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Alterung und eine Reihe von Erkrankungen können zu einer Atrophie der Fettpolster unter der Ferse und dem Vorfuß führen, was häufig erhebliche Schmerzen verursacht. Gepolsterte Schuhe und Orthesen sind tragende Säulen der Behandlung, aber die Forschung unterstützt auch die Verwendung von Fetttransplantation in widerspenstigen Fällen.
Von Barbara Boughton
Das plantare Fettpolster dient als Polster und Mittel zur Stoßdämpfung, aber mit zunehmendem Alter beginnt es zu verkümmern. Wie das Profil eines Reifens kann das Fersenfettpolster im Laufe der Zeit dünner werden, oft so sehr, dass ein Patient Fersenschmerzen hat, die die Produktivität und die täglichen Aktivitäten beeinträchtigen.1,2
„Je höher die Laufleistung, die wir an unseren Füßen haben, desto wahrscheinlicher ist es, dass sich die Fettpolster abnutzen“, sagte James Hanna, DPM, Kuratorium der New York State Podiatric Medical Association, der in Lockport, NY, praktiziert.
Ein normales, gesundes Fettpolster ist 1 bis 2 cm dick. Patienten mit plantarer Fettpolsteratrophie – wenn das Fettpolster weniger als 1 cm misst – können asymptomatisch sein, andere können jedoch das störende Gefühl haben, dass sie fast auf Knochen laufen.1 Bei Patienten mit Diabetes ist die Fersenfettpolsteratrophie besonders problematisch, da sie das Risiko für Geschwüre und damit verbundene Begleiterkrankungen erhöhen kann.3. Eine Fettpolsteratrophie, die typischerweise mit Schmerzen unter den Köpfen der Mittelfußknochen einhergeht, kann ebenfalls auftreten.
Risikofaktoren
Zu den Erkrankungen, die eine Atrophie des Plantarfettpolsters verursachen, gehören neben dem Alter rheumatologische Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, Sklerodermie und Lupus, die das Bindegewebe in den Füßen betreffen,4 und Erkrankungen, die zu abnormalen Drücken auf Fuß und Ferse führen, wie Typ-2-Diabetes (insbesondere bei peripherer Neuropathie oder autonomer Neuropathie)5 und Cavusfuß. Fettleibigkeit und häufige Verwendung von hochhackigen Schuhen erhöhen auch das Risiko einer Plantarfußpolsteratrophie.1 Eine Atrophie des plantaren Fettpolsters tritt auch bei Läufern auf – insbesondere bei Ausdauerläufern oder langjährigen Läufern mit hohen Bögen — und bei Patienten, die Kortikosteroidinjektionen gegen Fußschmerzen hatten, so Alex Kor, DPM, MS, ein Kliniker in der Abteilung für Podologie des Froedtert Hospital / Medical College of Wisconsin in Milwaukee und ehemaliger Präsident der American Academy of Podiatric Sports Medicine.
Diagnose
Obwohl Forscher Magnetresonanztomographie (MRT) und Ultraschall zur Diagnose und Charakterisierung der Fersenfettpolsteratrophie verwendet haben,3,6,7 Die Diagnose in der klinischen Praxis beruht häufig auf einer Anamnese, einer körperlichen Untersuchung und Röntgenstrahlen (um andere Zustände auszuschließen, die ähnliche Symptome verursachen können, wie Stressfraktur oder Plantarfasziitis).“Wenn Sie bei jemandem mit Fersenfettpolsteratrophie auf den Boden der Füße drücken, können Sie manchmal sogar die Knochen durch die Haut spüren“, sagte Hanna. „Ultraschall und MRT sind auch sehr gut bei der Diagnose von Fersenfettpolsteratrophie, aber diese Technologien sind in der Regel für die Fälle reserviert, in denen die Ergebnisse einer klinischen Untersuchung und Anamnese nicht eindeutig sind.“Jeffrey Johnson, MD, Präsident der American Orthopaedic Foot and Ankle Society und Professor für orthopädische Chirurgie an der Washington University in Chesterfield, MO, stimmte zu.“Für eine klinische Diagnose der Fersenfettpolsteratrophie ist es normalerweise wenig sinnvoll, einen Ultraschall und eine MRT zu erhalten, es sei denn, Sie versuchen auch, eine andere Quelle der Fußschmerzen herauszufinden“, sagte Johnson.
Eine autologe Fetttransplantation oder Lipofilling, bei der Fett von anderen anatomischen Stellen in den Fußboden injiziert wird, kann dazu beitragen, die Atrophie der Fettpolster anzugehen und möglicherweise das Ulzerationsrisiko bei Patienten mit Diabetes zu verringern. (Bilder mit freundlicher Genehmigung von David Armstrong, DPM, MD, PhD.)
Konservative Behandlung
Die Hauptstützen der Behandlung der Fersenfettpolsteratrophie sind individuell geformte Fußorthesen mit Polsterung, Schuhe, die die Füße beim Gehen polstern und stützen, und Fersenschalen oder gepolsterte Socken, die dazu beitragen, die Auswirkungen des Gehens auf den Fuß zu reduzieren, sagen Experten.
„Eine konservative Behandlung kann sehr erfolgreich sein; sie kann Schmerzen lindern und verhindern, dass sich die Symptome verschlimmern. Die Idee ist, das Fettpolster durch Stoßdämpfung von der Außenseite des Fußes zu ersetzen. Infolgedessen kann der Druck auf den Fuß — insbesondere auf die Knochen und die Haut, wo häufig Gesundheitsschäden auftreten — gelindert werden „, sagte John Steinberg, DPM, Chefarzt für Podologie am Medstar Georgetown Hospital in Washington, DC. „Leider bekommen wir oft Pushback von Patienten, die nicht mit dem Tragen einer Orthese belastet werden wollen, die sie von Schuh zu Schuh übertragen müssen, oder einen Schuh tragen müssen, der orthopädisch aussieht.“Daher ist es wichtig, die Patienten darüber aufzuklären, wie wichtig es ist, den ganzen Tag über Fußorthesen zu tragen und wie man am besten geeignetes Schuhwerk wählt, das robust und gepolstert ist“, sagte Steinberg.Patienten mit Fersenfettpolsteratrophie sind oft gut mit viskoelastischen Orthesen, Fersenkissen und Fersenschalen — und jedem Material, das mindestens 3 bis 5 mm Kissen hat, sagte Kor. Orthesen sollten auch eine gepolsterte Oberseite habenabdeckung, wie solche aus geschlossenzelligem Polyethylenschaum.
„Sie wollen eine Abdeckung, die gepolstert ist, aber auch nicht über einen kurzen Zeitraum zusammenbricht“, sagte Kor.
Zusätzlich zu diesen konservativen Behandlungen wurden Eingriffe versucht, bei denen Materialien in den Fuß injiziert wurden — mit unterschiedlichem Erfolg. Eine Technik besteht darin, Silikon in den Fuß zu injizieren, aber diese Technik ist umstritten, da das Silikon im Laufe der Zeit migrieren kann.8,9 Komplikationen durch die Injektion einer Fremdsubstanz in den Fuß sind ebenfalls möglich, sagte Hanna.Eine andere Methode, die von einigen Klinikern verwendet wird, ist die Injektion von Hautfüllern in den Fuß, ein Verfahren ähnlich denen, bei denen Füllstoffe in das Gesicht injiziert werden, um Falten zu behandeln. Diese Materialien umfassen Produkte mit Poly-L-Milchsäure und Hyaluronsäure, aber sie sind nicht Food and Drug Administration-zugelassen für den Einsatz im Fuß, und die Forschung in ihrer Wirksamkeit für Ferse Fettpolster Atrophie wurde begrenzt, Hanna sagte.
Fetttransplantation
Eine der neuesten Behandlungsmethoden für Fußfettpolsteratrophie ist die autologe Fetttransplantation oder Lipofilling, bei der Fett von anderen anatomischen Stellen in den Fußboden injiziert wird. Die autologe Fetttransplantation für den Fuß wird seit den 1990er Jahren verwendet, aber frühe wissenschaftliche Studien zu dieser Technik waren mit Problemen behaftet, insbesondere Nekrose des Fettes. Neuere Forschungen haben jedoch die Wirksamkeit der autologen Fetttransplantation sowohl bei Pedal- als auch bei Fersenfettpolsteratrophie dokumentiert.
In einer Studie, die 2014 in The Foot veröffentlicht wurde, injizierte ein Team italienischer Forscher vier Patienten während zweier aufeinanderfolgender Injektionen, die über 12 Wochen durchgeführt wurden, Fett aus dem Bauchraum.10 Die vier Patienten in der Studie hatten zuvor eine Reparatur des posttraumatischen Weichteilverlusts des Fußes mit Hauttransplantaten und in einem Fall einem Kreuzbein-Fascio-kutanen Lappen durchgeführt. Alle Patienten hatten nach ihren Operationen Schmerzen im plantaren Bereich des Fußes, hatten Schwierigkeiten, das Gewicht auf der Ferse zu tragen, und zeigten eine Instabilität der Haut mit wiederkehrenden Ulzerationen und Kallusbildung. Die Fersenfettpolsterinjektionen zielten darauf ab, das Gewebe an der Plantarsohle zu verdicken und die Tragfähigkeit des Fußes zu erhöhen.Alle vier Patienten zeigten eine Wiederherstellung des Fettpolstergewebes und der funktionellen Struktur der Fußsohle nach dem Lipofilling-Verfahren, so der Hauptautor Giovanni Nicoletti, MD, ein plastischer und rekonstruktiver Chirurg in der Abteilung für klinische, chirurgische, diagnostische und pädiatrische Wissenschaften an der Universität von Pavia in Italien.
Während der Genesung wurde den Patienten geraten, dynamisches und statisches plantares Gewicht für zwei Wochen zu vermeiden. Dann wurden 30% partielle dynamische und statische Plantargewichte unter Verwendung von Krücken und weichen Socken für zwei Wochen zugelassen. In den letzten zwei Wochen der Genesung konnten die Patienten ein vollständiges dynamisches und statisches plantares Gewicht tragen, indem sie benutzerdefinierte plantare Einlegesohlen, benutzerdefinierte Schuhe oder beides trugen.
Alle vier Patienten erlebten gute Ergebnisse aus der Operation ohne ernsthafte Komplikationen. Kliniker sollten sich jedoch des Risikos potenziell schwerwiegender Komplikationen bewusst sein, die mit diesen Verfahren verbunden sind, einschließlich Infektionen und Fettnekrosen durch fehlgeschlagene Fettgewebsverpflanzung,10 sagte Nicoletti.
Die Fetttransplantation wurde auch als Mittel zur Verhinderung der Reulzeration bei diabetischen Füßen mit hohem Risiko versucht. In einem Fallbericht veröffentlicht in Plastische und rekonstruktive Chirurgie Global Open,11 David Armstrong, DPM, MD, PhD, und Kollegen verwendeten Fettvergrößerung, um plantare Fettpolsteratrophie und widerspenstige präulzerative Läsionen bei einem Patienten im Alter von 37 Jahren mit Typ zu behandeln 2 Diabetes, der zuvor wegen eines fortschreitenden chronischen Styloidgeschwürs einen Tibialis-anterioren Sehnentransfer durchlaufen hatte. Nach vier Wochen in einer Schiene wechselte der Patient erfolgreich zur normalen Schuhausrüstung und hatte nach sechs Wochen keine Komplikationen oder ein Wiederauftreten seiner Wunde, sagt Armstrong.
„Die Frage, die wir stellten, war: Wird diese Art der Transplantation halten? Es scheint, dass es so sein wird, obwohl wir noch keine guten Langzeitdaten haben „, sagte Armstrong, Professor für Chirurgie an der Universität von Arizona und stellvertretender Direktor des Arizona Center for Accelerated Biomedical Innovation in Tucson. „Durch die Anwendung der Technik der Fetttransplantation bei Fersenfettpolsteratrophie geben wir unseren Patienten mit Diabetes Zeit, sich von Geschwüren zu erholen, die Füße zu entlasten und das Risiko von Geschwüren zu verringern. Wir können viele unserer Diabetiker mit Geschwüren heilen, indem wir andere Techniken anwenden, aber die wirklich harte Nuss ist, diese Patienten geheilt zu halten und ihnen Lebensqualität zu geben.“
Das Verfahren war nicht nur eine rekonstruktive Operation, sondern auch ein Mittel zur Gewebereparatur, sagte er.“So könnten wir den Zyklus der Reulzeration im diabetischen Fuß unterbrechen und Patienten mit Diabetes und diabetischer Neuropathie in Remission halten“, sagte Armstrong.
Pittsburgh RCT
In der ersten randomisierten klinischen Studie zur autologen Fetttransplantation bei Pedalfettpolsteratrophie führten Forscher der University of Pittsburgh eine der bisher größten Studien zu dieser Technik durch. Die Forscher randomisierten 25 Patienten mit Schmerzen unter dem Kopf des Mittelfußknochens und diagnostizierten eine Atrophie des Pedalfettkissens für eine Fetttransplantation oder die übliche Pflege.1 Die Ursache der Fettpolsteratrophie bei den Patienten umfasste eine vorherige Fußoperation, eine fehlgeschlagene Neurom-Operation, Steroidinjektionen und Überbeanspruchung.
Nach sechs Monaten hatten die Patienten, die eine Injektion von autologem Fett erhielten, das aus dem Unterhautgewebe des Abdomens oder der Flanke gewonnen wurde, eine signifikant größere Verbesserung der Schmerzen gegenüber dem Ausgangswert als die Kontrollgruppe, wie anhand des Manchester Foot and Ankle Disability Index bewertet. Nach 12 Monaten hatte die Interventionsgruppe statistisch signifikante Verbesserungen bei Funktion, Schmerzen und Arbeits- / Freizeitaktivitäten im Vergleich zum Ausgangswert, gemessen mit demselben Bewertungsinstrument.“Die einzigen Komplikationen der Operation waren Blutergüsse und Schwellungen, und die Operation wurde ambulant durchgeführt“, sagte Jeffrey Gusenoff, MD, einer der leitenden Forscher der Studie und außerordentlicher Professor für plastische Chirurgie an der Universität von Pittsburgh Medical Center. „Die Patienten wurden gewarnt, nach der Operation vier bis sechs Wochen lang nicht länger zu gehen.“
Die Patienten trugen auch einen gepolsterten Stützsneaker während der vollen Belastung, und während der Erholungsphase von vier bis sechs Wochen war kein Barfußlaufen erlaubt. Die Patienten benutzten Handtücher auf dem Duschboden oder Duschkissen während der kurzen Zeit jeden Tag, an dem sie keine Schutzschuhe trugen.
Die Forschungsgruppe der Universität Pittsburgh wird die Patienten in der Studie weiterhin verfolgen. Die Kontrollgruppe in der Studie, die die übliche Pflege erhielt, wird einer autologen Fetttransplantation unterzogen und ein Jahr lang beobachtet, und diejenigen, die sich zunächst einer Operation unterzogen haben, werden ein weiteres Jahr lang beobachtet, sagte Gusenoff. Die Forschungsgruppe plant auch, MRT-Scans vor und nach den Fettpolsterverfahren in der klinischen Studie zu bewerten, um nach Veränderungen in Knochen und Weichgewebe zu suchen, die die in der Studie beobachteten Schmerzabnahmen erklären könnten. In einer anderen Studie wird ein Verfahren zur Injektion von Fett in die Ferse bei Patienten mit chronischer Plantarfasziitis im Zusammenhang mit Fersenfettpolsteratrophie untersucht.
Fersendeformität
Bei einigen Patienten wird die Fersenfettpolsteratrophie jedoch durch eine zugrunde liegende Deformität verursacht, die einen Hochdruckbereich unter dem Fuß erzeugt. Diese Deformitäten umfassen Klauen-Zehen-Deformität, Rocker-Bottom-Fuß-Deformität und Probleme in der Knöchel-Ausrichtung, sagte Johnson. Bei Patienten mit Diabetes zum Beispiel können langsam fortschreitende Deformitäten im Zusammenhang mit diabetischer Neuropathie — wie z. B. Klauen—Zehen-Deformität – den Druck unter der Ferse erhöhen, wenn die Zehen ihre Funktion verlieren, sagte Johnson. Infolgedessen besteht bei diesen Patienten ein Risiko für Fettpolsteratrophie und Ulzerationen.8
In Fällen, in denen ein Fersenkissen oder Fußorthesen nicht ausreichen, um den Fersendruck zu lindern, kann eine chirurgische Korrektur der Deformität erforderlich sein, sagte er. Diese Verfahren haben die chirurgischen Risiken, die mit den meisten orthopädischen Verfahren verbunden sind, einschließlich Infektionen, Blutgerinnseln und Blutungen aus der Antikoagulanzientherapie nach der Operation. Sie erfordern auch eine erhebliche Erholungszeit in einem Gipsverband, Schiene, Wanderschuh, oder Kombinationen davon, so sollte nur bei Bedarf durchgeführt werden, sagte Johnson.
Barbara Boughton ist eine freiberufliche Autorin aus der San Francisco Bay Area.Gusenoff JA, Mitchell RT, Jeong K, et al. Autologe Fetttransplantation für Pedal Fat Pad Atrophie: Eine prospektive randomisierte klinische Studie. Plast Reconstrugg 2016;138(5):1099-1108.