hat. Aus diesem Grund zeigen diese drei Arten selten eine Parasitämie >2%. Im Gegensatz dazu infiziert P. falciparum Erythrozyten jeden Alters und kann sich daher häufig mit Parasitämie manifestieren >5%.

Rückfall, Rezidiv und Rückfall sind drei wichtige Komplikationen von Plasmodiuminfektionen, die im Zusammenhang mit unbehandelter Malaria erkannt und verstanden werden müssen. Bei Malaria, die durch die beiden rezidivierenden Malaria—P. vivax und P. ovale — verursacht wird, führt die Behandlung mit einem Blutschizontizid ausnahmslos zu einer sofortigen Reaktion. Ein Rückfall ist auf die Wiederaufnahme der Replikation zuvor ruhender Hypnozoiten in der Leber mit der Entwicklung zu präerythrozytischen Schizonten zurückzuführen, die Merozoiten produzieren, die in den Blutkreislauf eindringen. Ein Rückfall wird normalerweise durch Behandlung mit Primaquin verhindert. Nach einer einzigen Exposition / einem einzigen Mückenstich kann der Malaria-Naïve-Patient während der ersten Erkrankung zugrunde gehen oder sowohl eine humorale als auch eine zelluläre Immunantwort entwickeln, die nach wiederkehrenden Infektionen zu einem Phänomen führen kann, das als Vorahnung bekannt ist. Ein Wiederauftreten wird als Rekrudeszenz bezeichnet, wenn es durch das Fortbestehen von Blutformen in geringer Anzahl zwischen den Anfällen verursacht wird. Rekrudeszenzen können über einen Zeitraum von vielen Jahren auftreten. Rezidiv wird als Reinfektion definiert, wenn es auf eine neue Impfung von Sporozoiten aus einem Mückenvektor zurückzuführen ist.

Was ist die beste Behandlung?

1. Bevor eine Vorgehensweise festgelegt wird, wird empfohlen, dass der Kliniker die CDC-Malaria-Hotline unter 1-770-488-7788 oder 1-855-856-4713 (8am-5pm Eastern Time) und nach Stunden 770-488-7100 anruft. Dies ist eine Standardempfehlung für alle Kliniker, die einem Patienten mit Malaria begegnen und sich der Diagnose und / oder des Behandlungsplans nicht sicher sind. Wenn unkomplizierte P. falciparum-Malaria diagnostiziert wird oder wenn Malaria vermutet wird, aber keine infektiösen Arten bekannt sind oder wenn die Infektion gemischt ist, sollte die Erstbehandlung so erfolgen, als hätte der Patient P. falciparum-Malaria mit Chinin oder Atovaquon / Proguanil (Malaron) oder Artemether / Lumefantrin (Coartem. Wegen der weit verbreiteten Resistenz in Afrika, Südostasien und Lateinamerika empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation die Verwendung von Artesunat-Kombinationstherapie, wo verfügbar, für die Behandlung aller P. falciparum Malaria. Coartem enthält 20 mg Artemether und 120 mg Lumefantrin.

Chinin zur Behandlung von P. falciparum Malaria: 600 mg Chinin P.O. alle 8 Stunden für 5-7 Tage in Verbindung mit Doxycyclin 200 mg täglich für 5-7 Tage oder Clindamycin 450 mg alle 8 Stunden für 7 Tage. Chinin wird nach oraler oder intramuskulärer Verabreichung gut resorbiert. Wenn der Parasit wahrscheinlich empfindlich ist, kann Pyrimethamin mit Sulfadoxin (Fansidar) als Einzeldosis (75 mg Pyrimethamin und 1,5 g Sulfadoxin) anstelle von Doxycyclin oder Clindamycin verabreicht werden.
Artemether/Lumefantran (Coartem) kann anstelle von Chinin verabreicht werden. Die Dosis beträgt vier Tabletten zweimal täglich oral für drei Tage (d. H. 24 Tabletten über 60 Stunden).
Atovaquon/ Proguanil (Malaron) gilt als das sicherste aller Malariamittel und kann anstelle von Chinin verabreicht werden. Diese Kombination ist wirksam gegen Chloroquin-resistente P. falciparum-Malaria und verhindert die Entwicklung der Parasiten in der Leber.
Hinweis: Fansidar ist eine Ergänzung zur Behandlung mit Chinin und wird nicht zur Prophylaxe empfohlen. Pyrimethamin wird auch nicht allein empfohlen; Es wird normalerweise mit Sulfadoxin verabreicht. Die Toxizität von Fansidar hängt im Allgemeinen eher mit der Sulfakomponente als mit dem Pyrimethamin zusammen.
Hinweis: Es ist nicht erforderlich, Doxycyclin, Clindamycin oder Fansidar nach der Behandlung mit Malaron oder Artemether-Lumefantran zu verschreiben.

2. Schwere P. falciparum Malaria. Auch hier wird empfohlen, dass der Kliniker vor Einleitung einer Maßnahme die CDC-Malaria-Hotline unter 1-770-488-7788 oder 1-855-856-4713 (8am-5pm Eastern Time) und nach Stunden 770-488-7100 anruft. Dies ist eine Standardempfehlung für alle Kliniker, die einem Patienten mit Malaria begegnen und sich der Diagnose und / oder des Behandlungsplans nicht sicher sind. Wenn der Patient schwer krank ist oder keine orale Therapie einnehmen kann, ist eine parenterale Malariatherapie indiziert. Intravenöses Artesunat sollte bei schwerer Falciparum-Malaria bei Erwachsenen gegenüber Chinin bevorzugt angewendet werden. Die Verabreichung von Artesunat hängt auch nicht von einer ratenkontrollierten Infusion oder einer Herzüberwachung ab.

Die Behandlung mit Artesunat beträgt 2,4 mg/ kg stat IV bei Aufnahme, dann nach 12 Stunden und 24 Stunden, dann einmal täglich.
Wenn kein parenterales Artesunat verfügbar ist, sollte Chinin durch intravenöse Infusion verabreicht werden. Die Beladungsdosis von Chinin beträgt 20 mg / kg bis zu einem Maximum von 1,4 g Chininsalz, das über 4 Stunden infundiert wird, dann 8 Stunden nach Beginn der Beladungsdosis eine Erhaltungsdosis von 10 mg / kg (bis zu einem Maximum von 700 mg) Chininsalz, das über 4 Stunden alle 8 Stunden infundiert wird, bis der Patient Tabletten schlucken kann, um den 7-tägigen Therapieverlauf abzuschließen, gefolgt von entweder Doxycyclin oder Clindamycin, wie oben beschrieben.
Chinidin gilt aufgrund seiner Assoziation mit Hypotonie und QT-Verlängerung als toxischer als Chinin. Es wird verwendet, wenn kein anderes parenterales Medikament verfügbar ist, sondern nur mit Elektrokardiogramm-Überwachung und regelmäßiger Beurteilung der Vitalfunktionen.
Eine Austauschtransfusion bei schwerer Malaria wird nicht mehr empfohlen und könnte den Verlauf des Patienten möglicherweise verschlechtern.

3. Wenn gutartige Malaria (verursacht durch P. vivax und seltener durch P. ovale, P. malariae und P. knowlesi) diagnostiziert wird, ist Chloroquin das Medikament der Wahl für die Behandlung. Die Anfangsdosis beträgt 620 mg der Base, gefolgt von einer Einzeldosis von 310 mg der Base nach 6 – 8 Stunden, dann 310 mg der Base täglich für 2 Tage. Chloroquin allein ist zufriedenstellend für die Behandlung von P. malariae-Infektion. Bei gutartiger Malaria, die durch P. vivax oder P. ovale verursacht wird, ist die Elimination von Parasiten in der Leber indiziert und wird durch Verabreichung von oralem Primaquin erreicht: Bei einer P. vivax-Infektion beträgt die Primaquin-Dosis 30 mg täglich für 14 Tage; bei einer P. ovale-Infektion die Dosis 15 mg täglich für 14 Tage.

Vor Beginn von Primaquin sollte der Patient auf Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD) -Aktivität getestet werden, da Primaquin bei Personen mit G6PD-Mangel Hämolyse verursachen kann. Bei leichtem G6PD-Mangel bei Erwachsenen wird Primaquin in einer Dosis von 45 mg einmal wöchentlich für insgesamt 8 Wochen verabreicht (bei Kindern 750 Mikrogramm einmal wöchentlich für 8 Wochen).
Wenn der Patient keine oralen Medikamente einnehmen kann, wird Chinidin durch intravenöse Infusion verabreicht.

Pathogenese

P. falciparum ist die Ursache der bösartigsten Form der Malaria und ist mit fast allen schwerwiegenden Komplikationen verbunden, die mit der Infektion verbunden sind. Insbesondere die zerebrale Malaria ist die prominenteste und schwerwiegendste dieser Komplikationen. Die zurechenbare Mortalität bleibt relativ hoch (20%) und ist häufig mit Verzögerungen bei Diagnose und Behandlung verbunden. Wenn P. falciparum-trophozoiten in den roten Blutkörperchen reifen, induzieren sie die Bildung kleiner Proteinknöpfe auf der Oberfläche der Erythrozyten. Diese Noppen erscheinen etwa 15 Stunden nach dem Eindringen und Eindringen in die Zelle auf der Oberfläche der Erythrozyten und binden dann an Adhäsionsproteine, die auch als interzelluläres Adhäsionsmolekül-1 (ICAM-1) bekannt sind, an den mikrovaskulären Endothelzellen, die Kapillaren in verschiedenen Organen und Geweben auskleiden im Körper. Die resultierende Zytoadhärenz parasitierter Erythrozyten an die Endothelzellen führt zur Sequestrierung einer großen Anzahl dieser Zellen in tiefen Geweben. Sequestrierung ist der Prozess, bei dem Erythrozyten reife Formen von P enthalten. falciparum haften an mikrovaskulären Endothelzellen, was zu einer deutlichen Verringerung oder zum Verschwinden dieser Zellen aus dem Kreislauf führt. ICAM-1 ist wichtig für die Sequestrierung im Gehirn. Die Sequestrierung tritt bei Malaria, die durch P. vivax, P. ovale oder P. malariae verursacht wird, nicht auf.

Die Sequestrierung von Erythrozyten in kleinen Blutgefäßen und die daraus resultierende Behinderung des Mikrozirkulationsflusses ist eine spezifische Eigenschaft von P. falciparum und ein wichtiger Mechanismus, der bei zerebraler Malaria Koma und Tod verursacht. Der zweite wichtige Faktor in der Pathogenese der zerebralen Malaria ist die Zunahme der Chemokine / Zytokinproduktion. In einem Versuch, die Infektion zu kontrollieren, erzeugt das Wirtsimmunsystem eine starke entzündungsfördernde Reaktion, bei der Zellen der Makrophagen-Monozyten-Linie dazu gebracht werden, verschiedene Chemokine / Zytokine freizusetzen, einschließlich Tumornekrosefaktor (TNF) -α, Interleukin (IL) -1, IL-6 und IL-8. Diese Reaktion kann jedoch auch Komplikationen wie schwere Anämie, Hypoglykämie und zerebrale Malaria hervorrufen.

Die Adhäsionsmoleküle werden bei Malaria durch Zytokinproduktionen, insbesondere TNF-α, hochreguliert. Darüber hinaus neigen parasitierte Erythrozyten dazu, an benachbarten nicht infizierten Zellen zu haften, was zu Rosettenbildung führt. Wenn der Parasit im Erythrozyten reift, wird die normalerweise flexible Zelle kugelförmiger und starrer. Aufgrund der Rosettierung und erhöhten Steifigkeit parasitierter Erythrozyten werden die Erythrozyten in den Kapillaren eingeschlossen. Das Endergebnis von Zytoadherenz, Rosettierung und Rigidität ist die Verbesserung der Sequestrierung von P.
falciparum-parasitierte Erythrozyten im zerebralen Gefäßsystem, Stagnation des zerebralen Blutflusses und sekundäre Ischämie, die zu Gewebehypoxie, Laktatazidose, Hypoglykämie und Verhinderung der Zufuhr von Nährstoffen zu den Geweben. Hohe Konzentrationen von TNF-α können zerebrale Malaria auslösen, indem sie die Sequestrierung parasitierter Erythrozyten erhöhen. Obwohl möglicherweise alle Gewebe beteiligt sein können, einschließlich Herzmuskel und Magen-Darm-System, ist das Gehirn am stärksten betroffen.

Im ZNS führt dieser Prozess zu Delirium, Bewusstseinsstörungen, Krämpfen, Lähmungen, Koma und letztendlich zum schnellen Tod, wenn er nicht behandelt wird. Systemische Manifestationen einer schweren Falciparum-Malaria umfassen Anämie, Laktatazidose, Hypoglykämie, Lungenödem, Atemnotsyndrom bei Erwachsenen und disseminierte intravaskuläre Koagulation. Bemerkenswert ist, dass die Pathophysiologie der Malaria keine Vaskulitis oder entzündliche zelluläre Infiltration in oder um das zerebrale Gefäßsystem umfasst, und die meisten Patienten haben keine Hinweise auf ein Hirnödem. Ein erhöhter intrakranieller Druck ergibt sich wahrscheinlich eher aus einer Zunahme des gesamten zerebralen Blutvolumens als aus einer Schwellung des Gehirns aufgrund eines Hirnödems und einer Kapillarleckage. Koma bei Malaria ist im Allgemeinen nicht mit erhöhtem Hirndruck verbunden. Klinische Merkmale von P. falciparum Malaria sind Fieber und Schüttelfrost (83%), verändertes Sensorium (48%), Gelbsucht (27%), Anämie (75%), zerebrale Beteiligung (45%), Thrombozytopenie (41%) und Nierenversagen (25%).Die Diagnose sollte bei einer Person mit verändertem Bewusstsein, Fieber und einer relevanten Reiseanamnese in Betracht gezogen werden, die von entscheidender Bedeutung ist, ebenso wie die Anamnese, ob der Patient eine Malariaprophylaxe eingenommen hat oder nicht. Der Ort der Reise ist besonders kritisch, da P. falciparum typischerweise resistent gegen Chloroquin ist. Resistenzen gegen Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Mefloquin und andere Wirkstoffe wurden in vielen Teilen der Welt, insbesondere in Südostasien und Afrika südlich der Sahara, dokumentiert. Weil es keine latente Form von P gibt. falciparum in der Leber, wie bei P. vivax und P. ovale, sollten Fälle von P. falciparum-Malaria innerhalb eines Monats nach Verlassen eines Endemiegebiets klinisch offensichtlich werden.

Die Goldstandard-Labordiagnose für Malaria wird aus der Untersuchung des Blutausstrichs gestellt. Obwohl Verzögerung wegen der Zeit, die für ihre Vorbereitung und Lesung benötigt wird, üblich ist, bleiben dicke und dünne Blutausstriche der Eckpfeiler der Labordiagnostik von Malaria in der gegenwärtigen Praxis. Trotz der Verfügbarkeit von diagnostischen Schnelltests zum Nachweis von Malaria auf der Basis der Lateral-Flow-Immunochromatographie, bei denen Kliniker Malariaparasitenantigene aus Blutproben mit Fingerstichen innerhalb von 10 – 15 Minuten nachweisen können, bleibt die mikroskopische Untersuchung von Blutausstrichen die kostengünstigste Methode zur Diagnose von Malaria, vorausgesetzt, die Ergebnisse erreichen diejenigen, die dies rechtzeitig wissen müssen. Aus diesem Grund ist dies in vielen Teilen der Welt immer noch die Hauptstütze der Diagnose.RDT-Kits (Rapid Diagnostic Testing), die auf molekularen Plattformen mit hoher Sensitivität und hohem negativem Vorhersagewert für P. falciparum basieren, wären insbesondere in der Akutversorgung in Regionen mit geringer Malaria-Endemizität von Nutzen, in denen die Diagnose vermutet wird Mangel an Laborkenntnissen schließt jedoch die Diagnose und das Lesen von Blutausstrichen aus. Schließlich können schnelle diagnostische Tests schwerkranken Patienten zugute kommen, indem sie eine Malariadiagnose schnell bestätigen oder ausschließen und ein sofortiges Eingreifen erleichtern. Schnelltestkits für Malaria haben Einschränkungen, die das Ersetzen der Mikroskopie von Blutausstrichen in absehbarer Zeit ausschließen. Zu diesen Einschränkungen gehört die Unfähigkeit, Parasitämie quantitativ festzustellen oder zwischen den vier Plasmodiumspezies zu unterscheiden.

Behandlung der zerebralen Malaria

Unbehandelte zerebrale Malaria ist tödlich. Bei schwerer Malaria mit ZNS-Beteiligung muss der Patient unabhängig von der vorläufigen Interpretation des Blutausstrichs so behandelt werden, als hätte er P. falciparum-Malaria. Laut CDC sollte bei starkem Verdacht auf schwere Malaria, aber zu diesem Zeitpunkt kann keine Labordiagnose gestellt werden, Blut für diagnostische Tests entnommen werden, sobald es verfügbar ist, und parenterale Malariamedikamente sollten empirisch begonnen werden. Nach Rücksprache mit den Klinikern der CDC-Malaria-Hotline wird eine Vorgehensweise eingeleitet. Sobald die Diagnose als wahrscheinlich angesehen wird, sollte mit der parenteralen Verabreichung von Chinidingluconat begonnen werden. Das empfohlene therapeutische Regime umfasst eine Beladungsdosis von 6.25 mg Base/kg (=10 mg Salz/kg) intravenös über 1 – 2 Stunden infundiert, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 0,0125 mg Base/kg/min (=0,02 mg Salz/kg/min). Parental Artemisinin ist die bevorzugte Behandlung (aufgrund reduzierter Komplikationen) und kann vom CDC-Malaria-Hotline-Kliniker freigesetzt und dann mit dem Flugzeug zum klinischen Ort des Patienten transportiert werden. Die meisten Patienten, bei denen eine Parasitämie von 5% diagnostiziert wurde, entfernen die Parasiten innerhalb von etwa 24 Stunden aus dem Blutkreislauf.Ein alternatives Regime ist eine intravenöse Beladungsdosis von 15 mg Base / kg (= 24 mg Salz / kg) Chinidingluconat intravenös über 4 Stunden infundiert, gefolgt von 7,5 mg Base / kg (= 12 mg / kg Salz) infundiert über 4 Stunden alle 8 Stunden, beginnend 8 Stunden nach der Beladungsdosis. Die Chinidin-Gluconat-Therapie sollte mit Doxycyclin, Tetracyclin oder Clindamycin kombiniert werden. Wenn der Patient eine orale Therapie nicht verträgt, kann Doxycyclin (100 mg alle 12 Stunden) oder Clindamycin (5 mg Base / kg alle 8 Stunden) intravenös verabreicht werden, bis der Patient auf eine orale Therapie umgestellt werden kann.

Parenterales Chinidingluconat ist kardiotoxisch und kann hyperinsulinämische Hypoglykämie induzieren. Daher sollte vor Beginn der Therapie ein Elektrokardiogramm zu Studienbeginn erstellt und der Glukosespiegel engmaschig überwacht werden. Das intensivmedizinische Management umfasst eine kontinuierliche Herz- und Blutdrucküberwachung mit einer angemessenen unterstützenden Behandlung koexistierender medizinischer Komplikationen, die häufig mit schwerer Malaria einhergehen: krämpfe, Nierenversagen, Atemnotsyndrom bei Erwachsenen, disseminierte intravaskuläre Gerinnung, Laktatazidose, Hypoglykämie, Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen, Kreislaufkollaps, akutes Nierenversagen, sekundäre bakterielle Infektionen und schwere Anämie.

Intravenöse Kortikosteroide sind mit schlechten Ergebnissen verbunden und bei der Behandlung von zerebraler Malaria absolut kontraindiziert. Gehirnschwellung im CT-Scan ist ein häufiger Befund bei erwachsenen Patienten mit zerebraler Malaria, hängt jedoch nicht mit der Komatiefe oder dem Überleben zusammen. Mannitol-Therapie als Zusatzbehandlung für Hirnschwellung bei erwachsenen zerebrale Malaria verlängert Koma Dauer und kann schädlich sein. Ergebnisse von Studien mit Antipyretika, Antikonvulsiva (Phenobarbiton), Antizytokinen / entzündungshemmenden Wirkstoffen (Anti-TNF-Antikörper, Pentoxifyllin, Dexamethason), Eisenchelatoren und Hyperimmunseren haben sich bei der Verbesserung der Patientenergebnisse nicht als vorteilhaft erwiesen.

Mit der Behandlung erholen sich fast alle Patienten mit ZNS-Malaria vollständig, wenn sie die akute Episode überleben. Weltweit bleibt die Gesamtmortalität bei Kindern und Erwachsenen jedoch inakzeptabel hoch. Ungefähr 12% der Patienten mit zerebraler Malaria können anhaltende neurologische Folgen haben, einschließlich kortikaler Blindheit, Tremor, Hirnnervenlähmung und sensorischen und motorischen Defiziten, obwohl ungefähr 50% dieser Folgen mit der Zeit verschwinden.

Was sind die klinischen Manifestationen einer Infektion mit diesem Organismus?

Schlüsselsymptome

Unkomplizierte Malaria: Die Symptome sind vielfältig und umfassen Fieber, Steifheit, Kopfschmerzen, Unwohlsein, Anorexie, Durchfall und Husten. Die Symptome sind eher mit dem Blutstadium als mit dem Leberstadium verbunden.
Schwere Malaria durch P. falciparum kann sich bei Patienten entwickeln, die anfänglich relativ milde Symptome und eine geringe Parasitämie aufwiesen. Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, die Diagnose von P. falciparum malaria schnell zu stellen.
Die klassischen Fieberzustände, die bei einem Malariaanfall auftreten, werden am häufigsten bei Malaria erkannt, die durch eine P. vivax-Infektion verursacht wird.

Kaltes Stadium – der Patient zittert oder hat eine offene Strenge und die Temperatur steigt stark an.

Heißes Stadium – der Patient ist gerötet und hat einen vollen schnellen Puls und anhaltende Pyrexie

Schwitzstadium – es gibt Schwitzen mit Durchnässen von Kleidung und Bettwäsche. Die Temperatur fällt schnell.

Die typische Periodizität dieser Paroxysmen in den klassischen Lehrbüchern und Papieren beträgt 48 Stunden für P. falciparum, P. vivax und P. ovale; 72 Stunden für P. malariae;und 24 Stunden für P. knowlesi. Diese Muster von Fieberanfällen werden jedoch im klinischen Umfeld, insbesondere bei nicht immunen Personen, häufig nicht beobachtet oder dokumentiert und sollten daher nicht als Grundlage für die Diagnose oder den Ausschluss einer Malariadiagnose herangezogen werden.

Komplizierte Malaria: Patienten mit P. falciparum Malaria kann mit Symptomen eines akuten Nierenversagens mit oder ohne Oligurie oder Hämoglobinurie, Lungenödem und Atemnotsyndrom, disseminierter intravaskulärer Koagulation (DIC), Erbrechen und Durchfall, intravaskulärer Hämolyse-Gelbsucht und Fieber, Schock, schwerer Anämie, Delirium, Orientierungslosigkeit, Stupor, Koma, Krämpfen oder fokalen neurologischen Symptomen auftreten.
Die mittlere Inkubationszeit von P. falciparum malaria beträgt etwa 12 Tage und die maximale Präsentation wäre am Tag 28. Im Vergleich zu den anderen Arten ist es oft heimtückisch. Patienten können grippeähnliche Symptome wie Fieber, Kopfschmerzen, Unwohlsein, Schmerzen und Gelbsucht aufweisen, was zu einer Erstdiagnose einer infektiösen Mononukleose oder Virushepatitis führt. Das Fieber ist unregelmäßig und folgt im Allgemeinen keinem tertiären Muster.
Die Inkubationszeit von P. vivax malaria beträgt durchschnittlich 13 – 17 Tage. Der Beginn ist abrupt mit Schüttelfrost und Strapazen, normalerweise gegen Mittag oder am frühen Nachmittag. Dieses „kalte Stadium“ dauert etwa eine Stunde und wird normalerweise von einem „heißen Stadium“ gefolgt, das 4 – 6 Stunden dauert und in dem der Patient hohes Fieber, Kopfschmerzen, Unwohlsein, Erbrechen, Bauchschmerzen, Durst und Polyurie entwickelt. Auf die „heiße Phase“ folgt die „Schwitzphase“, die etwa eine Stunde dauert, in der sich das Fieber auflöst und die Symptome abklingen.

Wichtige physikalische Befunde

Fieber, Schweißausbrüche, Herpes labialis, Splenomegalie, Gelbsucht. Anämie ist häufig.
Algid-Malaria: akutes Schocksyndrom im Zusammenhang mit Gefäßkollaps kann das präsentierende Merkmal von P. falciparum Malaria sein. Gramnegative Bakteriämie ist ein bekanntes Merkmal dieses Syndroms.
Das tropische Splenomegalie-Syndrom ist in hyperendämischen Gebieten gut bekannt. Es ist ungewöhnlich vor dem Alter von 10 Jahren. Zu den wichtigsten klinischen Merkmalen gehören Splenomegalie und erhöhte IgM-Spiegel sowie IgM-Aggregate in den Kupffer-Zellen der Leber.
Zerebrale Malaria: Kinder sind besonders betroffen. Akute Enzephalopathie im Zusammenhang mit Krämpfen, Schläfrigkeit, Benommenheit und Koma. Patienten können Anzeichen zeigen, die mit einer Läsion des oberen Motoneurons, einer Streckhaltung und einem diskonjugierten Blick übereinstimmen. Bei der Fundoskopie können Papillenödeme oder Netzhautblutungen vorliegen.Akutes Nierenversagen kann das klinische Merkmal mit Oligurie, prärenaler Urämie oder vollständiger Anurie sein. Dies ist eine seltene Komplikation bei Kindern. Hämoglobinurie kann bei Patienten mit Nierenversagen mit wenigen nachweisbaren Parasiten in Blutausstrichen auftreten. Dieser Zustand, auch bekannt als Schwarzwasserfieber, ist ungewöhnlich, aber bei Patienten mit Malaria und Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel gut beschrieben. Auslösende Faktoren sind die Behandlung mit Primaquin und verschiedenen sulfahaltigen Mitteln.
Hypoglykämie: Diese Komplikation tritt am häufigsten bei afrikanischen Kindern auf und ist auf einen Glykogenmangel zurückzuführen, nicht auf eine Behandlung mit Chinin.
Gewebeanoxie: Diese Komplikation kann durch die Sequestrierung parasitierter Erythrozyten verursacht werden, was zu einer beeinträchtigten Gewebeperfusion, Anämie, Hypovolämie oder Hypotonie führt.

Malaria in der Schwangerschaft

Eine Schwangerschaft ist mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Plasmodiumparasitämie verbunden. Darüber hinaus ist eine Malariainfektion in der Schwangerschaft eine bedeutende Ursache für Anämie, Abtreibung oder Babys mit niedrigem Geburtsgewicht, insbesondere Babys in der ersten Schwangerschaft. Malaria in der Schwangerschaft führt zur Ansammlung von parasitierten Erythrozyten in der Plazenta-Mikrozirkulation. Angeborene Infektionen können bei Malaria auftreten, die von allen Arten verursacht wird; Das übliche Syndrom ist eine fortschreitende hämolytische Anämie bei einem Kind, das nicht gedeiht.

Angeborene Malaria tritt häufiger bei P. vivax-Malaria auf.

Ahmen andere Krankheiten ihre Manifestationen nach?

Dengue-Fieber
Typhus
Virales hämorrhagisches Fieber
Lungenentzündung
Influenza
Gastroenteritis
Virushepatitis
Leptospirose
Amöbiasis
Salmonellenseptikämie
Rickettsien-Infektionen
Meningokokken-Meningitis
Virale Enzephalitis

Welche Laborstudien sollten Sie bestellen und was sollten Sie erwarten Sie zu finden?

Ergebnisse im Einklang mit der Diagnose

Das vollständige Blutbild zeigt häufig eine leichte normochrome normozytäre Anämie, Thrombozytopenie und Leukopenie.
Erythrozytensedimentationsrate und C-reaktives Protein (CRP) sind im Allgemeinen erhöht.Biochemie: Kalium ist normalerweise normal, obwohl eine leichte Hyponatriämie vorliegen kann. Eine schwere metabolische Azidose kann zu einer erweiterten Anionenlücke führen
Leberenzymtests können erhöhte Spiegel von Bilirubin, Alanin-Transaminase (ALT) und Aspartat-Transaminase (AST) zeigen. Der Blutzuckerspiegel kann niedrig sein.
Zerebrospinalflüssigkeit ist bei zerebraler Malaria normalerweise normal, obwohl die Proteinkonzentration erhöht sein kann. Die Laktatkonzentration wird proportional zur Schwere der Erkrankung erhöht. Der Liquor kann gelb erscheinen, wenn der Patient stark Gelbsucht hat.

Ergebnisse, die die Diagnose bestätigen

Dicke und dünne Blutausstriche bleiben der Goldstandard für die Diagnose in endemischen Ländern. Abstriche können mit Giemsa-, Wright- oder Leishman-Flecken gefärbt werden. Bei einem Patienten mit Verdacht auf Malaria sind zwei bis drei Blutausstriche pro Tag für 3 – 4 Tage erforderlich, die als negativ für Parasitenformen erachtet werden, bevor Malaria ausgeschlossen werden kann. Siehe Tabelle I.

Tabelle I.

Charakteristische Blutausstrichbefunde bei Infektionen mit verschiedenen Plasmodiumspezies

	Früh	Spät
P. falciparum	Nicht vergrößert; Maurers Spalten; multiple in a single red blood cell	6-12 merozoites; daisyhead form of schizonts
P. vivax	Enlarged; Schuffner’s dots	12-24 merozoites
P. ovale	Enlarged; fimbriated ends	6-12 merozoites
P. malariae	Not enlarged; Ziemanns Punkte	6-12 Merozoiten

Obwohl Verzögerungen aufgrund der Zeit, die für die formelle Vorbereitung und Ablesung von Dick- und Dünnblutabstrichen benötigt wird, üblich sind, bleiben Dick- und Dünnblutabstriche der Eckpfeiler der Labordiagnostik von Malaria in der gegenwärtigen Praxis. In Regionen der Welt mit geringer Endemizität, Malaria schnelle diagnostische Tests (RDT) mit hoher Empfindlichkeit und Vorhersagewert negativ für P.
falciparumis besonders nützlich, vor allem in Regionen mit geringer Endemizität, wo die Diagnose vermutet wird, aber Labor-Know-how in der Malaria-Diagnose ist nicht verfügbar. Malaria-RDT kann schwerkranken Patienten zugute kommen, indem sie eine Malariadiagnose schnell bestätigt oder ausschließt und eine sofortige Intervention erleichtert, sofern dies angezeigt ist. Zu den Einschränkungen der RDT gehören ihre relativ hohen Kosten und die Unfähigkeit, Parasitämie zu quantifizieren. Polymerase-Kettenreaktion (PCR) -Tests sind sehr empfindlich und spezifisch, wenn auch zeitaufwendig und teuer. Die Serodiagnose nützt nichts für die Diagnose eines akuten Malariaanfalls. Die Hauptanwendung der Serodiagnose besteht darin, Malaria bei Personen mit wiederkehrenden Fieberanfällen in der Vorgeschichte auszuschließen, die während eines tatsächlichen Anfalls nicht beobachtet werden.
Der wichtigste Aspekt bei der klinischen Diagnose von Malaria ist ein hoher Verdachtsindex und eine umfassende Reisegeschichte.

Welche bildgebenden Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose von Plasmodiumspezies zu stellen oder auszuschließen?

Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sind indiziert, wenn ein Patient mit Verdacht auf Malaria einen Lungenkreislaufkollaps mit Husten, Hämoptyse und Merkmalen einer akuten Lungenverletzung aufweist oder entwickelt.

Welche Komplikationen können mit dieser parasitären Infektion verbunden sein, und gibt es zusätzliche Behandlungen, die helfen können, diese Komplikationen zu lindern?

Zerebrale Malaria
Algid-Malaria: gekennzeichnet durch starkes Erbrechen, Durchfall und Kreislaufkollaps. Der Puls ist schnell und von schlechtem Volumen, und die arterielle Hypotonie ist tiefgreifend. Patienten können dieses Merkmal aufweisen oder es kann die erste Manifestation einer gramnegativen Septikämie sein.
Tropisches Splenomegalie-Syndrom: gekennzeichnet durch massive Splenomegalie und lymphozytäre Infiltration von Lebersinusoiden. Es wird angenommen, dass es auf eine abnormale immunologische Reaktion auf wiederholte Malariainfektionen zurückzuführen ist, und ist eine der häufigsten Ursachen für massive Splenomegalie in Afrika südlich der Sahara und Papua-Neuguinea. Malariaparasiten werden selten gefunden. Serum-IgM-Spiegel und Malaria-Antikörpertiter sind erhöht. Die Patienten sprechen auf längere Behandlungszyklen mit Proguanil (200 mg täglich) an.
ARDS (idiopathisches Lungenödem): Lungenödeme in der Schwangerschaft sind häufig mit schwerer Azidose und Nierenversagen verbunden. Eine sorgfältige Überwachung der intravenösen Rehydratation ist von größter Bedeutung.
Schocklunge
Hepatorenales Syndrom
Spontane Milzruptur
Hypoglykämie
Nephrotisches Syndrom: assoziiert mit Malaria verursacht durch P. malaria
Azidose

Was ist der Lebenszyklus des Parasiten und wie erklärt der Lebenszyklus eine Infektion beim Menschen?

Es gibt zwei Lebenszyklen: den beim Menschen und den anderen bei den Parasiten. Der Mensch ist der Zwischenwirt. Sporozoiten, die infektiöse Form des Parasiten, werden in den Blutkreislauf eines Menschen injiziert, wenn die Anopheles-Mücke ihre Blutmahlzeit einnimmt und den Beginn des menschlichen Zyklus einleitet. Sporozoiten im Blutkreislauf werden von den körpereigenen Abwehrsystemen entfernt; diejenigen, die nicht eliminiert werden, entwickeln sich jedoch zu Leberschizonten. Nach einigen Tagen reißt der Leberschizont und Merozoiten werden in den Blutkreislauf freigesetzt. Bei P. vivax und P.ovale können sich die Sprozoiten zu Hypnozoiten entwickeln – einer latenten Form, die in der Leber verbleibt.
Einmal im Blutkreislauf infizieren die Merozoiten rote Blutkörperchen, wo sie mehrere Stadien der Trophozoitenentwicklung durchlaufen, bevor sie sich zu erythrozytischen Schizonten entwickeln. Diese parasitären Formen sind asexuell. Die erythrozytischen Schizonten platzen schließlich und setzen Merozoiten in den Kreislauf frei. Die mediane Zeit von der anfänglichen Inokulation von Sporozoiten bis zur Freisetzung von Merozoiten variiert je nach Plasmodium-Spezies: 9 Tage für P. falciparum und 12 Tage für P. vivax.
Etwa 0,5-2% der Merozoiten entwickeln sich zu haploiden Geschlechtsformen, die als Gametozyten bekannt sind; Nur reife Gametozyten finden sich im peripheren Blut. Der Patient ist in diesem Stadium infektiös. Der sexuelle Zyklus in der Mücke beginnt, wenn die Anopheles-Mücke eine Blutmahlzeit aufnimmt, die Gametozyten enthält.
Die Anopheles-Mücke ist der endgültige Wirt; Der Mensch bleibt Zwischenwirt. Saisonale Schwankungen wurden in Afrika südlich der Sahara dokumentiert.
P. ovale ist in Ost- und Westafrika vorherrschend. P.
vivaxis weit verbreitet in den tropischen und subtropischen Gebieten der Welt.
Malaria bleibt eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität in tropischen und subtropischen Ländern.

Probleme bei der Infektionskontrolle: Es gibt keine Gründe für Isolationsvorkehrungen für Patienten, die speziell an Malaria leiden.
Prophylaxe

Prophylaxe gegen Malaria ist im Allgemeinen für Personen angezeigt, die in endemische Regionen reisen. Zu den Faktoren, die berücksichtigt werden müssen, bevor Sie sich für ein Medikament für eine Person entscheiden, die eine Prophylaxe benötigt, gehören die folgenden:(i) Die intrinsischen Faktoren, die mit der Person verbunden sind — z. B. Alter, Geschlecht, Nieren- und Leberfunktion, Vorgeschichte idiosynkratischer Reaktionen auf bestimmte Medikamente; Schwangerschaft.

(ii) Die Prävalenz von Malaria in der zu besuchenden Region.

(iii) Das potenzielle Risiko einer Exposition gegenüber Mückenstichen, die Malaria übertragen.

(iv) Die Wirksamkeit und Nebenwirkungen der empfohlenen Medikamente.

(v) Die Prävalenz von Arzneimittelresistenzen. Es ist am besten, auf die Websites der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten oder der Weltgesundheitsorganisation zuzugreifen, um das relative Malariarisiko in dem zu besuchenden Land oder der zu besuchenden Region zu ermitteln.

Im Allgemeinen sollte die Prophylaxe von 3 Tagen bis zu einer Woche (2 – 3 Wochen im Falle von Mefloquin) vor dem Reisedatum in eine endemische Region begonnen werden. Die Hauptgründe für den Beginn der Prophylaxe vor der Reise sind die Feststellung der Toleranz gegenüber dem jeweiligen Arzneimittel und die Sicherstellung eines ausreichenden Plasmaspiegels des Wirkstoffs bis zum Eintreffen der Person am Zielort.

Die Malaron- oder Doxycyclin-Prophylaxe sollte 2 Tage vor der Reise begonnen werden. Doxycyclin sollte 4 Wochen nach dem Verlassen der Malariaregion fortgesetzt werden; Malarone sollte eine Woche nach dem Verlassen gestoppt werden.

Zur Langzeitprophylaxe sollte fachkundiger Rat eingeholt werden. Die Mittel, die üblicherweise zur Langzeitprophylaxe verwendet werden, umfassen Proguanil, Mefloquin, Doxycyclin und Malaron.

Für Personen mit Epilepsie in der Vorgeschichte sind Chloroquin und Mefloquin zur Prophylaxe ungeeignet. Stattdessen sollte Doxycyclin oder Malaron in Betracht gezogen werden.

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollten Malarone oder Proguanil nicht angewendet werden. Mefloquin und Doxycyclin sind zur Prophylaxe bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion geeignet.

Schwangere Frauen sollten generell Reisen in Malaria-endemische Länder vermeiden. Wenn eine Reise unvermeidlich ist, können Chloroquin und Proguanil in den üblichen Dosen verabreicht werden. Doxycyclin und Malaron sind kontraindiziert.

Bei gestillten Säuglingen sollte eine Prophylaxe in Betracht gezogen werden, da die Menge des in der Milch vorhandenen Wirkstoffs variabel und unvorhersehbar ist.

Da asplenische Patienten ein besonderes Risiko haben, an Malaria zu erkranken, sollte für diese Patientenpopulation eine Prophylaxe in Betracht gezogen werden.

Wird eine Impfung empfohlen?

Ein wirksamer Impfstoff für den routinemäßigen Einsatz bei der Prävention von Malaria ist noch nicht verfügbar. Derzeit werden jedoch klinische Studien mit verschiedenen Oberflächenproteinen des Merozoiten-Erythrozyten-Stadiums durchgeführt und dann Probanden mit dieser Art von Plasmodium herausgefordert.
Gibt es Strategien, um die Exposition gegenüber dem Vektor zu vermeiden?

Für den Besucher einer endemischen Region ist der erste Schritt der Prävention der Schutz vor Mückenstichen. Das bedeutet persönlicher Schutz vor Bissen durch die Verwendung von Permethrin-imprägnierten Bettnetzen und Matten am Eingang von Häusern; verwendung von Insektenschutzmitteln wie > 25% Diethyltoluamid (DEET) auf die Haut aufgetragen; und Verwendung von langen Ärmeln und Hosen, die nach Einbruch der Dunkelheit und für Pyjamas getragen werden (Anopheles-Mücken sind Nachtbeißer, besonders spät in der Nacht). Darüber hinaus hat sich das Waschen oder Besprühen von Kleidung mit Permetherin als wirksam bei der Abwehr von Mücken erwiesen und wird als Ergänzung zur integumentalen DEET-Anwendung verwendet.
Gibt es Möglichkeiten, den Vektor zu eliminieren oder seinen Lebenszyklus zu unterbrechen?

Malariabekämpfung ist ein komplexes Unterfangen, das mehrere breite Komponenten umfasst:

(i) Management des Wasserstandes.

(ii) Änderung des menschlichen Verhaltens.

(iii) Aktivitäten gegen die adulte Mücke.

(iv) Larvenbekämpfung mit larviziden Mitteln.
Das Wasserstandsmanagement beinhaltet die Entwässerung von stehendem Wasser oder anderen potenziellen Brutstätten, die die Eiablage und Larvenentwicklung von Mücken erleichtern. Andere Umwelttechniken umfassen die Änderung des Salzgehalts oder des pH-Werts eines Wasserkörpers oder das Zulassen der Verschmutzung durch organische Stoffe (Mücken bevorzugen sauberes und nicht verschmutztes Wasser für die Eiablage). Solche Veränderungen der Umwelt können zu langfristigen Problemen für das Wildleben führen, ganz zu schweigen von der öffentlichen Gesundheit. Modifikationen des menschlichen Verhaltens, die die Malariabekämpfung erleichtern, umfassen das Tragen von vernünftiger Kleidung in der Dämmerung und vor dem Schlafengehen; Verwendung von Insektenschutzmitteln und malariafesten Bettnetzen, die mit Insektenschutzmitteln oder Insektiziden imprägniert sind. Schließlich sollten Behälter wie Wasserfässer oder Tanks abgedeckt werden, und die Beseitigung der Umweltverschmutzung durch Flaschen oder Kunststoffbehälter sollte Priorität haben.

Aktivitäten gegen die adulte Mücke (imagozid) beinhalten die Verwendung von Mitteln, die adulte Mücken töten oder abschrecken. Diese Mittel umfassen Pyrethrine, chlorierte Kohlenwasserstoffe (z. B. DDT-Dieldrin) und Anticholinesterasen. Leider hat der erwachsene Mückenvektor auf diese Mittel reagiert, indem er seine Fütterungs- und Ruhepräferenzen geändert hat. Mückenstämme, die gegen die Insektizide resistent sind, haben sich entwickelt.

Die Larvenkontrolle beinhaltet die Verwendung verschiedener chemischer Mittel, larvenfressender Fische und bakterieller Toxine mit Aktivität gegen Larven. Organophosphatverbindungen wurden mit begrenztem Erfolg verwendet.

Wie verursacht dieser Organismus Krankheiten?

Welche wichtigen Virulenzfaktoren ermöglichen es dem Erreger, sich anzusiedeln, sich von Mensch zu Mensch auszubreiten, in Gewebe einzudringen und Gewebezerstörung zu verursachen?Fortsetzung der asexuellen Replikation im Blutkreislauf durch wiederholte Zyklen der Reifung und Ruptur der roten Blutkörperchen mit Freisetzung von Merozoiten führt zu einer symptomatischen Infektion. Mehrere Virulenzfaktoren spielen eine Schlüsselrolle bei der Pathogenese von Krankheiten, die schließlich lebenswichtige Organe, den Blutfluss im Mikrogefäßsystem und den Wirtsstoffwechsel in verschiedenen Geweben, einschließlich Gehirn, Lunge, Nieren, Herz, Fettgewebe und Haut, beeinflussen. Zu den wichtigsten Virulenzfaktoren, die zur Gewebezerstörung führen, gehören:

(i) Stammspezifische, von Parasiten abgeleitete Proteine, die die Zytoadhärenz erleichtern und zur Sequestrierung führen.
(ii) Elemente, die die Rosettierung von Erythrozyten fördern (Rosettierung ähnelt in mancher Hinsicht der Zytoadherenz, führt jedoch tendenziell zu einer schwereren Obstruktion des Mikrogefäßsystems als die Zytoadherenz).(iii) Toxizitätszytokine (z. B. TNF), die für viele der Symptome und Anzeichen einer Infektion verantwortlich sind (Chemokine / Zytokine sind sowohl bei P. falciparum als auch bei P. vivax malaria erhöht).
(iv) Intrinsische Parasitenfaktoren, die die Verformbarkeit der parasitierten roten Blutkörperchen beeinflussen.
(v) Immunologische Faktoren, die mit der Bildung von Immunkomplexen, antigenspezifischer Unempfindlichkeit und Interferenz mit der geordneten Entwicklung einer spezifischen Immunantwort verbunden sind.
(vi) Faktoren, die zu einer Erhöhung der systemischen Gefäßpermeabilität führen.

Wie erklären diese Virulenzfaktoren die klinischen Manifestationen?

Wenn P. falciparum-trophozoiten in den roten Blutkörperchen reifen, induzieren sie die Bildung kleiner Noppen auf der Oberfläche der roten Blutkörperchen. Diese Noppen binden an Adhäsionsmoleküle (auch bekannt als interzelluläres Adhäsionsmolekül-1) an den mikrovaskulären Endothelzellen, was zur Sequestrierung führt. Sequestrierung ist der Prozess, bei dem Erythrozyten, die reife Formen von P. falciparum enthalten, an mikrovaskuläre Endothelzellen haften, was zu einer deutlichen Verringerung oder zum Verschwinden dieser Zellen aus dem Kreislauf führt. Die Sequestrierung von Erythrozyten in kleinen Blutgefäßen und die daraus resultierende Behinderung des Mikrozirkulationsflusses ist eine spezifische Eigenschaft von P. falciparum und ein wichtiger Mechanismus, der bei zerebraler Malaria Koma und Tod verursacht. Die Sequestrierung erfolgt überwiegend in den Venolen lebenswichtiger Organe.

Ein wichtiger Faktor in der Pathogenese der zerebralen Malaria ist die Zunahme der Zytokinproduktion. In einem Versuch, die Infektion zu kontrollieren, erzeugt das Wirtsimmunsystem eine starke entzündungsfördernde Reaktion, bei der Zellen der Makrophagen-Monozyten-Reihe dazu gebracht werden, verschiedene Zytokine freizusetzen, einschließlich Tumornekrosefaktor (TNF) -α, Interleukin (IL) -1, IL-6 und IL-8. Diese Reaktion kann jedoch auch Komplikationen wie schwere Anämie, Hypoglykämie und zerebrale Malaria hervorrufen. Zytokine fördern die Zytoadhärenz und obwohl sie die Parasitentötung durch Aktivierung von Leukozyten vermitteln, sind die resultierenden Sauerstoffspezies und Peroxide für den Patienten schädlich.

Parasitierte Erythrozyten neigen dazu, an benachbarten nicht infizierten Zellen zu haften, was zu Rosettenbildung führt. Wenn der Parasit im Erythrozyten reift, wird die normalerweise flexible Zelle kugelförmiger und starrer. Aufgrund der Rosettierung und erhöhten Steifigkeit parasitierter Erythrozyten werden die Erythrozyten in den Kapillaren eingeschlossen. Das Endergebnis von Zytoadherenz, Rosettierung und Rigidität ist die Verbesserung der Sequestrierung von P.
falciparum-parasitierte Erythrozyten im zerebralen Gefäßsystem, Stagnation des zerebralen Blutflusses und sekundäre Ischämie, die zu Gewebehypoxie, Laktatazidose, Hypoglykämie und Verhinderung der Zufuhr von Nährstoffen zu den Geweben führt. Im ZNS führt dieser Prozess zu Delirium, Bewusstseinsstörungen, Krämpfen, Lähmungen, Koma und letztendlich zum schnellen Tod, wenn er nicht behandelt wird. Systemische Manifestationen einer schweren Falciparum-Malaria umfassen Anämie, Laktatazidose, Hypoglykämie, Lungenödem, Atemnotsyndrom bei Erwachsenen und disseminierte intravaskuläre Koagulation.

Die Pathophysiologie der Malaria schließt keine Vaskulitis oder entzündliche zelluläre Infiltration in oder um das zerebrale Gefäßsystem ein, und die meisten Patienten haben keine Hinweise auf ein Hirnödem.