Das Ende einiger Dogmen
Ein Dogma ist jeder Punkt der Lehre, von dem angenommen wird, dass er unbestreitbar und sicher ist. In diesem Sinne wurde in der elektrokardiographischen Diagnose das Dogma, dass es eine hintere Wand des linken Ventrikels gab und dass Patienten nach Infarkt, bei denen eine hohe R-Welle in V1 bis V2 auftrat, einen Infarkt dieser Wand hatten, als sicher und unbestreitbar angesehen. Außerdem wurde das Vorhandensein von QS-Morphologie in VL als Manifestation eines hohen lateralen Infarkts angesehen. Schließlich wurde seit der anatomopathologischen Korrelationsstudie von Myers et al1-3 in den 1940er Jahren angenommen, dass die Lokalisation eines Q-Welleninfarkts wie folgt war: Q in V1 bis V2 zeigte Septuminfarkt, V3 bis V4 anterior, V5 bis V6 niedrig lateral, I bis VL hoch lateral und II, III, VF inferior.
Wie das Dogma, dass die hintere Wand existierte und dass ein hinterer Infarkt eine R-Welle in V1 bis V2 hervorrief, der hohe laterale Infarkt zur QS-Morphologie in VL führte und der anteroseptale Infarkt eine Q-Welle in V1 bis V4 erzeugte, erzeugt und verewigt wurde
In den 1940er Jahren, kurz nach der Implementierung der präkordialen Ableitungen, wurde allgemein angenommen, dass es einen vorderen Infarkt (Q in I und VL und präkordialen) und einen hinteren Infarkt eins (Q in II, III, VF).4 In den 1950er Jahren gaben einige Autoren5 an, dass das hintere, das mit dem Zwerchfell in Kontakt stand, besser als inferior oder Zwerchfell bezeichnet werden würde. Als Perloff6 das Konzept eines strengen hinteren Infarkts prägte, um die RS-Morphologie in V1 bis V2 zu erklären, wurde der Ausdruck als glücklich angesehen, weil er erklärte, was für dieses elektrokardiographische Patent klar war, da diese Nekrose den basalen Teil der unteren Wand betraf, von dem angenommen wurde, dass er immer nach oben ging und der aus diesem Grund als authentische oder strenge hintere Wand bezeichnet wurde. Er hatte dann Recht zu glauben, dass der Infarkt der sogenannten streng hinteren Wand einen Vektor der Nekrose hervorrief, der von hinten nach vorne wanderte und sich in einem RS in V1 bis V2 manifestierte, einem Ausdruck der Q-Welle, die im Rücken registriert wurde (Abbildung 1A). Wenn der Infarkt nur den medialen und apikalen Teil der Wand einnahm, der auf dem Zwerchfell ruht, erzeugte die authentische inferiore Wand natürlich eine Q-Welle in II, III, VF, die als Ausdruck eines Infarkts der inferioren Wand angesehen wurde, und daher besetzte der Infarkt die inferiore Wand und der authentisch hintere entsprach einem inferoposterioren Infarkt (Q in II, III, VF + RS in V1 bis V2) (Abbildung 1A).
Abbildung 1. Das klassische Konzept der Myokardinfarktklassifikation aufgrund des Verschlusses der rechten Koronararterie oder der Arteria Circumflex (inferolaterale Zone) wird hier gezeigt. Das basale Segment der Wand in Kontakt mit dem Zwerchfell (untere Wand) wurde als Aufwärtskurve betrachtet und dieser Teil der Wand wurde als hintere Wand bezeichnet. Da angenommen wurde, dass der hintere Wandinfarkt das Vorhandensein von SR in V1 (ein Äquivalent zur Q-Welle) erklärte, wurde der Myokardinfarkt der inferolateralen Zone in Gruppen unterteilt: inferior (Q in II, III. und VF), posterior (RS V1, V2) und lateral (pathologisches Q in lateralen Ableitungen). Bei Infarkten mit 2 oder 3 dieser Bereiche erhält es den entsprechenden Namen (inferoposterior, inferolateral, posterolateral). Links ist der Bereich des inferioren, posterioren und inferoposterioren Infarkts mit EKG-Mustern in einer chronischen Phase dargestellt. Nach rechts: mit dem neu exponierten Konzept wird das RS-Patent in V1 durch einen lateralen Myokardinfarkt erklärt, und der Infarkt des inferobasalen Segments der inferioren Wand (klassisch posteriore Wand genannt) erzeugt keine Q-Welle, da es sich um eine Zone verzögerter Depolarisation handelt. Auf diese Weise werden inferolaterale Zoneninfarkte in 3 Gruppen unterteilt: inferior (Q in II, III und VF), lateral (RS V1 und / oder pathologische Q-Wellen in lateralen Ableitungen) und inferolateral (beide Muster).
Obwohl einige Autoren7 zeigten, dass die anatomopathologische Korrelation, die das R auf V1 hatte, leichter durch einen lateralen Infarkt erklärt werden konnte als durch einen posterioren, hatten ihre Studien kein Echo oder wurden durch das Prestige von Perloff und der Zeitschrift, in der er seine Arbeit veröffentlichte, sowie durch die enorme Fähigkeit des Menschen, falsche Informationen zu übertragen, wenn wir glauben, dass es sich um einen Glaubensartikel handelt, verdeckt. Noch vor kurzem gab es in einem Zeitalter der Radionuklid-Bildgebungsstudien8 und der Magnetresonanztomographie Beweise,9,10 dass der Infarkt, der eine R-Welle in V1 hervorruft, lateral und nicht posterior ist. Trotzdem haben Task Forces und Leitlinien11-18 in allen Lehrbüchern, einschließlich unserer, die Tatsache als selbstverständlich angesehen, dass der hintere Infarkt die Läsion war, die eine hohe R-Welle in V1 erzeugte. Es wurde nie in Frage gestellt, ob Perloff falsch liegen könnte, wahrscheinlich, weil ihre Forschung nie in Zweifel gezogen worden war. Alle Elektrokardiographen hatten sein sagitales Schneiden des Herzens assimiliert und in verschiedenen Formen kopiert6 in dem die Lokalisation des hinteren Wandinfarkts einen Nekrosevektor hervorrief, der vorwärts reiste und der R-Welle auf V1 Platz machte.In ähnlicher Weise entstand in den 1950er Jahren die Idee, dass ein hoher lateraler Infarkt Veränderungen in I und VL (QR, QS, r mit einem negativen T) ohne eine offensichtliche Modifikation in den präkordialen Ableitungen hervorrief. Die mexikanische Schule verteidigte dieses Konzept energisch hoher lateraler Infarkt, wenn das Bild mit einem Q (QS QR) gesehen wurde, insbesondere in VL und manchmal in I, und eines niedrigen lateralen Infarkts, wenn es insbesondere in V5 bis V6 gesehen wurde.5,19 Die Tatsache, dass I, VL und V5 bis V6 hohe bzw. niedrige laterale Ableitungen sind, erleichterte diese Korrelation. Dieses Konzept wurde auch in Dogmen umgewandelt und in den meisten Kardiologie- und EKG-Büchern (Elektrokardiogramm), einschließlich unserer, verewigt.
Schließlich wurde der Name anteroseptaler Infarkt für Fälle mit einer Q-Welle von V1 bis V4 lange Zeit in Frage gestellt.20,21 Q-Wellen in V1 bis V2 treten nur dann auf, wenn der mittlere und untere Teil des Septums6 betroffen sind und verschiedene bildgebende Verfahren, beginnend mit der Echokardiographie20 und der Magnetresonanztomographie,22,23 haben gezeigt, dass bei einer Q-Welle weiter in V2 Die betroffene Zone deutlich apikal ist, wobei die vorderen, septalen und unteren Wände je nach Länge der vorderen absteigenden Arterie mehr oder weniger betroffen sind. Aus diesem Grund ist der am besten geeignete Name unserer Meinung nach apikal / anterior.24
Nachweis, dass die hintere Wand oft nicht existiert und dass die R-Welle in V1 einem lateralen Infarkt geschuldet ist und die QS-Morphologie in VL auf einen medial-anterioren Infarkt zurückzuführen ist
Wir haben seit Jahren unsere Zweifel an der anatomopathologischen Korrelation in der Elektrokardiographie,1-3 grundsätzlich aus 2 Gründen: a) weil sich die Platzierung der präkordialen Elektroden im Laufe der Zeit geringfügig geändert hat und bei demselben Patienten die Morphologie des EKG geändert werden kann, indem die präkordialen Ableitungen bewegt werden, wodurch die Q-Welle erscheint und verschwindet; Das Vorhandensein von Q in V5 und folglich können wir die Diagnose eines lateralen Infarkts nicht mehr durchführen. Wir können daher einen lateralen Infarkt nach unserem Geschmack in einen anterioren Infarkt verwandeln und umgekehrt; und b) weil wir bei der Überprüfung mit dem Anatomieatlas nicht klar sehen konnten,25 dass der gesamte basale Teil der Wand offensichtlich auf dem Zwerchfell ruht, genannt Zwerchfell oder inferior, war in einer wahren Weise nach oben gerichtet und wurde authentisch posterior.
Wir wissen um die Zuverlässigkeit der Magnetresonanztomographie (MRT) mit Gadoliniumkontrast (MRT-G), um das Vorhandensein eines Infarkts zu identifizieren und zu lokalisieren,26,27 Wir haben uns zusammen mit der Bildgebungseinheit des Hospital de Sant Pau entschlossen, die EKG-MRT-Korrelation bei Q-Wellen-Infarkt zu untersuchen. Wir haben sofort in einem Sagital-Scan des Herzens bewiesen, dass in mehr als zwei Dritteln der Fälle die hintere Wand nicht existierte, weil der basale Teil der unteren Wand einfach eine Fortsetzung dieser Wand in der gleichen Richtung war. Das war in Übereinstimmung mit den Diagrammen in den meisten Anatomie Bücher beobachtet.25 Wir korrelierten dann die Fälle, die theoretisch ausschließlich einem Infarkt inferior entsprachen, weil sie eine Aufnahme von Gadolinium in Segment 4 aufwiesen, die laut Expertenausschuss der American Heart Association (AHA)28 entsprach was zuvor als exklusive hintere Wand bekannt war, und wir konnten nachweisen, dass es in V1 entgegen den Erwartungen eine rS-Morphologie anstelle von RS gab. Die Bilder in der MRT, in den horizontalen Scans, gaben uns die Lösung, weil sie uns erlaubten zu beweisen, dass das Herz nicht in einem exklusiven posteroianterioren Sinn lag (Abbildung 2A), nach dem, was von Anatomen gesagt wird, die das Herz aus dem Thorax untersuchen, die Form von Saint Valentine,29 aber präsentierte eine rS-Morphologie anstelle einer RS-Morphologie. Es war in einer schrägen posteroanterioren und Rechts-Links-Richtung (Abbildungen 2B und C). Im Falle eines Infarkts der zuvor genannten hinteren Wand steuerte der Nekrosevektor jetzt und gemäß dem AHA-Konsens, dem inferobasalen Segment der unteren Wand, auf V3 zu und zeigte keinen Anstieg der R-Welle in V1, weil es wurde in der RS-Morphologie maskiert, weil es normalerweise in V3 existiert (Abbildungen 2B und 3). Im Gegensatz dazu zeigt der laterale Infarkt einen Nekrosevektor, der die hohe R-Welle in V1 erklärt (Abbildungen 2C und 4).
Abbildung 2. A: die hintere Wand (inferobasal) in ihrer fälschlicherweise betrachteten Position. Bei dieser Lokalisation ist der Infarktvektor im inferioren Infarkt (Segmente 4 und 10 bei dünnen Individuen) auf V1 bis V2 gerichtet und erklärt das RS-Patent in diesen Ableitungen. B und C: echte anatomische Lokalisation der inferioren Wand (inferobasal) und lateraler Infarkt. Der Infarktvektor der inferobasalen und medialen Segmente bei dünnen Individuen ist auf V3 bis V4 und nicht auf V1 gerichtet und kann zum RS-Patent beitragen, das in solchen Ableitungen zu sehen ist. Im Gegenteil, der Infarktvektor der Seitenwand ist auf V1 gerichtet und erklärt das RS-Patent in dieser Ableitung.
Abbildung 3. Ein Beispiel für einen inferioren Myokardinfarkt mit kompromittierenden Segmenten 4 und 10 (A und D) und einer rS-Morphologie in V1. Es gibt keinen Kompromiss der lateralen (E) oder Septumwand.
Abbildung 4. Ein Beispiel für einen lateralen Myokardinfarkt mit einer RS-Morphologie in V1, jedoch ohne q in V5 bis V6. Die Magnetresonanzbilder (A-F) zeigen einen Kompromiss der lateralen Wand (A-D und F) ohne einen Kompromiss der inferioren Wand (E). Der sagitale Abschnitt (E) zeigt eine untere Wand, die nicht beeinträchtigt ist. In allen anderen Abschnitten ist ein seitlicher Kompromiss erkennbar.
Darüber hinaus muss anerkannt werden, dass wir im Laufe der Jahrzehnte sowohl einen anatomischen als auch einen elektrophysiologischen Fehler gemacht haben. Durrer et al30 zeigten, dass die Zonen, die der zuvor genannten posterioren Wand, jetzt inferobasal oder Segment 4, entsprachen, nach einer Verzögerung von 40 ms depolarisiert werden und daher keine Q-Welle Q (oder eine R-Welle) erzeugen können als Spiegelbild in V1 bis V2), weil der QRS-Komplex bereits begonnen hat, sich zu registrieren. In jedem Fall wird eine Modifikation der zweiten Hälfte des QRS-Komplexes mit einer Verzerrung in ihm registriert31 und / oder eine Verringerung seiner Spannung. Wir haben festgestellt, dass die RS-Morphologie in V1 bei einem lateralen Infarkt sehr spezifisch ist (100%), wenn auch nicht sehr empfindlich, da bekannt ist, dass laterale Infakte bei einem fast normalen EKG oder bei qr oder einem kleinen auftreten r in I, VL und V5 bis V6 (Abbildung 4).
Wir konnten auch nachweisen22,23, dass bei einem Infarkt infolge des Verschlusses der ersten diagonalen Arterie in VL häufig ein Niederspannungs-QS mit gelegentlichem „qr“ in I, aber ohne pathologisches Q in V6 erzeugt wurde, was nicht auf einen hohen lateralen Infarkt zurückzuführen war, der das seit Jahrzehnten etablierte EKG-Dogma war, sondern auf einen medialen vorderen Infarkt (Abbildung 5). Dies wird erklärt, weil die hohe laterale Zone von der Arteria Circumflex gespült wird und daher der Verschluss der Diagonale keine Nekrose hervorrufen kann. Andererseits kann der basale laterale Infarkt, wie er beim Infarkt der zuvor genannten hinteren Wand auftritt, aufgrund einer verzögerten Depolarisation keine Q-Welle erzeugen.
Abbildung 5. Lokalisation und Arten von Infarkt (MI) nach dem elektrokardiographischen Verfahren (EKG). RC zeigt die rechte Koronararterie an; CX, Zirkumflex; AD, anterior absteigend; MRT, Magnetresonanztomographie.
Schließlich konnten wir auch zeigen, dass Q-Wellen-Infarkte in den präkordialen Ableitungen jenseits von V2, jedoch ohne Festlegung der limitierenden Ableitung, aber ohne Q-Welle in I und VL, einem apikalen Infarkt mit einer deutlichen anterioren Affektion (apikal-anterior) entsprachen (Abbildung 5).
Wie die neue Q-Wellen-Klassifikation entstand
Aufgrund unserer Untersuchung der EKG-MRT-G-Korrelation, die eine hohe Übereinstimmung (88%)zeigte,23 wurde eine neue Q-Wellen-Infarktklassifikation erreicht und in Abbildung 5 dargestellt.
Die 4 EKG-Bereiche eines Q-Wellen-Infarkts, die wir in der anterioren Zone definiert haben, und die 3 in der inferolateralen Zone korrelierten gut mit den Bereichen der Nekrose, wie sie durch MRT-G nachgewiesen wurden (Abbildung 5).
Alle diese Studien dienten als Reflexion für eine von der International Society of Holter and non-Invasive Electrocardiography (ISHNE) benannte Expertengruppe, die nach mehreren Sitzungen ein Dokument ausgearbeitet hat, das all diese Ideen mit den Beiträgen seiner verschiedenen Mitglieder aufgreift und kürzlich als Sonderbericht im Umlauf veröffentlicht wurde.25 Gleichzeitig hat ein von der International Society for Computerized Electrocardiology benannter Ausschuss in seinen Empfehlungen für die Interpretation von EKG 32 veröffentlicht, dass er es vorzieht, diese Terminologieänderungen abzuwarten, bis neue Beweise vorliegen, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung ihres Berichts nicht verfügbar waren. Sie sind sich jedoch der Tatsache bewusst, dass bildgebende Verfahren eine Notwendigkeit für diese Änderung gezeigt haben.22,23 Dennoch hat das Journal of Electrocardiology, das offizielle Organ der International Society for Computerized Electrocardiology und der International Society of Electrocardiology, diese neuen Konzepte und Terminologien auf seinem Cover veröffentlicht, mit einem Artikel und einer Karikatur, in der die Polizei einer Gruppe von Verteidigern des Begriffs nachjagt hinterer Infarkt.33,34
Wir glauben, dass all dieser Klärungsprozess es uns ermöglicht, über Folgendes nachzudenken:
1. Die Notwendigkeit für Teamarbeit, in diesem Fall die bessere Korrelation zwischen Elektrokardiographen und Magnetresonanz-Experten.
2. Glaube nicht an unbewegliche und lebenslange Dogmen. Es ist möglich, dass sich diese neue Realität, die jetzt klar und offensichtlich erscheint, in Zukunft als unvollkommen erweist.
3. Man muss zur Quelle reisen und die Artikel oder Bücher konsultieren, die die Dogmen hervorgebracht haben. Der Artikel von Perloff6 ist in diesem Sinne sehr demonstrativ: a) Die Anzahl der Fälle aus anatomopathologischen Studien ist sehr gering, nur 4; b) Perloff selbst bezweifelt die Lokalisation der sogenannten posterioren Wand, wenn er sagt: „Dieser dorsale Teil des linken Ventrikels stellt einen Bereich dar, der beim lebenden Subjekt wahrscheinlich posterior ausgerichtet ist“; und c) Der Eindruck, den die Figur vermittelt, in der der Ort des posterioren Infarkts zu sehen ist, ist, dass sich das Herz in einer vollständig posteroanterioren Ausrichtung befindet. Wir haben die wissenschaftliche Literatur durchgesehen und alle Diagramme, die sich auf dieses Thema beziehen, sind Variationen von Perloffs Original, bei denen die Sagitalebene vollständig posteroanterior und nicht wie in der Realität schräg ist.
SCHLUSSFOLGERUNGEN
Wir glauben, dass der Lehrkörper ausreicht, um die folgenden Schlussfolgerungen zu ziehen: a) dass die R-Welle in V1 nicht von einem hinteren Wandinfarkt herrührt, der im Allgemeinen nicht existiert, sondern in der Seitenwand; b) dass das, was viele Autoren als lateralen hohen Infarkt (Q in VL und gelegentlich I) kennen, auf einen Infarkt der medialen Vorderwand zurückzuführen ist; und c) dass der Name apikaler Infarkt (apikal-anterior) für Fälle von Infarkt mit QS in V1 bis V4 viel besser ist als der des anteroseptalen Infarkts.
DANKSAGUNG
Wir danken der Imaging Unit des Hospital de Sant Pau (Drs Pons, Carreras, Leta und Pujadas) für ihre enthusiastische und nützliche Hilfe während dieses gesamten Prozesses.