Erstattungsmodelle im Gesundheitswesen sind Abrechnungssysteme, mit denen Gesundheitsorganisationen für die Dienstleistungen bezahlt werden, die sie Patienten anbieten, sei es von Versicherungsnehmern oder Patienten selbst. Da keines von ihnen vollkommen perfekt ist und die Welt der Gesundheitsabrechnung unglaublich komplex ist, gibt es viele Modelle, die in den Vereinigten Staaten übernommen wurden. Jede Gesundheitsorganisation, jede Klinik oder jedes Krankenhausnetzwerk hat unterschiedliche Ziele und Funktionen, daher variieren auch die verwendeten Modelle. Wenn Sie der Meinung sind, dass Sie das Erstattungsmodell Ihrer Gesundheitsorganisation verbessern könnten, ist es möglicherweise an der Zeit, alternative Zahlungsmodelle und neue Techniken zur Leistungserbringung in Betracht zu ziehen. Hier finden Sie eine Anleitung zu einigen dieser Erstattungsmodelle.
Fee-for-Service
Als eines der gängigsten Erstattungsmodelle basiert das Fee-for-Service (FFS) -Zahlungsmodell derzeit auf der kosten für jede einzelne Dienstleistung oder Produkt, das ein Arzt bestellt. Die Rechnung enthält in der Regel diese Produkte, Dienstleistungen und ihre individuellen Preise, die für den Versicherungsnehmer und / oder Patienten aufgeführt sind. Dies kann jedoch zu Abrechnungsfehlern, Service-Inflation, Behandlungsredundanz und unnötigen Tests und Verfahren führen. Teilweise aufgrund der jüngsten Versuche, die Gesundheitsvorschriften zu überarbeiten, haben einige Organisationen begonnen, sich von diesem Modell zu entfernen, obwohl viele immer noch stark darauf angewiesen sind.
Value-Based Care
Value-Based Care (VBC), auch bekannt als Pay-for-Performance, ist ein Zahlungsmodell, das bei Gesundheitsorganisationen zunehmend an Bedeutung gewinnt. Da Branchenführer und Regierungsbehörden nach Möglichkeiten suchen, die Gesundheitskosten zu senken und gleichzeitig die Versorgungsqualität zu verbessern, ist dies ein Modell, das viele erforschen und sogar umsetzen. Staatliche Vorschriften begünstigen dieses Modell, insbesondere mit der Verabschiedung des Affordable Care Act (ACA), was bedeutet, dass staatliche Gesundheitsprogramme wie Medicaid und Medicare mit diesem System und seinen verschiedenen Subtypen reibungsloser funktionieren.
Bei diesem Erstattungsmodell werden die Anbieter auf der Grundlage der Qualität der Versorgung ihrer Patienten und nicht der Quantität bezahlt. Dies reduziert Überladung und Service- / Preisinflation, die in Gebührenmodellen üblich sind. Dieser Modelltyp beinhaltet auch finanzielle Anreize und Leistungsmetriken, die verfolgen, wie gut Ärzte ihren Patienten dienen. Patientenzufriedenheit und positive Ergebnisse werden im Allgemeinen zu den in diesem Modell verwendeten Metriken für Erfolg und Erstattung, Sie sind jedoch nicht so konkret wie die in Fee-for-Service-Modellen verwendeten Metriken. Dieses Modell legt auch die Verantwortung für qualitativ hochwertige Dienstleistungen auf die Schultern der Gesundheitsdienstleister und verlangt von ihnen, dass sie mehr Verantwortung für die Behandlung ihrer Patienten übernehmen. Viele Gesetzgeber und Patientenanwälte glauben, dass VBC ein besseres Erstattungsmodell als Fee-for-Service ist, so dass dieses Modell im Laufe der Zeit an Popularität gewinnen kann.
VBC ist jedoch nur ein Oberbegriff, unter den mehrere andere Zahlungsmodelle fallen.
Gebündelte Zahlungen
Das Erstattungsmodell für gebündelte Zahlungen ist ein Subtyp der wertbasierten Versorgung. Dieses Modell ist in letzter Zeit besonders beliebt geworden, da es die Patientenrechnungen in einer einzigen Zahlung vereinfacht, die sich in jedem Service für eine einzelne Pflegeepisode zusammenfaltet. Wenn die Rechnungen bezahlt sind, werden die Zahlungen zwischen den verschiedenen Anbietern aufgeteilt, die an dieser Episode beteiligt sind. Die beteiligten Anbieter müssen dabei ein gewisses Risiko eingehen, da die gebündelten Zahlungen auf den historischen oder durchschnittlichen Kosten der Dienstleistung basieren und nicht auf den Kosten, die sie während dieser Pflegephase möglicherweise verursacht haben. Dies bietet jedoch wiederum Rechenschaftspflicht und ermutigt die beteiligten Anbieter, effizientere und effektivere Wege zur Behandlung ihrer Patienten zu finden.
Accountable Care
Accountable Care Organizations (ACOs) sind ebenfalls eine recht beliebte Form des Vergütungsmodells für das Gesundheitswesen und ein weiterer Subtyp von VBC. Ein ACO wird gebildet, wenn eine Gruppe von Gesundheitsdienstleistern unterschiedlicher Fachrichtungen zusammenkommt, um den Patienten, die sie erhalten, umfassende Pflegedienste anzubieten. Ihr Zweck ist es, die richtige Pflege zur richtigen Zeit bereitzustellen. Anbieter in ACOs arbeiten mit Checks, Balances und Rechenschaftspflicht zusammen, um Patienten zu helfen, gesund zu werden und minimale Überschneidungen und minimierte Kosten sicherzustellen. Koordination ist der Schlüssel in diesem Modell, und die Ergebnisse können lohnend sein, vorausgesetzt, die Kommunikation und Rechenschaftspflicht zwischen den beteiligten Anbietern bleibt konsistent. Da ACOs jedoch eine Form der wertorientierten Versorgung sind, übernehmen die Anbieter auch ein gewisses Erstattungsrisiko für den Fall, dass die Versorgung der Patienten schwieriger ist als erwartet. Einige Kritiker sagen, dass dieses Modell und andere VBC-Modelle den Wettbewerb im Gesundheitswesen eliminieren, aber dennoch könnte ACOs Teil der Zukunft der Gesundheitsbranche in den USA sein.
Patientenzentrierte medizinische Heime
Patientenzentrierte medizinische Heime (PCMHs) ähneln ACOs insofern, als sie eine Gruppe von Anbietern umfassen, die sich zusammenschließen, um ihren Patienten umfassende Pflegedienste anzubieten. PCMHs bieten Pflege konzentriert durch fünf Hauptattribute: Vollständigkeit, Patientenzentriertheit, Pflegekoordination, Zugänglichkeit und Qualität / Sicherheit. Während ein PCMH in vielerlei Hinsicht einem ACO ähnlich zu sein scheint, liegt der Hauptunterschied in der Tatsache, dass ACOs in erster Linie als Methode zur Erstattung durch den Anbieter existieren, während ein PCMH eine Methode ist, die von einer einzelnen Praxis verwendet wird, um Patienten ganzheitlich und individuell zu versorgen.
Capitation
Eine andere Form von VBC ist das Capitation-Zahlungsmodell. Durch dieses Modell erhalten die Anbieter einen festen Geldbetrag pro Patient, abhängig von den Daten, die das Krankenhaus über demografische Daten, aktuelle Techniken zur Versorgung, die Anzahl der Patienten, die die Gesundheitsorganisation sieht, und andere Faktoren hat. Wie andere VBC-Modelle versucht Capitation, übermäßige Pflegedienste und Überlastungen zu reduzieren, indem versucht wird, die Versorgung durch einen Hausarzt und stationäre Verfahren zu konzentrieren. Einige Dienstleistungen, auf die sich in diesem Szenario konzentriert, umfassen Prävention und Behandlung, Verabreichung verschriebener Injektionen und Impfungen, ambulante Labortests, Gesundheitserziehung sowie Seh- und Hörscreening.
MACRA & Qualitätszahlungsmethode
Der Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) ist ein kürzlich erlassenes Gesetz, das von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) verwaltet wird. Diese neue Verordnung kombiniert das leistungsbasierte Anreizzahlungssystem (MIPS) und alternative Zahlungsmodelle (APMs) zu einer Qualitätszahlungsmethode, die den Übergang der kostenpflichtigen Pflege in eine wertorientierte Pflege erleichtern soll. Durch die Verwendung von Quality-of-Care-Metriken und finanziellen Anreizen für Anbieter, die von VBC-Modellen festgelegt wurden, wird dazu beigetragen, die Ziele von VBC speziell im Medicare-Bereich voranzutreiben.
Klinische Pfade
Klinische Pfade sind Zahlungssysteme, die die Gesundheitsbedürfnisse einer Person und die Behandlungsmöglichkeiten für sie im Laufe der Zeit abbilden. Anbieter mehrerer Disziplinen arbeiten zusammen, um diesen Plan zu erstellen. In Bezug auf die Erstattung kann ein Behandlungsmodell bedeuten, dass ein Behandlungsplan basierend auf dem Preis einem anderen vorgezogen wird, wenn zwei verschiedene Arten von Behandlungen das gleiche Ergebnis erzielen. Es ist ein Modell, das besonders in der Onkologie beliebt ist, da es viele Möglichkeiten zur Krebsbehandlung gibt. Dieses Modell erfordert auch, dass Patienten und Anbieter zusammenarbeiten, damit ein Patient seine Optionen kennt.
Managed Care
Managed Care-Modelle beinhalten in der Regel ein Netzwerk von Gesundheitsorganisationen und Anbietern, um Patienten eine qualitativ hochwertige Versorgung zu niedrigen oder überschaubareren Kosten zu bieten. Managed-Care-Organisationen (MCOs) werden normalerweise in drei Typen unterteilt: Gesundheitspflegeorganisationen (HMOs), bevorzugte Anbieterorganisationen (PPOs) und Point-of-Service-Modelle (POS).
Health Maintenance Organizations
Eine Health Maintenance Organization (HMO) ist ein Anbietermodell, bei dem ein Patient mit einer bestimmten Organisation sowohl für das Gesundheitswesen als auch für die Versicherung zusammenarbeitet. Die HMO fungiert im Allgemeinen als ein Netzwerk von Anbietern und Vertragsorganisationen, die daran arbeiten, dem Patienten umfassende Pflegedienste anzubieten. Der Patient bezahlt dann das Versorgungsnetz für die erbrachten Leistungen und erhält niedrigere Kostenanreize, um das HMO weiterhin zu nutzen, anstatt das Netzwerk für den Dienst zu verlassen (obwohl es natürlich Ausnahmen im Zusammenhang mit der Notfallversorgung und der Notfallversorgung gibt).
Preferred Provider Organization
Eine Preferred Provider Organization (PPO) ist ein System, das einem HMO sehr ähnlich ist, nur die Anbieter im Netzwerk werden mit einem externen Versicherer oder einer Drittorganisation beauftragt, Patienten zu versorgen. Dies führt auch zu mehr Vorschriften darüber, wie die Behandlung erfolgt. Patienten können das Netzwerk verlassen, wenn sie dies wünschen, aber es ist für sie wirtschaftlich vorteilhafter, im Netzwerk zu bleiben, da sie kleinere Zuzahlungen zahlen und eine vollständige Abdeckung haben.
Point of Service
Einige MCOs übernehmen auch einen Point of Service (POS) -Plan, bei dem der Patient nur im Netzwerk eine Copay oder Mitversicherung bezahlen muss. HMOs und PPOs bieten in der Regel Service für Patienten durch einen einzigen Hausarzt, aber POS bieten darüber hinaus Flexibilität (oft zu einem höheren Preis).
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