Discussion
Nach unserem Kenntnisstand ist die vorliegende Studie die erste Analyse des Überlebens bei kortikobasaler Degeneration. Darüber hinaus stellt die Serie von 14 pathologisch festgestellten kortikobasalen Degenerationsfällen die größte bisher gemeldete Kohorte dar. Unsere klinischen Daten bestätigen, dass einseitiger Parkinsonismus, der nicht auf Levodopa anspricht, und eine ideomotorische Apraxie der Gliedmaßen die klinischen Merkmale einer kortikobasalen Degeneration sind. Eine Minderheit der Patienten mit kortikobasaler Degeneration kann eine frühe Demenz aufweisen oder niemals kortikale Merkmale aufweisen. Ein schlechtes Überleben bei unseren Patienten mit kortikobasaler Degeneration wurde durch das frühe Vorhandensein schwerer oder bilateraler Parkinson-Merkmale oder des Frontallappensyndroms vorhergesagt. Unsere Patienten mit kortikobasaler Degeneration in der Regel in der siebten Dekade vorgestellt und nie vor dem Alter von 45 Jahren. Die häufigste anfängliche Manifestation war die Unbeholfenheit der Gliedmaßen, die von der Hälfte der Patienten beim ersten Besuch berichtet wurde. Andere erste Symptome waren Gangstörungen (36%) mit Stürzen (21%); einseitige schmerzhafte Parästhesien (29%); Frontallappen-Demenz-Symptome (Demenz im Zusammenhang mit Enthemmung) (21%); und Dysarthrie (14%). Ähnliche Präsentationen wurden zuvor von Rinne et al. in einer großen Serie von teilweise pathologisch bestätigten Fällen beschrieben (Tabelle 3).1
Beim ersten neurologischen Besuch, im Durchschnitt 3,0 Jahre nach Auftreten der Symptome, waren die häufigsten Merkmale einseitige oder asymmetrische Extremitätenbradykinesie oder -rigidität (78%) sowie ideomotorische Apraxie (64%). Bei nur fünf (36%) Patienten wurde jedoch eine kortikobasale Degeneration diagnostiziert. Bei den übrigen Patienten wurden keine anderen neurodegenerativen Störungen oder symptomatischen Parkinson-Syndrome diagnostiziert oder vermutet. Die schlechte diagnostische Genauigkeit kann teilweise mit dem begrenzten Bewusstsein der Neurologen für das klinische Spektrum im Zusammenhang mit der kortikobasalen Degeneration zusammenhängen. Andere charakteristische Merkmale der kortikobasalen Degeneration wie das Alien-Limb-Syndrom, der fokale Myoklonus oder die Dystonie waren jedoch nur bei wenigen Patienten vorhanden. Darüber hinaus wurde die Levodopa-Behandlung in den meisten Fällen nicht gegeben; In der Tat waren die meisten Neurologen der Ansicht, dass die Levodopa-Therapie nicht nützlich war. Da Parkinsonismus im Zusammenhang mit kortikobasaler Degeneration jedoch normalerweise nicht auf Levodopa ansprecht1, kann eine Antiparkinsontherapie in einigen Fällen eine frühere Diagnose erleichtern. Der Beginn der motorischen Symptome bei den meisten unserer Patienten war in den rechten Extremitäten. Interessanterweise entwickelten die Patienten mit Beginn der rechten motorischen Symptome eine Aphasie oder ideomotorische Apraxie, während einer der beiden Patienten mit Beginn der motorischen Symptome auf der linken Seite eine linksseitige visuelle Vernachlässigung entwickelte. Diese beiden rechtshändigen Patienten entwickelten ebenfalls eine konstruktive Apraxie, zeigten jedoch wahrscheinlich aufgrund einer bilateralen Beteiligung auch eine ideomotorische Apraxie. In Abwesenheit von vaskulären Ereignissen sollte daher die Darstellung sowohl der ideomotorischen Apraxie als auch der linken visuellen oder sensorischen Vernachlässigung den Verdacht auf eine kortikobasale Degeneration erwecken. Es ist möglich, dass sich die diagnostische Genauigkeit erhöht, wenn Neurologen nach fokalen kognitiven Merkmalen wie Vernachlässigung, Aphasie oder ideomotorischer Apraxie und dem Phänomen der fremden Hand7 suchen, wenn sie Patienten mit asymmetrischem Parkinson untersuchen, die nicht auf Levodopa ansprechen. Selbst wenn zwei Drittel der Patienten schließlich eine ideomotorische Apraxie entwickelten, ist diese Zahl wahrscheinlich eine Unterschätzung, da Neurologen nicht immer nach diesem Merkmal suchen.Bei drei Patienten traten zu Beginn ihrer Erkrankung Gedächtnisprobleme auf; Andere Merkmale, die auf eine kortikale Demenz hindeuten, wie Aphasie (n = 2), ideomotorische Apraxie (n = 2) oder Frontallappenverhalten (n = 2), waren bei ihrem ersten neurologischen Besuch vorhanden. Daher sollte, wie bereits vorgeschlagen, eine 8-kortikobasale Degeneration bei der Differentialdiagnose von Demenz (und Sprachstörungen) in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn sie von Frontallappensymptomen, frühen Sprachveränderungen oder Parkinsonismus begleitet wird.
Einige andere Merkmale, die beim ersten Besuch bemerkt wurden, verdienen einen Kommentar. Ein Resttremor wurde bei 29% der Patienten gefunden. Bei einem Patienten wurde vom Neurologen ein vorübergehender Pillenrolltremor in Ruhe beschrieben, was darauf hindeutet, dass bei einer Minderheit von Patienten mit kortikobasaler Degeneration ein Ruhetremor (unabhängig vom überlagerten Myoklonus) vorhanden sein kann. Die Unterscheidung von der Parkinson-Krankheit kann in dieser Situation schwierig sein.Axiale Symptome, wie Haltungsinstabilität mit oder ohne Stürze und Dysarthrie, traten bei 29% -45% der Patienten beim ersten Besuch auf. Diese Symptome können zusammen mit der vertikalen Blickparese und den Anzeichen für die Freisetzung des Frontallappens zu einer fehlerhaften Diagnose einer progressiven supranukleären Lähmung führen.9 Die grobe Asymmetrie des Parkinsonismus und das Vorhandensein einer ideomotorischen Apraxie sollten jedoch vor einer solchen Fehldiagnose warnen, obwohl eine Minderheit von Patienten mit progressiver supranukleärer Lähmung eine leichte ideomotorische Apraxie entwickeln kann.10 Darüber hinaus hatten die meisten Patienten mit vertikaler Blicklähmung auch eine ebenso schwere horizontale Blicklähmung, im Gegensatz zur unverhältnismäßigen Beteiligung des vertikalen Blicks bei progressiver supranukleärer Lähmung .
Beim letzten Besuch waren stark asymmetrische Bradykinesien und Rigidität, Gangstörungen und Dysarthrie unaufhörlich fortgeschritten und bei den meisten oder allen Patienten vorhanden. Im Gegensatz dazu fehlten bei bis zu 40% der Patienten kortikale Anzeichen wie Apraxie oder Frontallappenfreisetzungszeichen. Darüber hinaus fehlten bei vielen unserer Patienten auch vermeintlich charakteristische Merkmale wie asymmetrische fixierte Dystonie, Alien-Limb-Syndrom oder Myoklonus.Die durchschnittliche Krankheitsdauer (7,9 Jahre) war etwas länger als in einer kürzlich berichteten Serie.1 Ähnliche Überlebenszeiten wurden für andere atypische Parkinson-Syndrome wie multiple Systematrophie und progressive supranukleäre Lähmung berichtet.11-14 Unter den klinischen Merkmalen, die beim ersten Besuch vorhanden waren, sagten nur Parkinson-Zeichen und Frontallappenmerkmale ein kürzeres Überleben voraus, im Gegensatz zu Dysphagie oder Gangstörung. Diese Merkmale standen bis zum ersten Besuch in keinem Zusammenhang mit der Dauer der Symptome, und ob sie eine aggressivere Form der Krankheit darstellen, die sich als frühe bilaterale Beteiligung manifestiert oder ein statistisches Artefakt ist, muss weiter untersucht werden. Andere Überlebensstudien von Patienten mit multipler Systematrophie oder progressiver supranukleärer Lähmung weisen ebenfalls darauf hin, dass progressiver Parkinson, der nicht auf Levodopa anspricht, das Überleben bei diesen verwandten Erkrankungen bestimmt.1314 Die meisten unserer Patienten mit kortikobasaler Degeneration starben an Lungenentzündung infolge von Dysphagie und Immobilität. Tatsächlich war Dysphagie beim letzten Besuch ein Prädiktor für ein kürzeres Überleben. Im Gegensatz zu dem, was bei progressiver supranukleärer Lähmung vorgeschlagen wurde, war die frühe Dysphagie jedoch kein Prädiktor für ein kürzeres Überleben.14in der Tat kann dieser Mangel an Vorhersagekraft mit einem differentiell späteren Beginn der Dysphagie bei der kortikobasalen Degeneration zusammenhängen.
Die diagnostische Genauigkeit blieb bei primären Neurologen schlecht, weniger als die Hälfte der Patienten wurde vor dem Tod diagnostiziert. Selbst eine retrospektive verblindete Bewertung der klinischen Merkmale bei 10 dieser 14 Patienten durch Spezialisten für Bewegungsstörungen ergab eine schlechte Empfindlichkeit.4 Diese geringe Sensitivität lässt sich zum Teil dadurch erklären, dass in einigen Fällen kein ausgeprägtes Defizit vorliegt. Frühere Berichte1 betonten, dass der feste dystonische ruckartige und apraxische Arm stark auf eine kortikobasale Degeneration hindeutet. Sobald diese Symptome gefunden werden Spezifität ist 100%.4 Die vorliegende Fallserie legt jedoch nahe, dass weniger schwere Darstellungen wie einseitige Extremitätenbradykinesie mit leichter ideomotorischer Apraxie und ohne überlagerte Dystonie oder Myoklonus einen wichtigen Verdachtsindex liefern sollten, nicht nur in frühen Krankheitsstadien, sondern auch in fortgeschrittenen Stadien der kortikobasalen Degeneration. Das zusätzliche Vorhandensein einer fokalen kognitiven Beteiligung sollte die Möglichkeit einer kortikobasalen Degeneration erhöhen.Weitere Laboruntersuchungen, die die Diagnose einer kortikobasalen Degeneration unterstützen können, aber in unserer Studie nicht systematisch ausgewertet wurden, umfassen: deutliche Asymmetrie der Sulci in der parietalen Region bei CT oder MRI1516; Asymmetrie des kortikalen und subkortikalen Fluorodesoxyglukose- oder Sauerstoffstoffwechsels bei PET17-20; Perfusionsasymmetrie der parietalen kortikalen Regionen bei HMPAO SPECT21; reduzierte Basalganglien IBZM Aufnahme auf SPECT22; verringerte horizontale Sakkadenlatenz auf oculography23; kurze Latenz Reflex Myoklonus; fehlen von zurückgemittelten kortikalen Potentialen vor der Aktion Myoklonus; oder abnormale magnetische Stimulation des motorischen Kortex.2425KLINISCHE Studien können Störungen umfassen, die Merkmale einer kortikobasalen Degeneration simulieren können, wie Alzheimer-Krankheit, progressive supranukleäre Lähmung, Pick-Krankheit, Hemiatrophie-Parkinson und multiple Systematrophie vom Typ der striatonigralen Degeneration.4 Diese Krankheiten können klinische Merkmale mit einer kortikobasalen Degeneration aufweisen, so dass sie im Leben nicht von einer bei der postmortalen Untersuchung bestätigten kortikobasalen Degeneration zu unterscheiden sind. Daher bleibt die postmortale Untersuchung derzeit der ultimative diagnostische Goldstandard. Auf der anderen Seite können Studien, die durch postmortale Untersuchung bestätigt wurden, atypischere Fälle umfassen. Die ideale Studie, die derzeit leider schwer umzusetzen ist, würde postmortal bestätigte prospektiv verfolgte Gemeinschaftsfälle von kortikobasaler Degeneration umfassen.