Leichte linksventrikuläre Hypertrophie bei essentieller Hypertonie: Ist sie wirklich arrhythmogen?

Zusammenfassung

Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) wurde mit einer erhöhten Inzidenz von ventrikulären Arrhythmien und plötzlichem Herztod bei hypertensiven Patienten in Verbindung gebracht. Es ist jedoch nicht bekannt, ob diese Beziehung bei frühen asymptomatischen Hypertonikern mit leichter LVH besteht. Wir untersuchten prospektiv 100 konsekutive Patienten mit essentieller Hypertonie, 35 ohne und 65 mit leichter LVH auf Echokardiographie. Alle wurden einer detaillierten nichtinvasiven Arrhythmie-Aufarbeitung unterzogen und anschließend 3 1 Jahre lang in einer ambulanten Bluthochdruckklinik nachbeobachtet. Keiner der untersuchten 12-Kanal-Elektrokardiographieparameter unterschied sich zwischen den beiden hypertensiven Gruppen. Eine ähnlich geringe Inzidenz von einfachen Formen der ventrikulären Ektopie war in beiden Gruppen vorhanden, während komplexe Formen der ventrikulären Ektopie in beiden Gruppen äußerst selten waren. Die untersuchten signalgemittelten elektrokardiographischen Parameter wurden auch durch das Vorhandensein einer leichten LVH nicht signifikant beeinflusst. Arrhythmie-bedingte Symptome oder maligne ventrikuläre Arrhythmie-Ereignisse wurden in keiner der beiden Gruppen von Patienten während der Nachbeobachtung einer antihypertensiven Behandlung beobachtet. Letzteres führte zu einer LVH-Regression bei den 65 Patienten mit leichter LVH zu Studienbeginn. Es scheint, dass eine leichte LVH bei ambulanten hypertensiven Patienten kein additives arrhythmogenes Risiko birgt und mit der entsprechenden antihypertensiven Therapie erfolgreich rückgängig gemacht werden kann, ohne dass eine zusätzliche antiarrhythmische Behandlung erforderlich ist.

Die Prävalenz der essentiellen Hypertonie in der Allgemeinbevölkerung ist hoch.1 Die Einführung einer Vielzahl von blutdrucksenkenden Mitteln hat die Inzidenz schwerwiegender Komplikationen aufgrund von Zielorganschäden signifikant verringert, wenn diese Mittel in frühen Stadien der Krankheit eingesetzt werden.2 Zu den kardialen Manifestationen einer systemischen Hypertonie gehören eine linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) in frühen Stadien und eine Dilatation mit linksventrikulärer Dysfunktion in späten dekompensierten Stadien. Beide wurden mit einer erhöhten Inzidenz von ventrikulären Arrhythmien und plötzlichem Herztod in Verbindung gebracht.3 Letzteres wurde bei Patienten beobachtet, bei denen das elektrokardiographische Vorhandensein von LVH auch mit einer erhöhten Inzidenz von Herzinsuffizienz, koronarer Herzkrankheit, akutem Myokardinfarkt und einer Gesamtmortalität von 12 Jahren von 59% verbunden war.3, 4, 5 Die Identifizierung von hypertensiven Patienten mit elektrokardiographischem Nachweis von LVH ist jedoch heute ein seltenes Ereignis.6 Im Gegenteil, das Vorhandensein von LVH durch echokardiographische Untersuchung wird bei mehr als der Hälfte der hypertensiven Patienten aus den sehr frühen Stadien der Krankheit berichtet, manchmal sogar bevor sich die Krankheit manifestiert hat.6-9 Es scheint, dass selbst das echokardiographische Vorhandensein von LVH ein nachteiliger prognostischer Indikator ist.10, 11 Dies macht in Verbindung mit dem Nachweis, dass eine LVH-Regression mit verschiedenen blutdrucksenkenden Arzneimitteln erreicht werden kann, den echokardiographischen Nachweis von LVH in frühen Stadien der Erkrankung zu einem wünschenswerten Ziel.12-14

In dieser Studie untersuchten wir, ob eine leichte LVH bei ambulant asymptomatischen Patienten mit essentieller Hypertonie mit signifikanten arrhythmogenen Veränderungen verbunden ist, die zu unerwünschten klinischen Ereignissen im Langzeit-Follow-up führen.

Materialien und Methoden

Einhundert aufeinanderfolgende hypertensive Patienten, die erstmals in einer ambulanten Bluthochdruckklinik gesehen wurden, umfassen die Studienpopulation. Alle Patienten wurden zu Studienbeginn nach Absetzen der vorherigen blutdrucksenkenden Therapie für mindestens vier Halbwertszeiten untersucht. Die Diagnose einer Hypertonie wurde durch mindestens drei Messungen in Ruhe und zu verschiedenen Anlässen von mehr als 140/90 mm Hg gestellt. Sekundäre Ursachen für Bluthochdruck, wie durch Laboruntersuchung aufgedeckt, wurden ausgeschlossen. Keiner der Patienten hatte eine koronare Herzkrankheit, eine Herzklappenerkrankung, eine hypertrophe oder dilatative Kardiomyopathie, Diabetes mellitus oder eine andere endokrine Erkrankung, Synkope oder eine Vorgeschichte von malignen Arrhythmien. Patienten, die Antiarrhythmika oder einen Bündelastblock einnahmen, wurden ausgeschlossen. Eine vollständige körperliche Untersuchung, M-Modus, zweidimensionale Echokardiographie, 12-Kanal-Elektrokardiographie, 24-Stunden-Elektrokardiographie und signalgemittelte Elektrokardiographie wurden bei allen Patienten unter Verwendung von Standardtechniken abgeschlossen.

Echokardiographische Studien

M-Mode- und zweidimensionale Echokardiogramme wurden nach den Kriterien der American Society of Echocardiography erhalten.15 Die Masse des linken Ventrikels (LVM) wurde wie berichtet nach der Gleichung LVM = (Dicke des interventrikulären Septums + Dicke der hinteren Wand + enddiastolischer Durchmesser) 3 – enddiastolisches Volumen × 1,04 berechnet.16 Der linksventrikuläre Massenindex wurde durch das Verhältnis von LVM zur Körperoberfläche berechnet. Die linksventrikuläre Hypertrophie wurde als LVM-Index (LVMI) > 130 g/m2 definiert.

12-Kanal-Elektrokardiographie (EKG)

Standard-12-Kanal-EKG wurden auf einem Dreikanal-Marquette-Recorder mit dem Patienten in Rückenlage aufgezeichnet. Die folgenden Parameter wurden analysiert: Summe der R-Wellenamplitude in Ableitung I und S-Wellenamplitude in Ableitung III (R1S3); R-Wellenamplitude in den Ableitungen avL, aVF, V5 oder V6; S-Wellenamplitude in Ableitung V1; Summe der S-Wellenamplitude in Ableitung V1 und R-Wellenamplitude in Ableitungen V5 oder V6; Vorhandensein einer Vergrößerung des linken Vorhofs (LAE) oder einer Abweichung der linken Achse (LAD); QRS-Dauer; Intrinsikoiddauer; Estes-Score; und Spannungskriterien für LVH.

24-h-elektrokardiographische Aufzeichnung

Ambulante EKG-Aufnahmen mit zweikanaligen Oxford Medilog II TM MR45-Rekordern (Oxford Medical Instruments, Abington, Oxon, UK) wurden erhalten. Modifizierte V1- und V5-Leads wurden aufgezeichnet. Die Patienten wurden angewiesen, die Ereignistaste des Rekorders zu verwenden, wenn sie eine präkordiale Belastung verspürten. Folgende Parameter wurden analysiert: mittlere Herzfrequenz, maximale Herzfrequenz, minimale Herzfrequenz, Anzahl der vorzeitigen ventrikulären Kontraktionen pro Stunde (PVC / h), Auftreten von multiformem PVC / 24 h, Auftreten des R-on-T-Phänomens, Anzahl der ventrikulären Couplets / 24 h, Anzahl der nicht anhaltenden oder anhaltenden VT-Episoden / 24 h, wobei anhaltende VT als VT-Episoden mit einer Dauer von mehr als 30 s definiert wurde.

Signalgemittelte Elektrokardiographie

Die Signalgemittelung (40- bis 250-Hz-Filterung) wurde mit einem Corazonix-Prädiktor gemäß einer zuvor beschriebenen Technik erhalten.17 Bis zu 600 Herzzyklen wurden gemittelt, um den Geräuschpegel unter 0,5 µV zu reduzieren. Die folgenden Parameter wurden berechnet: gefilterte QRS-Dauer (Flt QRS), Signaldauer mit niedriger Amplitude (LAS), quadratische Wurzelspannung der letzten 40 ms des gefilterten QRS-Komplexes (RMS-40) und Vorhandensein von Spätpotentialen (konventionelle Kriterien der European Society of Cardiology / American Heart Association / American College of Cardiology wurden verwendet).

Laboruntersuchungen

Serumlipidbestimmungen wurden an frischen Plasmaproben durchgeführt, die nach 12 h Fasten entnommen wurden. Gesamt- und HDL-Cholesterin (High Density Lipoprotein) wurden mit der enzymatischen kolorimetrischen und der Phosphorwolframat-Methode gemessen.18 Die Plasma-Renin-Aktivität wurde morgens nach 30 Minuten Ruhezeit in Rückenlage in einem ruhigen Raum unter Verwendung des Clinical Assays Plasma Renin activity Radioimmunoassay Kit gemessen.Bei allen Patienten wurden 19 Standardlaboruntersuchungen durchgeführt, um sekundäre Formen der Hypertonie oder die Koexistenz anderer systemischer Erkrankungen auszuschließen.

Hypertensive Patienten wurden entweder mit einem Kalziumkanalblocker (Amlodipin) oder einem Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (Lisinopril) behandelt, um Blutdruckwerte zu erreichen < 140/90 mm Hg in Ruhe oder ein Abfall von > 10 mm Hg im diastolischen Blutdruck.

Basierend auf echokardiographischen Kriterien für LVH wurde die Studienpopulation in zwei Gruppen eingeteilt: Gruppe 1 (G1) umfasste 35 hypertensive Patienten ohne LVH (mittlerer linksventrikulärer Massenindex , 112 ± 22 g/m2) und Gruppe 2 (G2) von 65 hypertensiven Patienten mit LVH (mittlerer LVMI; 156 ± 24 g/m2).

Klinisches Follow-up

Alle Patienten wurden in Abständen von 3 Monaten in der Hypertension Clinic beobachtet. Beschwerden wie schweres Herzklopfen, Präsynkopen- oder Synkopen-Attacken und Krankenhausaufenthalte wegen anhaltender ventrikulärer Arrhythmien wurden aufgezeichnet.

Statistik

Die Ergebnisse werden als Mittelwerte ± 1 Standardabweichung ausgedrückt. Der Vergleich der Mittelwerte zwischen den Gruppen mit und ohne LVH erfolgte mit dem ungepaarten Student’s t-Test und die Prozentsätze wurden mit dem χ2-Test verglichen. Ein P-Wert kleiner als .05 wurde als signifikant angesehen.

Ergebnisse

Die klinischen Merkmale des Patienten sind in Tabelle 1 dargestellt. Hypertensive Patienten mit echokardiographischen Kriterien für LVH waren älter, hatten einen höheren systolischen Blutdruck in Ruhe und einen größeren Body-Mass-Index und eine größere Körperoberfläche. Die 12-Kanal-Elektrokardiographiedaten sind in Tabelle 2 dargestellt. Keine der untersuchten elektrokardiographischen Variablen unterschied sich zwischen den beiden Gruppen. Obwohl der Estes-Score bei den hypertensiven Patienten mit echokardiographischer LVH höher war, erreichte der Unterschied keine statistische Signifikanz und der beobachtete Mittelwert (1,3 ± 1.8) war weit davon entfernt, die elektrokardiographischen Kriterien für die linksventrikuläre Hypertrophie zu erfüllen. Die QRS sowie die intrinsikoide Dauer waren in den beiden Gruppen ähnlich. Der Nachweis einer Vergrößerung des linken Vorhofs oder einer Abweichung der linken Achse war in beiden Gruppen ungewöhnlich. In ähnlicher Weise wurden die Spannungskriterien für LVH in beiden Gruppen ungewöhnlich erfüllt.

Die Ergebnisse der 24-h-elektrokardiographischen Aufnahmen in den beiden Patientengruppen sind in Tabelle 3 dargestellt. Die mittlere Herzfrequenz sowie die während des 24-Stunden-Aufzeichnungszeitraums beobachteten maximalen und minimalen Herzfrequenzwerte waren in beiden hypertensiven Gruppen ähnlich. Die Anzahl der vorzeitigen ventrikulären Kontraktionen pro Aufzeichnungsstunde war gering (< 10 PVC / h) und wurde durch das Vorhandensein einer echokardiographischen LVH nicht beeinflusst. Die überwiegende Mehrheit der vorzeitigen ventrikulären Kontraktionen war einheitlich. Eine ähnliche Minderheit von hypertensiven Patienten in beiden Gruppen hatte multiformierte vorzeitige ventrikuläre Kontraktionen (7,4% bei G1- und 7,8% bei G2-Patienten). Das R-on-T-Phänomen wurde nur bei einem hypertensiven Patienten mit echokardiographischen Nachweisen für LVH dokumentiert. Das Auftreten von ventrikulären Couplets war ein seltenes Ereignis während des Aufzeichnungszeitraums in beiden hypertensiven Patientengruppen. Potenziell maligne oder maligne ventrikuläre Arrhythmien in Form einer nicht anhaltenden oder anhaltenden ventrikulären Tachykardie wurden bei keinem der 100 untersuchten hypertensiven Patienten nachgewiesen.

Die Ergebnisse der signalgemittelten Elektrokardiographie sind in Tabelle 4 zusammengefasst. In beiden untersuchten Gruppen wurde ein zufriedenstellender Geräuschpegel erreicht (0,38 ± 0,2 µV in G1 und 0,42 ± 0,2 µV in G2, P = NS). Obwohl es einen minimalen Trend gab, dass die gefilterte QRS-Dauer und die Signaldauer mit niedriger Amplitude in der hypertensiven Gruppe mit echokardiographischem LVH länger waren, gab es keinen statistisch nachgewiesenen Unterschied zwischen den beiden Gruppen. In ähnlicher Weise war die mittlere quadratische Spannung der letzten 40 ms des gefilterten QRS-Komplexes zwischen den beiden Gruppen nicht unterschiedlich. Unter Verwendung der ESC / AHA / ACC-Taskforce-Kriterien für das Vorhandensein von Spätpotentialen wurde bei einem ähnlichen Anteil von Hypertonikern mindestens ein abnormaler Wert festgestellt (35, 4% bei G1-Patienten v 33, 3% bei G2-Patienten). Selbst wenn strengere Kriterien für das signalgemittelte Elektrokardiogramm (SAECG), wie das Vorhandensein von zwei abnormalen Parametern, angewendet wurden, wurde kein Unterschied festgestellt (16,1% bei G1 und 15,8% bei G2-Patienten). All three parameters were abnormal in a similar minority of both groups (3.2% in G1v 3.5% in G2 patients).

Patienten in beiden Gruppen hatten nach 6-monatiger antihypertensiver Behandlung eine verringerte LV-Wanddicke und LV-Masse (Tabelle 5). Der LV-Massenindex war bei Patienten mit LVH zu Studienbeginn stärker reduziert (-12% v -7%, P < .0001).

Die Plasma-Reninaktivität und die Serumlipide hatten zu Studienbeginn in beiden Gruppen ähnliche Werte und änderten sich nach der Behandlung nicht signifikant (P = NS).

Während der Nachbeobachtungszeit von 3 ± 1 Jahren wurden in beiden Gruppen keine arrhythmischen Ereignisse festgestellt. Insbesondere klagte keiner der Patienten über schweres Herzklopfen, Präsynkope oder Synkope. Es gab keinen Krankenhausaufenthalt wegen anhaltender ventrikulärer Arrhythmien und alle Patienten bleiben am Leben.

Diskussion

Diese prospektive Studie untersuchte 100 asymptomatische ambulante hypertensive Patienten einer ambulanten hypertensiven Klinik mit einer nichtinvasiven ventrikulären Arrhythmie-Aufarbeitung. Keiner der Patienten hatte eine bekannte Vorgeschichte von Herzerkrankungen, Synkopen oder lebensbedrohlichen Arrhythmien, und daher konnten die Ergebnisse der Arrhythmie-Aufarbeitung sicher allein auf die systemische Hypertonie zurückgeführt werden. Obwohl elektrokardiographische Kriterien für LVH in unserer Studiengruppe gelegentlich erfüllt waren (6,5%), waren solche echokardiographischen Kriterien bei 65 Patienten (65%) vorhanden. Dies steht im Einklang mit früheren Studien, die die hohe Empfindlichkeit des Echokardiogramms für den Nachweis von LVH bei hypertensiven Patienten zeigen.6, 7, 8, 9 Die hypertensiven Patienten mit echokardiographischem Nachweis für LVH waren älter mit einem höheren systolischen Blutdruck in Ruhe und einem größeren Body-Mass-Index. Ihre Kontraktilitätsindizes unterschieden sich jedoch nicht von ihren Gegenstücken ohne LVH. Der vom LVMI ausgedrückte LVH-Grad kann als leicht bis mittelschwer charakterisiert werden.20 Trotz des Vorhandenseins einer leichten LVH waren die untersuchten 12-Kanal-elektrokardiographischen Variablen im Vergleich zu den hypertensiven Patienten ohne LVH nicht signifikant betroffen. Obwohl die Estes-Werte in der LVH-Gruppe einen höheren Wert erreichten (1,3 ± 1,8 v 0.8 ± 1,6) war der Unterschied nicht signifikant und der beobachtete Score-Wert war weit von dem für das EKG-Vorhandensein von LVH vorgeschlagenen Wert entfernt.21 Potenziell bösartige oder bösartige ventrikuläre Arrhythmien, nämlich nicht anhaltende oder anhaltende ventrikuläre Tachyarrhythmien, wurden in keiner der beiden hypertensiven Patientengruppen während des 24-Stunden-Aufzeichnungszeitraums beobachtet.22 Solche lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien wurden bei hypertensiven Patienten mit schwerer LVH (LVMI > 200 g / m2) oder depressiver linksventrikulärer Funktion dokumentiert und sind somit Manifestationen einer fortgeschrittenen hypertensiven Herzerkrankung, wenn nicht einer Subpopulation von hypertensiven Patienten noch nicht gut untersucht.23, 24, 25 Komplexe Formen ventrikulärer ektopischer Aktivität wurden in den untersuchten hypertensiven Gruppen ebenfalls selten beobachtet. Tatsächlich wurde das R-on-T-Phänomen nur bei einem Patienten beobachtet, ventrikuläre Couplets waren selten und multiformierte vorzeitige ventrikuläre Kontraktionen waren bei weniger als 8% beider Patientengruppen vorhanden. In ähnlicher Weise war die Inzidenz einfacherer Formen der ventrikulären Ektopie, wie vorzeitige ventrikuläre Kontraktionen, in beiden Gruppen ähnlich und gering (6,8 ± 2,1 v 6,0 ± 1,9 PVC / h, P = NS). Im Gegensatz zu früheren Studien war das Vorhandensein einer leichten LVH daher nicht mit einer erhöhten Inzidenz einfacher oder komplexer Formen der ventrikulären Ektopie verbunden.26, 27 Diese Diskrepanz kann auf verschiedene untersuchte Patientenpopulationen, den retrospektiven Charakter vieler früherer Studien, das Alter und den Schweregrad der LVH oder auf die bekannte Variabilität der Holter-Befunde zurückzuführen sein. Wir glauben, dass unsere untersuchten hypertensiven Patienten spiegeln den durchschnittlichen hypertensiven Patienten ohne andere begleitende Herzerkrankungen wider, die täglich in einer Ambulanz auftreten. Ähnlichkeiten zu unseren Ergebnissen bei hypertensiven Patienten mit leichten Formen von LVH wurden von anderen berichtet.7, 28 Die signalgemittelten Elektrokardiogrammindizes wurden auch nicht durch das Vorhandensein von mildem LVH beeinflusst. In ähnlicher Weise war die Inzidenz von Spätpotentialen unter Verwendung verschiedener Positivitätskriterien in beiden untersuchten Gruppen nicht unterschiedlich. Bei der Definition von Spätpotentialen durch das Vorhandensein von mindestens einem abnormalen SAECG-Wert, Diese Marker für eine verzögerte und nichthomogene ventrikuläre Aktivierung wurden bei unseren Hypertonikern häufig erreicht, unabhängig vom Vorhandensein einer leichten LVH in der Echokardiographie. Allerdings hatten nur drei der 100 untersuchten Patienten (zwei Patienten mit LVH) alle drei SAECG-Parameter abnormal. Diese Beobachtungen stimmen mit früheren Berichten überein.7, 29, 30 Eine viel geringere Inzidenz von Spätpotentialen bei Hypertonikern mit erhaltener linksventrikulärer systolischer Funktion wurde von anderen berichtet.24, 31, 32 Es ist interessant, dass bei Hypertonikern mit fortgeschrittenem LVH-Grad, linksventrikulärer Dysfunktion und einer Vorgeschichte von malignen ventrikulären Arrhythmien alle drei SAECG-Parameter, die Spätpotentiale definieren, häufig abnormal sind.24

In dieser untersuchten hypertensiven Patientenkohorte stellten wir fest, dass das Vorhandensein einer leichten echokardiographisch nachgewiesenen LVH während des 3-Jahres-Follow-ups nicht mit unerwünschten klinischen Ereignissen in Verbindung gebracht wurde. Dies könnte auf die Anwendung einer geeigneten blutdrucksenkenden Behandlung zurückzuführen sein, die zu einer LVH-Regression und einer angemessenen Blutdruckkontrolle führt. Dennoch gab es selbst zu Studienbeginn, als die beiden Gruppen unter Verwendung einer Vielzahl von nichtinvasiven Arrhythmieindizes verglichen wurden, keine zusätzlichen signifikanten arrhythmogenen Veränderungen, die durch das Vorhandensein einer leichten LVH induziert wurden. Es ist wahrscheinlich, dass solche Veränderungen bei fortgeschrittenen Formen von LVH oder bei hypertensiven Patienten mit assoziierten Herzerkrankungen oder linksventrikulärer Dysfunktion auftreten. Daher ist es sehr wünschenswert, eine geeignete blutdrucksenkende Therapie in frühen Stadien einzuleiten, wenn eine leichte LVH noch nicht zu signifikanten Veränderungen des Arrhythmiesubstrats geführt hat. Es wäre zu erwarten, dass die Regression von LVH durch eine solche Therapie schwerwiegende zukünftige Arrhythmieereignisse verhindern wird.

Einschränkungen

Der Grad der linksventrikulären Hypertrophie in dieser hypertensiven Studienpopulation war mild. Daher sind Extrapolationen für hypertensive Patienten mit fortgeschritteneren Formen der linksventrikulären Hypertrophie nicht gültig. Darüber hinaus waren ältere Hypertoniker eher wenige unter unserer Patientenpopulation. Es wäre interessant, die arrhythmogene Wirkung von Alter und schwerer linksventrikulärer Hypertrophie in einer zukünftigen Studie zu untersuchen.

Schlussfolgerung

In dieser Studie fanden wir keine Korrelation zwischen echokardiographischen Beweisen für leichte LVH und besorgniserregenden arrhythmologischen Aberrationen bei 100 ambulanten Patienten mit essentieller Hypertonie. Obwohl die Inzidenz einfacher Formen ventrikulärer Ektopie und Spätpotentiale in beiden untersuchten hypertensiven Gruppen nicht unauffällig war, war das klinische Langzeit-Follow-up frei von signifikanten arrhythmischen klinischen Ereignissen.