Krankenversicherung verstehen

Gesundheitswesen ist teuer. Die Gesundheitskosten steigen jedes Jahr. Ohne Krankenversicherung wäre es für die meisten Menschen schwierig, sich ihre Gesundheitsrechnungen zu leisten.

Die Krankenversicherung ist eine Möglichkeit für Menschen:

• Sich vor extremen finanziellen medizinischen Versorgungskosten zu schützen, wenn sie schwer krank werden
• Sicherzustellen, dass sie Zugang zur Gesundheitsversorgung haben, wenn sie sie brauchen

Es gibt zwei Arten von Krankenversicherungen:

• : finanziert durch Bundes- und Landessteuern; Beispiele sind Medicare, Medicaid und Children’s Health Insurance Program (CHIP)
• Privat finanziert: wird hauptsächlich durch vom Arbeitgeber gesponserte Pläne bereitgestellt; Beispiele sind Blue Cross- und Blue Shield-Pläne, Nicht-Blue Commercial-Pläne, HMOs und selbstfinanzierte Arbeitgeberpläne

Vom Steuerzahler finanzierte Krankenversicherer werden durch staatliche und bundesstaatliche Steuern finanziert. Beispiele hierfür sind:

• Medicare
• Medicaid
• CHIP
• Bundes- / Landesgesundheitspläne für Arbeitnehmer
• Veterans Health Administration (VHA)

Die private Krankenversicherung wird hauptsächlich durch Leistungspläne finanziert, die von Arbeitgebern bereitgestellt werden.

• 160 Millionen Menschen sind durch eine vom Arbeitgeber geförderte Krankenversicherung versichert
• Etwa 15 Millionen Menschen kaufen eine Krankenversicherung auf eigene Faust

Beispiele sind:

• Blue Cross und Blue Shield Krankenversicherungen
• Nicht-blaue kommerzielle Krankenversicherungen
• Health Maintenance Organizations (HMOs)
• selbstfinanzierte, vom Arbeitgeber gesponserte Leistungspläne

Um eine Krankenversicherung zu erhalten, entscheiden sich die Mitarbeiter für die Teilnahme an ihrem vom Arbeitgeber gesponserten Plan. Sie zahlen eine Prämie. Im Gegenzug erhalten sie eine Versicherungskarte, mit der sie Zugang zu den Ärzten, Krankenhäusern und anderen Gesundheitsdienstleistern haben, die Teil des Versicherungsplans sind.

Krankenversicherungsvorschriften

• Staaten regeln in erster Linie die Krankenversicherung, indem sie Standards festlegen, wann und zu welchen Bedingungen ein staatlich zugelassener Krankenversicherer einen Antragsteller akzeptieren muss.
• Bundesgesetze regeln auch die Krankenversicherung, einschließlich ERISA und HIPAA.
• ERISA legt nationale Standards für arbeitgeber- und gewerkschaftlich geförderte Gesundheitspläne fest.
• ERISA verbietet Staaten, selbstfinanzierte Arbeitgeber- und gewerkschaftlich geförderte Gesundheitspläne zu regulieren.HIPAA verlangt von privaten Versicherern, bestimmte Personen, die die Gruppenversicherung verlassen, unabhängig vom Gesundheitszustand und ohne Ausschluss von Vorerkrankungen in den Einzelmarkt aufzunehmen. Wenn jedoch in den meisten Staaten berechtigten Personen der Zugang zur Deckung im Hochrisikopool des Staates garantiert wird, müssen private Versicherer keine Deckung an sie verkaufen.

Die Krankenversicherung macht die Gesundheitsversorgung erschwinglicher.

Die Krankenversicherung hilft Menschen, für die Gesundheitsversorgung zu bezahlen, indem sie das Risiko hoher Gesundheitskosten für eine große Anzahl von Menschen kombiniert und es ihnen (oder Arbeitgebern) ermöglicht, eine Prämie zu zahlen, die auf den durchschnittlichen Kosten der medizinischen Versorgung für die Gruppe basiert.

So macht die Krankenversicherung die Kosten für die Gesundheitsversorgung für die meisten Menschen erschwinglich.

Die Krankenversicherung bietet Sicherheit.

Wenn eine Person eine Versicherungskarte hat, erleichtert sie den Zugang zur medizinischen Versorgung, indem sie den Gesundheitsdienstleistern zeigt, dass die meisten der abgedeckten Behandlungskosten der Person bezahlt werden.

Vom Arbeitgeber gesponserte Krankenversicherung

Die meisten privaten Krankenversicherungen werden über vom Arbeitgeber gesponserte Leistungspläne angeboten.

Arbeitgeber entscheiden…

• Ob sie Gesundheitsleistungen anbieten
• Höhe der Leistungen und Höhe der Deckung
• Ob sie das Risiko und die Zahlung für die Gesundheitsversorgung ihrer Mitarbeiter übernehmen oder die Versicherungsgesellschaft das Risiko und die Zahlung übernehmen lassen

Mitarbeiter tun dies…

• Um eine Krankenversicherung zu erhalten, entscheiden sich die Mitarbeiter für die Teilnahme an ihrem vom Arbeitgeber gesponserten Plan.
• Sie zahlen eine Prämie, die je nach Faktoren variiert, die sich auf die Gesundheitsbedürfnisse der Mitarbeitergruppe auswirken.
• Im Gegenzug erhalten sie eine Versicherungskarte, mit der sie Zugang zu den Ärzten, Krankenhäusern und anderen Gesundheitsdienstleistern erhalten, die Teil des Versicherungsplans sind.

Wie die Krankenversicherung geregelt ist

Staaten regeln im Allgemeinen das Geschäft der Krankenversicherung. Gleichzeitig regeln eine Reihe von Bundesgesetzen auch die Krankenversicherung. Wir werden zwei spezifische Bundesgesetze überprüfen: ERISA und HIPAA.

Staatliche Gesetze:

Die Staaten legen Standards fest, wann und zu welchen Bedingungen ein staatlich zugelassener Krankenversicherer einen Antragsteller akzeptieren muss. Zum Beispiel schreiben die meisten Staaten vor, dass kleine Arbeitgeber, die dies wünschen, eine Deckung erhalten müssen. Die Staaten schreiben vor, inwieweit Versicherer die Prämien je nach Gesundheitszustand, Schadenerfahrung und anderen Faktoren variieren können.Staaten können jedoch nicht verlangen, dass selbstfinanzierte Arbeitgeberpläne Leistungen anbieten (diese Pläne unterliegen ERISA).

Staaten haben Listen von mandatierten Leistungen. Einige Beispiele sind:

• Befruchtung Behandlungen
• Drogenmissbrauch Behandlungen
• Brustrekonstruktion Chirurgie nach einer Mastektomie

Bundesgesetze:

Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA)

• Schützt Arbeitnehmer vor dem Verlust von Leistungen, die am Arbeitsplatz erbracht werden
• Legt nationale Standards für Leistungen an Arbeitnehmer fest, die von einem Arbeitgeber oder einer Arbeitnehmerorganisation (Gewerkschaft) aufrechterhalten werden
• Regelt nicht die direkt von einem privaten Krankenversicherer erbrachte Versicherung
• Erlaubt Staaten nicht, den Inhalt oder die Aktivitäten von selbstfinanzierten Vorsorgeplänen für Arbeitnehmer zu regeln
• Erlaubt Staaten nicht, zu regeln, wie Dritte, einschließlich staatlich zugelassener Krankenversicherungsorganisationen, bieten verwaltungsdienste für selbstfinanzierte Vorsorgepläne für Arbeitnehmer

Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)

HIPAA befasst sich mit der Besorgnis, dass:

• Menschen können mit Deckungslücken konfrontiert werden, wenn sie ihren Arbeitsplatz wechseln oder verlieren
• Gesundheitsdienstleister schließen häufig Leistungen für bereits bestehende Gesundheitszustände für Neueinsteiger aus

HIPAA verlangt von staatlich lizenzierten privaten Versicherern, bestimmte Personen, die die Krankenversicherung der Gruppe verlassen, unabhängig von ihrem Gesundheitszustand und ohne Ausschlussfrist für bereits bestehende Erkrankungen in den individuellen Markt aufzunehmen. Wenn jedoch in den meisten Staaten berechtigten Personen der Zugang zur Deckung im Hochrisikopool des Staates garantiert wird, müssen private Versicherer keine Deckung an sie verkaufen.HIPAA verbietet auch staatlich lizenzierten privaten Versicherern, den Gesundheitszustand eines Mitglieds bei der Bestimmung der Berechtigung des Mitglieds für die Gruppenabdeckung zu berücksichtigen.