„Nachts aufwachen, um zu urinieren, ist bei weitem das lästigste Symptom der unteren Harnwege“, schrieb Gopal H. Badlani, MD, in einem Leitartikel für Urology Times®.1 Er fügte hinzu, dass die Auswirkungen der Nykturie auf die Lebensqualität und Gesundheit tiefgreifend sind. In diesem Interview sprach Badlani mit Jeffrey P. Weiss, MD, PhD, der diskutierte, wie er Nykturie definiert, wie man das Symptom von der überaktiven Blase trennt und wie er Patientenuntersuchungen für Nykturie durchführt. Weiss ist Professor und Lehrstuhl für Urologie an der SUNY Downstate Health Sciences University, Brooklyn, New York. Badlani, redaktioneller Berater für Urology Times®, ist Professor und stellvertretender Vorsitzender für Urologie am Wake Forest Baptist Medical Center in Winston-Salem, North Carolina. Offenlegung: Weiss ist Berater / Studienprüfer für Ferring.
Wie definieren Sie Nykturie? Ist es die Anzahl der Male, die jemand aufwacht, um Urin zu lassen, oder ist es die damit verbundene Mühe?
Nykturie ist nur ein Symptom. Es bedeutet, dass jemand aus der beabsichtigten Schlafzeit aufgrund des Wunsches, Urin zu lassen, entstanden ist. Das kann einmal oder beliebig oft sein. In Bezug darauf, wie oft es dauert, bis es störend genug ist, um eine Behandlung zu verdienen, liegt es am Patienten. Wir wissen aus epidemiologischen Studien, dass mittelschwere bis schwere Kopfschmerzen wirklich bei 3-Zeiten beginnen. Der größte Teil der Literatur hält 2-Zeiten für signifikant. Es gibt Patienten, bei denen Nykturie mal 1 eine Hauptbeschwerde ist.
Was ist, wenn Sie nachts aus einem anderen Grund aufstehen, ohne den Wunsch zu urinieren, und dann urinieren Sie? Das ist im Grunde eine Bequemlichkeit Leere ohne Wunsch und Vorgeschichte überhaupt. Technisch gesehen wäre das keine Nykturie, aber aus praktischer Sicht wird es immer als nykturische Episode erfasst, wenn ein Entleerungstagebuch analysiert wird.
Wenn eine Person nachts aufsteht, um zu urinieren, und sie ihren Hausarzt sieht, was sollte dieser Arzt für den Patienten tun?
Sie sollten eine Anamnese und körperliche Untersuchung machen. Nykturie ist ein Symptom, das so viele verschiedene Ursachen hat. Fragen sollten Trinkgewohnheiten abdecken – Arten von Flüssigkeiten, Menge an Koffein, Menge an Alkohol. Die Patienten sollten auch nach der allgemeinen Schlafarchitektur gefragt werden – manche Menschen schlafen tagsüber viel oder haben nachts Schlafstörungen. Diese Dinge sollten vom Hausarzt hervorgerufen werden.
Haben sie Bluthochdruck? Könnten sie eine nicht eintauchende Hypertonie haben, die nachts Natriurese und nächtliche Polyurie verursachen kann. Haben sie periphere Ödeme? Eine routinemäßige körperliche Untersuchung würde beispielsweise periphere Ödeme aufdecken, die auf Dritte zurückzuführen sein könnten. Selbst abhängige Ödeme, die nicht mit venöser Insuffizienz zusammenhängen, können nächtliche Polyurie verursachen. Menschen, die viel stehen und Menschen, die viel Natrium essen, können tagsüber Flüssigkeitsansammlungen in den unteren Extremitäten bekommen und diese nachts ausscheiden.
Die Beurteilung eines Patienten auf periphere Ödeme, Herzinsuffizienz und Venenerkrankungen ist Allgemeinmedizin. Wenn sie Niereninsuffizienz haben und Probleme mit der Ausscheidung von freiem Wasser zu bestimmten Zeiten während der Nacht haben, nehmen sie Diuretika? Nehmen sie lang- oder kurzfristige Thiazide? Dies sind alles grundlegende Prinzipien der inneren Medizin.
Die eigentliche Frage ist, wer ist dafür verantwortlich, all das zu synthetisieren? Ist es Allgemeinmedizin oder Urologie? Es ist kein Revierkampf; Es ist, wer sich dafür interessieren wird. Ich würde behaupten, dass keines davon die Fähigkeiten eines Urologen erfordert. Als Urologen achten wir sicherlich auf Symptome der unteren Harnwege (LUTS), aber Nykturie ist normalerweise kein normales Symptom der unteren Harnwege.
Was ist aus der Sicht des Urologen die Schlüsselfrage, die er stellen sollte, um Nykturie von überaktiver Blase zu trennen?
Es ist sehr einfach; Sie gehen direkt zur Definition der überaktiven Blase. Das Markenzeichen ist Dringlichkeit. Wenn ein Patient Dringlichkeit hat, Tag oder Nacht, dann haben sie überaktive Blasensymptome. Nun, es ist wahr, dass, wenn sie nächtliche Dringlichkeit haben, gibt es einige Hinweise darauf, dass sie von einem Antimuskarin profitieren könnten. Andernfalls, wenn sie keine Dringlichkeit haben, besteht die Möglichkeit, dass Antimuskarinika, die für Nykturie so überstrapaziert sind, nicht funktionieren.
Es ist wichtig, zwischen Tag- und Nacht-LUTS zu unterscheiden. Viele Patienten werden wegen LUTS / BPH überwiesen und Sie sprechen mit ihnen und sie sagen: „Ich stehe nachts auf.“ Wenn Sie fragen, wie wäre es tagsüber, sagen sie: „Nein, tagsüber gibt es kein Problem.“ Das wird nicht wirklich OAB sein, es sei denn, es gibt eine starke Dringlichkeitskomponente.
Es obliegt uns allen, einschließlich der Hausärzte, den Unterbauch zu untersuchen und sicherzustellen, dass wir es nicht mit Harnverhalt zu tun haben. Zugegeben, es ist schwer, eine Blase zu ertasten, selbst wenn sie ziemlich voll ist, aber Sie möchten diejenigen, die stark überdehnt sind, nicht verpassen.
Was ist Ihr Arbeitsalgorithmus bei der Beurteilung eines Patienten auf Nykturie?
Wie bereits erwähnt, sollte eine Anamnese und körperliche Untersuchung durchgeführt werden. Sie sollten eine Abrechnung von Medikamenten, Verhalten, zugrunde liegenden Erkrankungen und körperlichen Untersuchungsbefunden erhalten, die sich auf nächtliche Polyurie beziehen können. Eine Urinanalyse sollte durchgeführt werden, da Sie Hämaturie und Blasenkrebs nicht missen möchten. Das PSA-Screening kann etwas sein, das Sie im Rahmen der Nykturie-Untersuchung durchführen möchten. Ich glaube nicht, dass es zentral ist.
Was jedoch zentral und eindeutig ist, ist ein Voiding-Tagebuch, das ein Frequenz-Voiding-Diagramm enthält, das Zeit und Menge der Voiding berücksichtigt. Sie sollten auch subjektive Empfindungen wie einen Grad der Drangwahrnehmung oder einen Grad der Inkontinenz einbeziehen. Jetzt sprechen Sie über ein Tagebuch, das der objektiven Zeit und Menge auf dem Frequenzvolumendiagramm einige subjektive Ergebnisse hinzufügt.
Der Goldstandard für ein Frequenz—Volumen-Diagramm ist ein 24-Stunden-technisch 3 volle 24 Stunden, da es erhebliche Variabilität gibt. Wird ein nächtliches Tagebuch ausreichen? Ja, wenn Sie 24-Stunden-Polyurie ausgeschlossen haben. Egal wie gut Sie sind, egal wie viel Sie mit einem Patienten sprechen, selbst wenn er Medikamente einnimmt, die Polyurie verursachen, wie Lithium, werden Sie nicht wissen, dass ein Patient eine globale Polyurie hat, bis er die 24-Stunden-Sammlung durchführt. Das muss nicht unbedingt ein Frequenz-Volumen-Chart sein. Eine einfache 24-Stunden-Sammlung zur Beurteilung ihrer 24-Stunden-Ausgabe würde die globale Polyurie ausschließen, die als 24-Stunden-Volumen von mehr als 40 Millilitern pro Kilogramm definiert würde. Nehmen wir an, bei einer durchschnittlichen Person wären das etwa 3 Liter. Wenn sie 3 Liter ausgeben, trinken sie mindestens 3700 Milliliter, was viel ist. Warum ist das so? Haben sie Durst? Tun sie es, weil sie denken, dass es gut für ihre Nieren ist? Machen sie eine Diät? Haben sie ein Verhaltensproblem oder haben sie tatsächlich ein Durstproblem?
Welche Anweisungen geben Sie Patienten, wenn Sie sie nach Hause schicken, um das Entleerungstagebuch zu machen?
Ich denke, es ist vernünftig, den Patienten zu sagen, dass sie entsprechend dem Durst trinken können und nicht mehr. Durst ist bei keinem Patienten abnormal. Wenn Sie den Patienten sagen, sie sollen sich auf ein bestimmtes Volumen beschränken, und sie können sich daran halten, aber dieses Volumen reicht nicht aus, um ihre Verluste zu decken, fallen sie zurück und können blutdrucksenkend werden. Daher ist es gefährlich, den Patienten zu sagen, dass sie eine feste geringe Menge an Flüssigkeit zu sich nehmen sollen, ohne zu wissen, ob sie tatsächlich Urin konzentrieren können.Ich werde Patienten fragen, wenn Sie Ihre Medikamente einnehmen, nehmen Sie eine Pille mit einem 8-Unzen-Glas Wasser, weil Sie so viel brauchen, um es runter zu bekommen? Könntest du diese Pille mit einem Schluck oder Schluck Wasser runterholen? Wenn Ihre Schleimhäute trocken sind, trinken Sie ein Glas Wasser oder befeuchten Sie nur Ihre Schleimhäute? Ich versuche, Patienten dazu zu bringen, die Aufnahme zu minimieren. Ich erkläre ihnen, dass die dümmste Niere schlauer ist als der klügste Arzt, und versuche, sie dazu zu bringen, zu erkennen, dass sie ihren Körper nicht unbedingt „spülen“ müssen, um ihre Nieren richtig laufen zu lassen, dass ihre Nieren auch bei weniger Aufnahme in Ordnung sind.Eine häufige Beschwerde, die ich von Patienten höre, ist, dass sie nachts immer durstig sind, egal ob sie durch den Mund atmen oder aufwachen und nachts mehr trinken. Wie gehen Sie damit um?
Schauen Sie sich die Medikamente an, die sie einnehmen, und sehen Sie, ob einer von ihnen Xerostomie verursacht. Wenn sie eines dieser Medikamente einnehmen, können sie gegen solche ausgetauscht werden, die keine Xerostomie verursachen? Wenn es nur darum geht, aufzuwachen und durstig zu sein, sage ich den Patienten, sie sollen sich einfach den Mund auswaschen und vielleicht einen kleinen Schluck nehmen, anstatt ein ganzes Glas zu trinken. Das wird einen großen Unterschied machen.
Was ist mit überschüssigem Urinausstoß in der Nacht? Wie behandeln Sie das?
Das ist nächtliche Polyurie, die 2 Definitionen hat. Eine davon ist, wenn in einem 24-Stunden-Entleerungstagebuch nachts mehr als 33% des Urinvolumens hergestellt werden. Die andere Definition ist ein Urinvolumen größer als 90 Milliliter pro Stunde; Das ist eine absolute Messung, die nicht durch 24-Stunden-Ausgabe bestimmt wird. Sobald Sie feststellen, dass sie nächtliche Polyurie haben, suchen Sie nach einer Ursache. Es könnte verhaltensbedingt sein – nachts zu viel Flüssigkeit trinken.
Es könnte Schlafapnoe sein. Schlafapnoe verursacht nächtliche Polyurie aufgrund der Tatsache, dass Hypoxämie eine Vasokonstriktion der Lungenarterie verursacht, die einen erhöhten Druck im rechten Herzen verursacht. Das Herz denkt, es gibt zu viel Zeug in den Gefäßen und es scheidet atriales natriuretisches Peptid aus, das ein sehr starkes Natriuretikum ist und das antidiuretische Hormon ausschaltet und eine enorme Diurese verursacht. Das kann mit kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck behandelt werden.
Es könnte auch ein peripheres Ödem sein. Eines der ersten Dinge, die ich im Büro mache, wenn jemand sagt, dass er nachts aufsteht, um Urin zu lassen, ist, seine Hosenbeine hochzuheben und zu sehen, ob er ein Lochfraßödem hat. Ich frage sie: Haben Sie Schwellungen in den Beinen? Fangen deine Schuhe nachts an, eng zu werden? Einige von ihnen wissen, dass sie Schwellungen haben. Einige wissen es überhaupt nicht, und dann drückst du in ihren Bereich vor dem Schienbein und du wirst die Grube sehen und sie sagen: „Wow, das ist erstaunlich.“
Periphere Ödeme können auf Herzversagen zurückzuführen sein. Es kann auch an einer venösen Insuffizienz liegen, die wahrscheinlich häufiger auftritt. Es könnte an abhängigen Ödemen liegen, die Sie bei Menschen sehen, die den ganzen Tag stehen; zum Beispiel Menschen, die in einem Kaufhaus oder Chirurgen arbeiten. Manche Menschen lieben einfach Salz, und zu viel Natrium führt zu Flüssigkeitsretention in den Beinen, die zurückkehrt, da die Schwerkraft nicht mehr der Faktor für den zentralen Kreislauf ist und zu nächtlicher Diurese führt.
Natürlich können auch Medikamente eine Rolle spielen. Die Einnahme eines Diuretikums in der Nacht kann zu nächtlicher Polyurie führen, da Sie während der Schlafstunden eine Diurese auslösen. Kurzwirksame Diuretika wie Furosemid oder Hydrochlorothiazid werden morgens als erstes verabreicht. Wenn Sie Flüssigkeit in Ihren Beinen ansammeln und trocken aufwachen und morgens als erstes Ihr Diuretikum einnehmen, können Sie nicht trockener werden, als Sie es sein werden. Daher ist es am besten, mittags ein Diuretikum einzunehmen, wenn es sich um ein kurz wirkendes Medikament handelt, oder morgens, wenn es sich um ein lang wirkendes Medikament wie Chlorthalidon handelt, das wahrscheinlich ein besseres Medikament gegen Nykturie ist. Die Einnahme des falschen Diuretikums und des falschen Blutdrucksenkers zur falschen Zeit wird die Nykturie deutlich verschlimmern, wie eine kürzlich im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie ergab.2
Es scheint, als gäbe es keine „schnelle Lösung“, um das Problem anzugehen.
Das ist es, was an Nykturie so frustrierend ist. Es ist 1 Symptom, und es hat leicht 20 verschiedene Grundlagen, was bedeutet, dass es so einfach ist, Dinge zu finden, die zu Nykturie führen. Aber wegen der multifaktoriellen Natur machen wir nur kleine Schritte, wenn wir jeden Faktor fixieren. Insbesondere je älter der Patient ist, desto multifaktoriell wird er und desto schwieriger ist er zu behandeln. Bei den jüngeren Patienten gibt es tendenziell 1 oder 2 große Probleme, die mit 1 oder 2 großen Manövern gelöst werden können. Zum Beispiel gibt es bei einem jungen Menschen mit Schlafapnoe und Nykturie eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Behandlung es löst. Sie finden jedoch nicht zu viele Patienten wie diese.
Was ist mit einem Patienten, der Nykturie und Schlaflosigkeit hat?
Das ist ein bisschen knifflig. Schlaftabletten funktionieren gut für Nykturie, aber ich benutze sie nie. Warum? Sie machen süchtig. Es ist einfach nicht die Klasse von Medikamenten, mit denen ich mich wohl fühle, um Schlaflosigkeit zu behandeln.
Hat der Patient eine abnormale Schlafarchitektur? Vielleicht bleiben sie einfach gerne nachts auf und lesen oder schauen fern oder machen etwas Anregendes. Das wird nicht funktionieren. Ich sage ihnen: „Du stehst Kopf in Bezug auf dein Leben.“ Natürlich ist es schwierig, jemanden zu reparieren, der Schichtarbeiter ist; Das sind ungefähr 2% der Bevölkerung.
Der erste Schritt besteht darin, es richtig zu diagnostizieren. In meinem Tagebuch haben wir für den Symptom-Score der unteren Harnwege einen Grad der Drangwahrnehmung für jede Leere. Wenn der Grad der Drangwahrnehmung für die meisten nächtlichen Hohlräume Null ist, bedeutet dies, dass sie nicht durch den Wunsch geweckt wurden, Urin zu lassen. Das ist eine Schlafstörung, also würde ich sie an jemanden schicken, der Schlafmedizin praktiziert.In Bezug auf praktische Ratschläge ist eine kleine Übung in der Nacht hilfreich, alles zu tun, um sie nachts wirklich müde zu machen; zum Beispiel ein Buch lesen und dann einschlafen. Nun, wenn sie eine verlängerte Schlaflatenz haben und wenn sie leicht erwachen, kann das ein wenig über der Gehaltsstufe eines Urologen liegen, und das erfordert die Intervention eines Schlafspezialisten. Normalerweise geben sie Anxiolytika und Schlaftabletten. Jeder kann das tun, aber ich mag es ehrlich gesagt nicht als Behandlung für irgendjemanden.
Wann kommt Desmopressin in?
Das ist eine sehr gute Frage. Wenn Sie ein Pharmaunternehmen sind, ist Desmopressin im Grunde eine Behandlung für jeden mit Nykturie. Aber die Realität ist, Desmopressin ist für jemanden, der Nykturie in Abwesenheit einer zugrunde liegenden Erkrankung hat, die dazu beiträgt. All diese Bedingungen, über die wir gesprochen haben — Herzinsuffizienz, Schlafapnoe, alles, was periphere Ödeme verursacht, bestimmte Medikamente — all dies sollte zuerst angesprochen werden. Wir haben eine Studie durchgeführt, die ergab, dass die minimale Anzahl von Patienten, die das sogenannte nächtliche Polyurie-Syndrom haben, das der ideale Patient ist, um Desmopressin zu erhalten, irgendwo zwischen 17% und 40% liegt, abhängig davon, ob Sie Bluthochdruck in die Zahlen einbeziehen und welche Definition von nächtlicher Polyurie verwenden.3
Warum ist die Penetration dieses Medikaments so gering? Haben Urologen Angst, es bei Erwachsenen anzuwenden?
Ich denke, es ist weniger Angst als die Verpflichtung, dass man viel Zeit mit diesem Patienten verbringen muss. Sie müssen ihre Baseline-Natrium kennen. Wenn sie über 65 Jahre alt sind, was so viele unserer Patienten sind, wird empfohlen, dass Sie innerhalb der ersten Woche nach Beginn der Medikation ein Serumnatrium oder eine Dosiserhöhung erhalten und anschließend Natrium nachverfolgen. Ich denke, es gibt Bedenken, insbesondere seitens der Urologen, dass sie nicht unbedingt über die Bandbreite oder die Bürokapazität verfügen, um Patienten in Bezug auf ihre Gesundheit so genau zu verfolgen.
Gibt es diesbezüglich neue Innovationen, die dieses Problem verringern könnten?
Es gibt Forschungen mit neuen Chemikalien, die Antidiuretika sind. Die zugelassenen Versionen von Desmopressin, bei denen es sich um die oral dispergierbare Tablette (ODT, Nocdurna) und das Spray (Noctiva) handelt, sind wahrscheinlich in Bezug auf ihre Nettogesamtbioverfügbarkeit ungefähr gleich, so dass die Inzidenz von Hyponatriämie tatsächlich recht gering ist. Wenn Sie Ihre Patienten sorgfältig auswählen, müssen Sie sich nicht annähernd so viele Sorgen um Hyponatriämie machen.
Wer sind die Patienten, um die Sie sich keine Sorgen machen müssen? Erstens Patienten mit normalem Ausgangsnatrium im Serum und normaler Nierenfunktion. Wenn Sie eine normale Nierenfunktion haben, wird es Ihnen schwer fallen, Desmopressin in dem Maße anzusammeln, dass es eine Hyponatriämie verursacht. Sex ist ein weiterer Faktor. Frauen reagieren empfindlicher auf Desmopressin als Männer, weshalb zumindest bei Nocdurna ein Geschlechterunterschied in Bezug auf die Dosierung besteht. Es gibt keinen Unterschied zwischen den Geschlechtern bei der Dosierung von Noctiva. So wurden die Studien gemacht. Es wurde festgestellt, dass Frauen empfindlicher auf Desmopressin reagieren als Männer. Wir wissen, dass Frauen, zumindest in Laborstudien mit einem Mausmodell, sind über 2.7 mal empfindlicher auf Desmopressin als Männer. Das liegt vermutlich daran, dass die V2-Rezeptoren auf dem X-Chromosom kodiert zu sein scheinen, so dass es dieses Phänomen der X-Flucht gibt, gegen das Frauen resistenter sind. Frauen können tatsächlich mit einer viel niedrigeren Dosierung von 25 Mikrogramm davonkommen, verglichen mit der empfohlenen Dosierung für Männer, die 50 Mikrogramm beträgt.
Möchten Sie noch etwas hinzufügen?
Für mich ist der aufregendste Bereich in der Nykturie-Forschung der Zusammenhang zwischen Nykturie als Symptom und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Es kann sich herausstellen, dass Nykturie tatsächlich ein Symptom für Bluthochdruck ist. Wir neigen dazu, Bluthochdruck als den „stillen Killer“ zu betrachten, aber es kann sein, dass viele Menschen Nykturie aufgrund von „Druck-Natriurese“ haben, die wiederum durch das Versagen des Blutdrucks verursacht wird, nachts normal abzusinken. Diese nicht eintauchende Hypertonie ist ein faszinierendes Phänomen, das wir schon lange kennen, aber nicht wirklich so gut untersucht haben.
Von Interesse für mich ist auch, was wir in Bezug auf Responder auf Nykturie unter denen gefunden haben, die keine nächtliche Polyurie haben: Bei diesen Patienten besserte sich ihre Nykturie nicht, weil ihre kleinen Blasen größer wurden. Wie Sie aus langjähriger Praxis wissen, ist es praktisch unmöglich, ein Medikament zu verabreichen, das das Volumen pro Tag erhöht. Wir haben großartige Medikamente für die Dringlichkeit, aber nicht für niedrige voided Volumes. Es stellt sich also heraus, dass Patienten, die ihre Nykturie verbessern und keine nächtliche Polyurie haben, besser wurden, weil ihr nächtliches Urinvolumen sank, obwohl es von Anfang an normal war. Diejenigen Patienten, die deutlich angesprochen hatten meist Verhaltensänderung verursacht ihre normale nächtliche Urinproduktion weiter nach unten zu gehen, sondern führt mich auch zu dem Schluss, dass diese Patienten sehr gut mit einem Antidiuretikum behandelt werden könnten, die derzeit für nächtliche Polyurie angezeigt. Dementsprechend kann es sein, dass Desmopressin für kleine Blasen indiziert sein könnte. Dies ist etwas, das aus wissenschaftlicher Sicht definitiv weitere Überlegungen verdient.
1. Badlani GH. Datenverschiebung Denken über Nykturie Ursachen, Behandlung. In: Urology Times®. 20. November 2018. Zugriff am 12.August 2020. https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment
2. In: Victor RG, Lynch K, Li N, et al. Eine cluster-randomisierte Studie zur Blutdrucksenkung in schwarzen Friseursalons. In: N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi:10.1056/NEJMoa1717250
3. Emeruwa CJ, Epstein HERR, Michelson KP, Monaghan TF, Weiss JP. Prävalenz des nächtlichen Polyurie-Syndroms bei Männern. In: Neurourol Urodyn. 2020; 39(6):1732-1736. doi: https://doi.org/10.1002/nau.24403